急性缺血性卒中患者血清NSE水平與側支循環代償分級關系研究

樊 琪，朱蔚東，王 超

(北京中醫藥大學東直門醫院神經外科，北京 101121)

缺血性卒中是神經系統常見的急危重癥，發病率、致殘率及死亡率均很高，是致死、致殘的首要原因[1]。急性缺血性卒中(AIS)是最常見的卒中類型，是一類由各種原因導致腦組織血液循環障礙、產生急性缺血缺氧性壞死，進而出現神經功能障礙的臨床綜合征,其發生、發展過程由多種因子參與[2]。神經元特異性烯醇化酶(NSE)存在于正常的神經元及神經內分泌細胞中，當神經元缺血缺氧損傷時釋放入血，在神經系統疾病的檢測和評估中發揮重要作用[2]。本研究旨在通過分析AIS行血管內治療患者的臨床及實驗室資料，探討患者血清NSE水平與側支循環代償分級的關系。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2018年3月至2019年9月在本院卒中中心行血管內治療AIS患者40例作為觀察組，其中男22例，女18例，年齡47～85歲，平均(67.05±9.41)歲；發病距入院時間0.4～4.5 h，平均(2.8±1.6)h；美國介入治療神經放射學會/介入放射學會(ASITN / SIR)量表分級0級15例，Ⅰ～Ⅱ級17例，Ⅲ～Ⅳ級8例。觀察組患者常規行全腦血管造影術，評估側支循環代償分級情況，其中大腦中動脈急性閉塞21例，頸內動脈急性閉塞14例(顱外段9例，顱內段5例)，串聯病變5例； 行超選擇動脈抽栓14例，行機械取栓26例。另選擇體檢中心的健康志愿者40例作為對照組，其中男20例，女20例；年齡50～72歲，平均(57.68±6.41)歲。觀察組與對照組研究對象的基本臨床資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。所有受試者均簽署知情同意書，本研究已經本院醫學倫理委員會審批通過。

1.1.2納入標準 (1)卒中前改良Rankin評分量表(mRS)評分為0～1分；(2)AIS診斷明確；(3)急性腦梗死由頸內動脈或大腦中動脈閉塞引起；(4)年齡大于或等于18歲；(5)美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分大于或等于6分；(6)Alberta卒中項目早期CT(ASPECTS)評分大于或等于6分；(7)發病6 h內開始治療(股動脈穿刺)。

1.1.3排除標準 (1)既往有顱內出血，包括可疑蛛網膜下腔出血；(2)近3個月有頭顱創傷史；(3)近3周內有胃腸或泌尿系統出血；(4)近2周內進行過大的外科手術；(5)存在心力衰竭、冠心病、心肌病史；嚴重肝腎功能異常、免疫系統疾病、感染、血液疾病及惡性腫瘤；(6)體檢發現有活動性出血或創傷(如骨折)的證據；(7)合并其他威脅生命健康疾病影響研究結果因素。

1.2方法

1.2.1標本采集 觀察組在入院1、3、7、14 d分別抽取空腹靜脈血5 mL，對照組常規抽取空腹靜脈血5 mL。樣本均經離心后處理后，置于-20 ℃冰箱中冷藏備檢。血清NSE檢測采用全自動酶標免疫分析儀，檢查方法為雙抗體夾心-酶聯免疫吸附(ABC-ELISA)法。

1.2.2觀察指標與評價方法 觀察組患者急診入院后常規行全腦血管造影，對患者側支循環代償進行ASITN/SIR分級[3](0級：沒有側支血流到缺血區域；Ⅰ級：緩慢的側支血流到缺血區域，伴持續的灌注缺陷； Ⅱ級：快速的側支血流到缺血區域，伴持續的灌注缺陷，僅有部分到缺血區域；Ⅲ級：靜脈晚期可見緩慢但完全的側支血流到缺血區域； Ⅳ級：通過逆行灌注血流快速而完全地灌注到整個缺血區域)，分為側支循環良好組(Ⅲ～Ⅳ級)和側支循環不良組(0～Ⅱ級)。出院后隨訪3個月，根據mRS評分對觀察組患者出院后3個月時神經功能恢復情況進行評估，分為預后良好組(mRS評分小于或等于2分)和預后不良組(mRS評分大于或等于3分)。

2 結 果

2.1患者血清NSE水平與側支循環代償(ASITN/SIR分級)的關系 觀察組在發病后1、3、7、14 d血清NSE水平明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；側支循環代償分級越高，血清NSE水平越低，側支循環不良組(0～Ⅱ級)發病后3、7 d血清NSE水平均顯著高于側支循環良好組(Ⅲ～Ⅳ級)，差異均有統計學意義(P<0.05)，見圖1。

與對照組同時間點比較，aP<0;05;與側支循環不良組同時間點比較，bP<0.05。

2.2不同預后組患者血清NSE水平比較 預后良好組患者共23例(側支循環不良者17例，側支循環良好者6例)，預后不良組患者17例(側支循環不良者15例，側支循環良好者2例)；預后良好組入院后1、14 d血清NSE水平明顯高于預后不良組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同預后組患者不同時間血清NSE水平比較

3 討 論

NSE存在于神經細胞和神經內分泌細胞，維持細胞膜的興奮性，是神經損傷和修復的特異性標志物。腦組織缺血缺氧致神經元細胞膜的完整性受損，NSE從細胞內進入細胞間隙，并通過血-腦屏障進入外周血，血清NSE水平增高[4]。神經元受損越嚴重，血清NSE水平越高，所以血清NSE水平可以反映腦組織受損程度[5]，且NSE特異性高，不受性別及年齡等因素影響。KACA-ORYNSKA等[6]的研究顯示NSE參與缺血缺氧性腦病患者中樞神經損傷的過程，卒中后8 h即升高，10 h達峰，然后持續降低。本研究結果顯示，觀察組患者血清NSE于發病1～7 d呈升高趨勢，第14天顯著降低，呈現初期明顯升高，達峰值后顯著降低趨勢。NSE是反映腦組織缺血缺氧早期組織損傷的重要指標，而側支循環能否及時有效代償與盡早緩解腦組織缺血缺氧、最終梗死體積大小關系密切。腦血流中斷或減少是否導致供應區域腦組織發生缺血缺氧性損傷，與缺血的程度和持續時間，以及側支循環的代償能力密切相關。不同個體或同一個體在不同病理生理條件下的側支循環代償能力差異巨大，通過血管超聲、CT腦血管造影(CTA)、磁共振腦血管造影(MRA)、數字減影腦血管造影(DSA)等影像學手段進行評估，而基于DSA成像基礎上的ASITN/SIR血流分級是評估側支循環的“金標準”；良好的側支循環不僅可改善局部腦組織灌注，減少腦梗死灶容積、改善卒中預后，還可以減低卒中復發風險[7-8]。研究發現，缺血半暗帶腦組織雖神經功能受限，但解剖結構尚存，并非梗死區，仍由側支循環維持低灌注，而腦組織低灌注時，導致多種促血管生長因子濃度增加，進一步促進新生血管生成和側支循環建立[9]。側支循環是決定AIS最終梗死核心體積的主要因素[10-11]；華法林和阿司匹林治療癥狀性顱內狹窄疾病(WASID)研究資料也發現，側支循環的代償程度是WASID供血區內發生卒中事件的獨立預測因素[12]。因此，血清NSE水平與側支循環代償均反映了卒中時腦組織缺血缺氧性損傷程度，二者之間必然存在某種相應關系。

本研究結果顯示，側支循環分級越高，血清NSE水平越低。究其原因，大腦供血動脈嚴重狹窄或閉塞時，血流可以通過側支或新形成的血管吻合等到達缺血區域，使缺血腦組織得到不同程度的灌注代償，增加了梗死區域內的組織灌注，增加組織缺血耐受，減輕微循環障礙，減少受損腦組織、減少缺血梗死體積，血清NSE水平隨之降低；顱內動脈狹窄發生速度越慢，側支循環越好[12]，梗死發生時體積越小，腦組織功能受損就越小，血清NSE水平也就越低。本組中側支循環良好組血清NSE水平在術后第3、7天較側支循環不良組明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。良好的側支循環可以緩解缺血半暗帶的代謝惡化速度，降低血清NSE水平，改善AIS患者的預后[13]；本組中預后良好組第1、14天后NSE水平顯著高于預后不良組，差異均有統計學意義(P<0.05)，提示患者血清NSE水平越高，預后越差。

綜上所述，側支循環代償與血清NSE水平從上、下游印證了AIS時神經細胞的損傷程度，側支循環代償差；高水平血清NSE均預示AIS患者預后不良，血清NSE水平可輔助判斷患者側支循環開放程度，可作為評估AIS患者預后的參考指標。當然本研究尚存在一定不足之處，如樣本量小、觀察時間短及NSE水平可能受其他因素影響等，有待更為嚴格設計的臨床研究來驗證。