DIP：支付改革的現實與理想

某種意義上講，DIP 是向現實妥協的結果，同時又是更符合實際的選擇。

按病種分值付費（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）來得突然，急迫。

2020年10月14日，國家醫保局印發《區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案》，啟動DIP試點。

20天后的11月3日，國家醫保局發文確定全國71個試點城市。

一周之內的11月9日，國家醫保局發布了DIP技術規范和病種目錄庫（1.0版)。

一個月后的12月9日，200位專家組成的DIP專家庫（2021年度）名單發布。

國家醫保局一系列密集的動作，把DIP推向了“熱搜”，結合“2021年3月起具備條件的地區先行啟動實際付費，2021年底前全部試點地區進入實際付費”目標，對比先前DRG“三年三階段”的時間表，行業嗅到了DIP來勢洶洶背后的氣息。

國家醫保局DIP試點專家庫專家、廣東省醫療保險醫藥服務質量評價中心主任、廣東省人民醫院副院長袁向東分析，DIP是中國原創支付方式，比較適合中國國情，雖然2020年10月才推出，但動作很大。DRG試點確定了30個試點城市，且多為三四線城市，DIP確定了71個試點城市，上海、廣州、深圳、天津、廈門等重點城市悉數入圍，后者從廣度和力度上完全在前者之上，“這顯示了國家推進DIP的決心”。

袁向東的觀點代表了行業主流認識。事實上，DIP一經推出便“風評”向好，醫院、醫保、醫生、專家一致叫好，中國特色、符合國情、操作性強等溢美之詞不絕于耳。與此同時，人們不禁要問，DRG尚在途中，為何突然“殺出”DIP？如此迫切地推進DIP，各方做好準備了嗎？它真的如看上去那樣美嗎？

蔡海清江西省醫保局原處長

突如其來的DIP

在2020年7月12日國家醫保研究院舉辦DIP分值付費專家論壇前，DIP并未在行業得到足夠認知，甚至連名字都不被人熟知，之前DIP被稱為“大數據DRG”，更早之前是“病種分值結算”。

日后看來，這場從政策、技術規范、實踐經驗等出發全方位解析DIP的專家論壇，顯然是在為即將到來的新政吹風、造勢。隨之而來的是DIP突進引發的種種解讀。

一種分析認為，國家強推DIP的一個重要原因是DRG推進受阻，醫保支付改革要出成績，只能有其他選擇。記者采訪的多位專家對此觀點持謹慎態度，只是隱晦地指出，DRG實行的確難度不小，短期內全國推開不現實。

一位接近國家醫保局的人士告訴記者，醫保局內部認為，DRG“難度大，沒那么簡單”。盡管DRG還在穩步推進，但30個試點城市沒有一個作出亮眼成績，大部分地區還在開發分組器。浙江號稱全省推廣，實際上并未取得很大進展。

2019年國家啟動DRG“三年三階段”改革路線圖，由于此前全國有十余個版本的DRG（包括BJ-DRG、CN-DRG、CRDRG、C-DRG四個主流版本），不同地區各自為政，很難形成全國性的統一實踐，該年國家醫保局對分組器進行統一，建立了CHS-DRG，并確定了30個DRG試點城市。

按照既定規劃，2020年為模擬運行階段，疫情沖擊之下，試點工作能取得預期成績嗎？2020年11月舉行的“DRG付費國家試點城市支付改革論壇”上，國家醫療保障研究院的評估結果一定程度上給出了答案。

評估結果顯示，30個試點城市中8個城市未通過評估，試點城市存在數據質量達不到要求、編碼版本不統一、醫保結算清單未全面使用、信息系統對接與招標等存在問題、醫保部門人員專業能力與精力不能滿足試點工作等共性問題。此外，還存在少數城市醫保部門的需求與國家標準有差異、部分城市監管審核辦法未到位、個別城市進度嚴重滯后等個性問題。

要知道，按相關專家說法，成為試點的30個城市都有很強的改革積極性，硬件條件好，信息化基礎強，醫院管理相對規范。試點城市尚且困難重重，更遑論其他地區。

據了解，2017年國家衛生健康委推出的C-DRG試點，其分組是由30多個中華或中國專業學會主任委員牽頭的權威臨床專家依據中國疾病譜和診療特征確定的臨床分組，統一規范了醫生使用的診斷術語和操作項目，醫生確認主要診斷和主要治療方式，即直接歸入相應的DRG組，是一種從上往下的改革方式。DIP則是基于臨床實踐，是從下往上的改革方式。目前醫院編碼基礎普遍較差，信息化能力有待加強，管理能力不足，很難完成成本核算、精準調整，推進DRG難度較大。

相較而言，DIP基于現況，循序漸近，對于未開展DRG的地區來說，較易上手。

江西省醫保局原處長蔡海清也向記者分析，DRG對數據要求較嚴格，本身也是一個醫院內部管理工具，對醫院內部精細化管理有所要求，北京、上海等大城市的大三甲醫院可以適應，地市級、縣級醫療機構未必具備這種基礎性條件，推行過程中可能遇到一些困難。

但他也表示，推行DIP與DRG運行情況關系不大，“DIP更多是基于中國本土的實踐情況，是醫保在長期探索中形成的比較成熟的經驗，相對DRG，簡單易行，便于推廣。國家醫保局此時推出DIP，是順理成章的事?！?/p>

他介紹，DIP在中國有較長時間的實踐和扎實的基礎，早在2002年牡丹江市就率先試行點數法付費改革，此后，地方不斷探索，取得良好效果，不僅能較好地實現醫?？刭M，還能激發醫療機構提供醫療服務的積極性。關鍵是DIP對基礎性條件要求較低，比較適合中國目前的實際情況。

自下而上的積淀

各地的探索中，淮安的做法最為人稱道。

淮安的探索源于現實倒逼?；窗彩嗅t保中心副主任王櫻撰文稱，2000年到2003年9月，淮安采用按項目付費，僅僅兩三年時間，參保職工次均住院醫療費用年均增幅達到了39.6%，2003年醫?；鸪嘧?00多萬元，醫保病人同期平均醫療費用、住院天數是非醫保病人的2.5倍以上，迫切需要進行支付方式改革。

在綜合研究了人頭付費、服務單元等付費辦法優劣性的基礎上，為最大程度避免推諉病人、分解住院、降低或提升醫療服務、單病種受限等缺陷，淮安市選擇將模糊了具體金額的分值（點數）運用到醫保的病種費用支付之中，即通過病種分值（權重）代表不同病種治療的資源消耗差異，取代以往各個病種的結算金額。各醫療機構根據出院病種構成和相應的出院人次得到的總分值，獲得醫?；鸬闹Ц?。

為得到具有代表性的病種及分值，淮安對定點醫療機構前三年實際發生的病種及費用廣泛調查統計，將常見病病種匯總、篩選，并根據各病種平均費用的比例關系，測算出分值。此外，淮安還制定了系列配套政策，以應對難以完全避免的分解住院、掛床住院、提升診斷等問題。

王櫻披露，淮安實施按病種分值結算17年來，將次均醫療費用年均增幅控制在2.94%左右，遠低于全國和江蘇省的同期數據，醫保統籌基金當期結余率始終維持在2%～3%的合理水平。

2010年，中山市借鑒淮安經驗，根據全市各定點醫療機構前兩年出院病歷資料，參考出院臨床第一診斷病種發生頻率、醫療費用情況，結合治療方法計算出各病種分值，并建立了病種分值動態調整機制。

此后，南昌、宿遷、蕪湖、東營、銀川、長沙、廈門、成都等地也紛紛引入病種分值付費。其中廣東省步伐邁得最大，除中山市外，清遠、汕頭、珠海等市也加入試點行列。

圖1 廣州市病種分值庫形成原理示意圖

圖2 國家 DIP 目錄庫構建分階段示意圖

2017年9月，廣東全省啟動了按病種分值付費改革，21個市均出臺了按病種分值付費辦法。2018年，廣東省全面實施DIP付費，除深圳、佛山試點DRG外，其余19市均試行按病種分值付費。

袁向東表示，由于醫保沒有全省統籌，廣東全省在實施按病種分值付費過程中，因各地發展水平相差較大，政策存在病種分值庫數量差異大（4500～12000不等）、病種分值確定的規則不一、病種權重系數不統一等差異。這種差異恰恰為全國推進DIP提供了經驗和樣板（圖1）。

和以往探索不同的是，廣東將大數據、智能化管理手段充分運用于病種分值付費，即基于“隨機”與“均值”的經濟學原理和大數據理論，通過海量病案數據發現疾病與治療之間的內在規律與關聯關系，對數據特征進行提取組合，并將區域內各病種治療的資源消耗均值與全樣本資源消耗均值進行比對，形成病種組合分值，集聚為DIP病種組合目錄庫。

基于大數據病種分組的方法，上海與廣州均快速建立了適應本地臨床業務發展的DIP目錄庫，并用于醫保支付及針對公立醫院的監管。兩地DIP目錄庫除個別地方病種差異外，核心內容高度一致，這被認為充分體現了DIP目錄庫的穩定性及兼容性。

此次DIP改革被認為很大程度上借鑒了廣東的經驗。

更務實的選擇

一項技術、方法能否復制、推廣，最重要的往往不是其先進性，而是普適程度和準入門檻。相比DRG對數據質量、信息系統改造、管理和技術水平的高要求，DIP則帶著“簡便快捷、操作性強”標簽步入行業。

DRG由專家分組，首先根據人體解剖學基本原理建立26個主診斷組，然后再依據疾病相關性和資源類似的原則擴展，國家醫保局公布的CHS-DRG 1.0版有376個核心組和618個細分組。

DIP的分組由一個地區實際治療方案的普遍性決定，以大數據為基礎，在匯集大量真實世界病例的基礎上，按照“診斷+操作”的分組規則，對病例進行分組。DIP1.0版把區域內有15例以上（包括15例）的所有入組病種作為核心組，不足15例的治療方案根據疾病相似和資源類似進入綜合組。DIP1.0版本有11553個核心組，2499個綜合組（圖2）。

DIP的顯著特征是以病種為依據，并賦予每個病種分值。在進行醫保支付時，根據醫療服務分值總量，以及醫?；痤~度，計算出每一個醫療機構獲得的分值并進行醫保結算。

中國衛生經濟學會常務理事、上海創奇健康發展研究院執行院長俞衛分析，DRG和DIP的定價原則是一致的。兩種方式定價都是根據地區同組資源使用的平均值，理想情況是用成本測量資源，但目前基本上都采用醫保結算信息，只不過DRG有618種價格（1.0版），而DIP則有14052種價格。

俞衛中國衛生經濟學會常務理事上海創奇健康發展研究院執行院長

DRG具有鮮明的前瞻支付特點，其定價是在治療之前，醫生在確定價格下需要選擇性價比好的診療方案和藥品耗材。DIP定價是在治療之后，醫院在年終結算時才會了解本院醫生、科室和醫院在治療方案、藥品耗材和成本管理中與本區域其他醫療機構的偏差。因此，DRG對成本管理的敏感性要遠大于DIP。

分組和支付差異帶來的是實施條件、實際操作、對醫院管理影響等方面的差異。

就實施條件而言，DRG要求醫保信息系統具有相對統一的醫保藥品、診療項目和耗材編碼；能夠提供近三年的完整、規范、標準化醫保結算數據；具備安裝DRG分組器的硬件網絡環境和運維能力，支持與醫療機構信息系統、DRG分組器互聯互通，保證數據傳輸的及時性、完整性和準確性。

DIP實施的基礎條件則相對簡單。主要涉及醫保結算清單質量、組織管理等方面?；趪褼IP分組標準，醫保信息系統可在少量改造的情況下實現與DIP系統的兼容，主要改造軟件系統的數據接口。

實操方面，DRG希望醫院之間盡可能采取標準化的診療路徑。然而現實情況是，不同醫院、相同醫院不同科室甚至同科室不同醫生之間所采取的診療路徑都可能有較大差異，這顯然是DRG落地的一大障礙。相比之下，DIP模式下病種劃分更加容易，同一病種在不同地方可以有不同的診療路徑，但不影響該病種的相對分值。無論對醫院、醫生還是醫保，實現DIP的技術難度和約束都更小，可操作性更強，是現實環境下更務實的選擇。

俞衛直言，DIP只需要醫院做好病案首頁數據等配套性工作，其他主要工作都由醫保完成。年終醫保向醫院反饋信息，醫院做好相應調整即可。

為資源消耗賦值

DIP真的如看上去那般美好嗎？如DRG可能面臨的推諉重病患者、服務提供不足等風險，DIP可以規避嗎？

蔡海清指出，由于DIP對區域內所有定點醫療機構進行總額預算，不再限制單家醫療機構的總額指標，醫保部門不再“分蛋糕”，而是設計公平公開的規則，讓醫院自己來“搶蛋糕”，這可以激勵醫療機構提供更多醫療服務，難度越高，數量越多，獲得的工分越多，得到的醫保支付額也會更多。

但這是否意味著DIP在成本控制方面沒有足夠動力？俞衛分析，由于前瞻性支付強度的差異，雖然DRG與DIP定價原則一致，但對醫生制定診療方案和醫院管理會有不同的影響。具體而言，由于一個DIP組基本上就是一個操作，即使該操作對治療效果影響不大，減少該操作就取消了一個服務計費項目。而DRG的定價已經明確，醫生會減少不必要的操作。因此DIP擠去水分的效果弱于DRG。此外，由于醫生對DRG的價格比較明確，產生的結果與科室關聯性強，按DRG支付醫生會更加關注藥品耗材的成本。

“每一個DRG組平均包含了20個左右的DIP組，醫生在DRG支付方式下可能會考慮采用不同的診療方案（DIP組）以降低成本?！庇嵝l說，另一方面，兩種支付方式都是針對住院服務，因此醫院可能會將住院期間內的合理服務項目轉移到住院之前和出院之后進行。由于每一個DIP組基本上只包含一個操作，將服務轉移到院前或院后即失去一個計費項目。而DRG包含了很多服務項目，轉移之后就可以降低成本，因此按DRG支付比較容易引起成本轉移。

在國家醫保局DIP試點專家庫專家、上海市決策咨詢委員會委員許速看來，支付方式改革的難點是計算合理的醫療服務成本，形成醫療服務資源配置標準。大數據提供了很大的便利，通過數據可以還原醫療資源消耗，揭示資源消耗的真實狀況。DIP就是通過數據在沒有人為干擾的情況下，對每一組資源消耗賦值。

但也有專家認為，當前DRG和DIP統計的是歷史費用數據，并非成本數據，若價格不合理，支付方式推進強度越高，對醫院行為的扭曲就越明顯。

俞衛表示，這并不是一個棘手的問題。如果有些服務項目是虧損的，開展越多虧損就越多，醫院就會少開展或不開展，醫保局通過大數據看到醫院行為變化，會進行權重調整，引導醫院去開展，這是一個動態平衡的過程。

相比DRG 對數據質量、信息系統改造、管理和技術水平的高要求，DIP 則帶著“簡便快捷、操作性強”標簽步入行業。

他提醒，反而是“CMI通脹”要引起關注?！爱斍搬t院都在追求CMI，CMI值越高定價越高，但疾病治療效果未必明顯改善。在區域醫保盤子基本保持穩定的情況下，CMI普遍提高，就得把價格降下來。價格降下來，這條路就會越走越窄?！庇嵝l說，本來可以用簡單方法治療，選擇CMI值高的方法（簡單疾病復雜治）后，整個區域的治療方案都按此方向演變，這對患者、醫院、醫保來說都不是好事。

要解決這個問題，需要各級醫院加強自身功能定位。根據DIP規則，對于相同的病種，不同級別醫院獲得的分值是一樣的。相比之下，低等級醫院由于成本更低，利潤率更高，比高等級醫院更有優勢。因此，只有三級醫院加強疑難危重疾病診療，開展更多二級醫院無法開展的項目，CMI和病種的分值才不會被稀釋、攤薄。

因此，從理論上講，DIP有助于各級醫院功能定位的落實和分級診療的落地。

上海十院以DIP 為抓手，建立了300個病種分類考核體系，通過病種路徑持續優化，撬動病種結構加快轉型，提升病組內涵質量。

未雨綢繆，主動謀變

DIP來勢兇猛，有遠見的管理者早已未雨綢繆開啟變革之路。

作為上海市同時試點DRG和DIP的兩家醫院之一，上海市第十人民醫院（以下簡稱“上海十院”）已從內部開啟了轉方式、調結構、轉機制的變革。

俞衛向記者介紹，上海市部分醫院開展了DRG試點，部分醫院開展了DIP試點，上海十院是雙試點，但日后和醫保結算時只能選擇一種方式。DRG可以是醫保和單個醫院結算，但DIP是區域性結算，原則上區域所有醫院都要加入其中，不可能按醫院結算。目前DRG和DIP都處在模擬運營階段，尚未進入實際付費階段。

“上海十院進行雙試點不是為了醫保結算，而是做醫院內部學科建設，調整醫院發展方向，明確該做什么，不該做什么?！庇嵝l說。

據了解，雙試點下，上海十院強調推進診療、管理、服務、運營四種模式轉變的重要性，提出“保公益、促轉型、求內涵、變模式、強經營”的轉型發展總體戰略?；贒IP推進能力提升方面，醫院主要關注重點病種、優化病種結構、改善病種績效，等等。

上海十院院長秦環龍在一次直播中介紹，醫院確立了臨床醫生“三結構”管理模型，即建立醫生的病因、診斷、治療結構考核體系，突出臨床醫生的思維、技術和操作貢獻。醫院學科發展與定位及戰略布局也發生變化，學科總體趨勢是病種結構轉型，兼顧關鍵療效指標，提升單位疾病診療含金量；?？瓶傮w趨勢是學科?？苹?，?？浦行幕?，醫、技、護、管一體化，提升單位診療模式含金量；技術總體趨勢是外科微創化，內科醫技化，醫技介入化，診斷分子化，提升單位疾病技術含金量。

上海十院以DIP為抓手，建立了300個病種分類考核體系，通過病種路徑持續優化，撬動病種結構加快轉型，提升病組內涵質量。此外，該院還建立了院-科-組三級醫政和經濟運行新模式，一方面規范醫療行為，提升急危重癥、疑難復雜疾病診療能力，一方面增強醫生權力和責任，調動其積極性。

開展實際付費3年，廣東省人民醫院積累了一定的經驗，袁向東認為，眼下公立醫院應積極采取措施，有效推進管理變革。他結合醫院實踐為公立醫院提出了五點建議。

一是實行結構調整，積極收治疑難危重病例。DIP與現行的其他支付制度相比，收治病例越復雜、越嚴重，醫院所獲得的醫保補償也就越多。

二是強化醫院運行與成本管理。DIP付費下，醫院應主動控制成本，避免大處方、不必要的檢查等行為。

三是提高醫療質量與安全管理水平。各科室主動加強學科協作診療，積極開展診療活動，主動控制質量安全風險，提高質量安全管理水平。

四是加強合理用藥和耗材管理。醫院應主動壓縮成本，加強藥品和耗材管控，輔助用藥的使用應當更加嚴格。

五是強化醫療績效管理。醫院管理將會深入到主診組和醫師的個人醫療行為和績效管理，在滿足質量安全要求的前提下，避免成本過高導致的資源浪費。

一位不愿具名的專家表示，醫院管理者要結合實際情況分析當下政策，梳理自身制度，提前做好支付方式改革的準備和對接。他強調，改革中尤為注意的是，不能因支付方式改革而干擾了醫生規范的診療行為，在信息系統改造中要留出服務于醫生規范化診療的改革空間。

他還指出，要明確支付方式改革的主體是醫務人員，主要診斷和主要操作的確認者是臨床醫生。所有改造的終級目標是要提升醫療質量、規范診療行為，提高效率，降低不合理的成本，以保證醫院獲得合理的收益，否則就偏離了改革的初衷。

合作取代博弈

DIP會不會或多大程度上替代DRG，這是很多人的疑問。

俞衛分析，DRG更適合三甲醫院。DRG對診療方案的合理性和新技術應用的成本效益有較強的引導作用，需要醫生具有較高的技術水平，同時需要較強的醫院管理能力，比較適合三甲醫院。在DRG的引導下，醫院可以在保證醫療服務質量的基礎上提升疾病治療的成本效益水平，特別是在各種創新藥進入臨床使用后，平衡效益和成本之間的關系需要高水平專業醫生的探索，做到既鼓勵創新技術的及時應用，也能充分考慮基本醫療保險的支付能力。

而DIP則在二三線城市更有優勢。DIP注重區域醫療機構資源的全面分配，可以有效調整不同級別醫療機構的服務內容，促進分級診療，同時對醫生和醫院掌握支付方法的要求不高，主要是數據的準確錄入。因此DIP可以在二三線城市快速開展，把預算分配和管理同區域資源配置的總體方向保持一致，提高醫?？茖W管理的水平。

實際上，從純粹的支付角度和對醫療資源的配置角度看，專家們普遍更看好DRG的價值。

事實上，先行者廣州市已經意識到困境，在實踐中，個體資源消耗受年齡、合并癥、并發癥等因素影響存在較大的波動。盡管從全市層面來看，分值能夠正確反映病種資源消耗的平均水平，但個體資源消耗會對具體醫療機構的費用造成較大影響。目前，廣州市已建立基于年齡、合并癥、并發癥等因素的輔助目錄，并逐步探索輔助目錄的合理應用，以形成針對疾病及參保人員的個性化支付調節，引導醫療機構針對患者的病情采取合理治療方案。接下來廣州市DIP2.0版將進一步利用大數據挖掘分析相關影響因素，解決病種共性外的個體差異問題。

根據官方說法，基于資源消耗及結構合理的支付標準，DIP可促進醫保、醫療、醫藥協同聯動，激發醫療服務供給側治理動能，促使醫療機構以適宜的方法、合理的成本滿足社會需求。

《DIP技術規范》指出，DIP通過組別定位及付費標準建立了統一的標準體系及資源配置模式，增進了管理的透明度與公平性，使政府、醫保、醫院各方在統一標準框架下建立溝通渠道，以有效合作取代相互博弈。

但蔡海清認為，DIP對醫院醫療行為和管理方式有影響，但不會影響醫療服務供給方的所有行為，不能高估支付方式對醫療服務體系的影響。

“無論是DRG還是DIP，目的都是發揮醫?；饝鹇再徺I作用，用較少的資金購買性價比較高的產品?！辈毯Ｇ逭f，在當前公立醫院改革——如醫院用人自主權、薪酬分配自主權、醫師自由執業——沒有完全到位的情況下，支付改革不可能發揮決定性作用，改革必須是需方和供方同步進行，任何單方面的突進都難以取得成功，改革歸根結底是要三醫真正聯動。

在許速看來，醫保支付方式改革最終目標是合理利用醫保資金建立公立醫院經濟運行的平衡機制。很顯然，這條路還很長。