兒童血液病并非“洪水猛獸”， 身心治療皆不可缺位

龍彥儒

專家介紹

胡紹燕? 蘇州大學附屬兒童醫院血液科主任、主任醫師、教授、博士研究生導師。中華醫學會兒科分會血液組副組長、骨髓增生異常綜合征專業副組長，江蘇省醫學會兒科分會委員、血液組顧問，江蘇省醫學會血液分會造血干細胞移植組成員、江蘇省免疫學會理事、江蘇省抗癌協會血液分會常委、蘇州市醫學會兒科分會委員，血液組組長。擅長兒童貧血、血友病、兒童骨髓增生異常綜合征、急性白血病的診治造血干細胞移植。

門診時間：周二上午、周四全天

白血病是兒童發病率最高的惡性腫瘤，又稱“血癌”。根據2021年3月20日發布的《國家兒童腫瘤監測年報2020》顯示，白血病在我國兒童惡性腫瘤類疾病中占比最高，達到57.21%。不僅在中國，在世界范圍內，兒童白血病在惡性腫瘤中的比重也排在第一位。目前，兒童白血病在我國的發生率雖然尚無確切的人數統計，但根據目前醫學界的共識，每10萬人中會出現3～4名兒童白血病患者。

▎別把兒童白血病“妖魔化”，多數兒童白血病可治愈

蘇州大學附屬兒童醫院血液科胡紹燕主任告訴我們，雖然兒童白血病的發病率在兒童惡性腫瘤中占比最高，但在目前的醫療條件下，及時接受正規的治療，很多兒童是可以治愈的。

“過去，家長得知孩子得了急性白血病，感覺天塌了，但實際上通過合理的治療，兒童白血病可以治愈。以長期隨訪的形式納入慢病管理的模式，能更好地指導痊愈后白血病患兒的生長和發育?！焙魅谓榻B，兒童急性白血病可以分為急性淋巴細胞白血病和急性非淋巴細胞白血?。毙运柘蛋籽。?，目前治療效果較好的是急性淋巴細胞白血病，患兒長期的生存率能夠達到90%以上;急性非淋巴細胞白血?。毙运柘蛋籽。┑拈L期生存率也可以達到50%～70%。兒童急性非淋巴細胞白血?。毙运柘蛋籽。┹^少，占1/5～1/4，急性淋巴細胞白血病占3/4～4/5。

很多家長對白血病的認知，常來自成人白血病的經驗以及影視作品，認為得了白血病幾乎等同于被判“死刑”。但胡主任表示，兒童白血病與成人白血病的差異較大，“我們一直說兒童不是‘小大人，不能用大人的標準套在兒童身上，對急性白血病的治療，兒童的治療效果反而是樂觀的”。

▎誘因較多，但尚無明確的發病原因

胡主任介紹，引發兒童白血病的相關誘因很多，目前尚無確切定論，但目前認為主要與以下幾個方面有關：

首先是外界生活環境中可能存在的放射性輻射，“放射性輻射和白血病是密切相關的，但因為這種輻射是隱形存在的，所以往往很難發現”;其次是因某些病毒的感染，如最為常見的是與腫瘤相關的EB病毒，它可能促發急性白血病、惡性淋巴瘤等;最后是個體基因的影響，有的患兒可能攜帶腫瘤基因，胡主任說，如果家族年輕的成員有腫瘤史的，那么患兒自身患腫瘤的可能性比較大，“有些家系是能找到確定致病基因的，比如說TP53突變，這是白血病患者中常見的致病基因，因為TP53本來就是一個抑癌基因，它是一個守護大門的‘哨兵，如果它的功能缺失了，就很容易發生各種腫瘤”。

胡主任提醒，雖然上述因素可能引發兒童白血病，但僅屬于關聯性因素，目前對白血病的發病原因仍難有定論，“絕大部分白血病是找不到任何原因的，像EB病毒感染，中國90%的人群中都會發生EB病毒感染，但白血病的發病率卻沒有那么高，所以這些只是誘因。發病原因的不確定性和復雜性，是目前還沒有預防白血病疫苗的原因”。

有觀點認為，裝修后的環境污染會提高兒童白血病的發病率。對此，胡主任表示，裝修材料中的苯和甲醛確實可能導致白血病，但需要攝入足夠大的劑量。如果不是長期的、大劑量的接觸，影響或許不大。而且，隨著人們對家裝材料越來越重視，由家裝材料誘發白血病的比例也越來越低?！耙患胰司幼?，可能只有一個人會得白血病，你說與家庭裝修有關系嗎？看似有關，但為什么別人沒事呢？這也許是一個啟動因素，但不是決定因素?！?h3>▎識別兒童白血病的早期癥狀

胡主任提醒，及早識別兒童白血病的癥狀，盡早讓孩子接受規范治療非常關鍵。關于兒童白血病的早期癥狀，胡主任給出了6點提示：

胡主任強調，對于上述癥狀，家長不必過于敏感。上述其中一些表征，在正常情況下也可能出現，比如兒童成長過程中，由于鼻炎、鼻黏膜糜爛容易并發流鼻血，因骨骼發育造成的腿痛等。胡主任表示，由于癥狀本身的常見性以及孩童自身表達能力較弱，家長在發現疑似白血病的早期癥狀時，及時讓孩子接受血常規檢查是較為可靠的手段?！拔乙恢闭f，出現腿痛、出血、臉色蒼白等癥狀時，及時做一個血常規檢查，總能發現有一點兒征兆。如有異常，進一步接受骨髓穿刺檢查進行排除”。

▎兒童白血病，如何攻克

蘇州大學附屬兒童醫院血液科作為國家血液系統疾病臨床醫學研究中心、江蘇省內唯一的省級兒童血液腫瘤中心，胡主任及其團隊依靠豐富的病例資源進行了許多關于兒童白血病的前沿研究，這些研究成果對兒童白血病的臨床實踐大有裨益。

胡主任表示，目前科室創新運用了急性非淋巴細胞白血?。毙运柘蛋籽。┱T導治療方案采取低劑量化療，即用較低劑量的藥劑對白血病患兒進行誘導治療。為什么會使用這樣的療法？胡主任說，一開始主要出于兩個方面的考慮：一個是部分患兒家庭條件有限，低劑量治療可以降低治療成本;另一個是化療藥劑對人體有一定的副作用，劑量較低的化療藥物有助于提高患兒化療后的生活質量，比如對心臟、肝臟、腎臟的保護功能。

臨床實踐證明，低劑量化療的反饋情況是令人樂觀的，不僅控制了化療的副作用，還同時保證了化療效果的實現。目前，低劑量治療已經得到蘇州市政府的項目支持，在全國多個白血病治療中心得到臨床應用。這一治療方法在2019年得到了國際兒童血液腫瘤協會的認可，被推薦為兒童白血病的“可替代治療方式”。胡主任告訴我們，該方案的最終目標是從替補方案發展為一種常規的治療方式。同時，胡主任團隊也與美國的基因研究團隊開展了結合個體特性的基因多態性研究，有望在未來實現劑量控制的精準治療，即精確設計適合每個患兒的治療方案和化療劑量等。

臍帶血移植一直是白血病移植治療中頗受關注的一種。臍帶血本身含有豐富的造血干細胞，其移植的原理和外周血移植、骨髓移植一樣，都是為患者提供新的干細胞。臍帶血移植的優勢在于排異反應較低，多數情況下，臍帶血來自患兒自身或兄弟姐妹，因而其血型以及血液配型的匹配程度較高，有助于減輕移植排異引發的并發癥，促進紅細胞、白細胞、血小板的快速生長。此外，相較于骨髓移植與外周血移植，臍帶血的可得性更高，不會過度受限于供體的捐獻情況。

臍帶血移植也有一定的局限性，主要在于其中有限的干細胞數目有時難以滿足患者的移植需要。胡主任介紹，“這也是臍帶血的劣勢，它受細胞數的影響，到目前為止，沒有機構可以把臍帶血原封不動地擴增出來，即便擴增細胞的數目，但也不能保證這個干細胞的質量?！?/p>

此外，也有一些患兒因為各種原因無法使用自己的臍帶血。很多患兒家長會選擇再生一個孩子，用新生兒的臍帶血救治患兒。對此，胡主任表示，即便是有血緣關系的兄弟姐妹，也不能保證臍帶血配型的完全一致，“同時，白血病患者接受移植的最佳時期往往有限，等待新生兒臍帶血或會導致患兒錯過接受移植的最佳窗口期”?？梢?，臍帶血移植雖然在兒童中有應用優勢，但就每個個體而言，提供干細胞的供體不僅僅局限于臍帶血，需要移植專家根據患兒的具體病情綜合判斷，最終選擇最適合的供體，如外周血、骨髓、親緣或者無關供體等。

完成干細胞移植后，這場“戰役”還沒有結束。如何控制移植后的并發癥，保證患兒的未來生活質量，始終是兒童白血病治療中關注的重點。

胡主任介紹，目前國內采用“北京方案”的單倍體移植術降低移植后的排異反應，“國際上的單倍體移植是在體外就拿掉T細胞，排異反應很輕，但‘種不進去的概率也很大?！本┓桨甘求w內拿掉T細胞，達到相同作用的同時，降低失敗的概率”?，F有臨床數據證明，“北京方案”的單倍體移植效果更佳。

同時，針對移植后的急性排異反應，我國主要采用甲氨蝶呤、他克莫司等，目前環磷酰胺后置預防急性排異反應也有一定的應用。針對可能發生的病毒感染，也可通過研發自然殺傷細胞、細胞毒性T細胞等方法進行抗病毒治療。至于移植后可能出現的復發情況，胡主任表示，重點在臨床藥物干預、細胞免疫領域進行治療嘗試。

“目前醫院對移植后并發癥等問題非常重視，我們已經圍繞造血干細胞移植開展了多學科配合的學科交叉研究，目的就是讓接受移植的患兒不但能夠長期生存下來，而且活得好，成為‘正常的人，在家庭和社會中扮演正常人的角色?！?/p>

與兒童白血病相反，成人白血病中以急性非淋巴白血病為主，占75%。而且即便是同樣的白血病類型，成人與兒童的白血病，從分子生物學的角度而言也存在差異。因此，二者的治療結果差別很大，相對而言，兒童白血病的治療效果非常好，“如果孩子確診了急性白血病，真的不用恐懼。很多家長會認為孩子還那么小，怎么能扛得住化療，其實越小的孩子越‘耐打，只要化療劑量合適，越小的孩子，化療反應往往越輕”。胡主任認為，相比于成人，兒童的各個臟器較少有基礎疾病，代償能力越強，兒童的恢復能力也越強。

▎精神干預——一個亟須填補的治療空缺

相比成人，兒童白血病的治療難點主要集中在兩個方面：一是兒童的表達能力較差，很難清晰地表達出自己在生理、心理上的各種感受，從而可能耽誤病情;二是部分家長對醫生的依從性低，有的家長存在不信任醫生、不配合治療的情況，這可能成為患兒白血病治療中的又一大阻礙。

胡主任強調，目前針對白血病患兒的精神干預存在極大的治療空缺?！拔覀內狈ｉT的人來關注孩子們的想法，其實8歲以上的孩子什么都懂了，我覺得他們很多時候是處在一種無助的狀態”，在大多病例中，都是由家長決定患兒的治療方案，與孩子缺乏必要的精神溝通，“有的家長即使陪床，也是一直在刷微信、看電視劇，孩子可能也一樣，彼此沒有交流”。

實際上，許多年齡較大的患兒對自身的病情非常敏感，“在家長眼里，他們可能是個不懂事的孩子，但其實他們心里什么都知道”。在缺乏足夠精神干預與溝通交流的情況下，患兒對病情會非常敏感，甚至會給治療帶來現實阻礙，“很多時候，小孩子想什么，家長和我們都不知道，有的大孩子甚至把藥悄悄扔掉，這都可能導致疾病的復發”。

兒童白血病的治療是一種身心治療，孩子、家長、醫生都不能缺位。除了配合醫生的治療，家長與孩子之間的溝通、理解，會讓孩子保持樂觀的心態，這是一劑康復的良藥。

（編輯? ? 董? ? 玲、楊小龍、王? ? 幸）