堪薩斯分枝桿菌肺病與肺結核空洞CT征象對比分析

周碧霞 袁功玲 曾令武 朱怡 程晰 李敏 吳妹英

有別于結核分枝桿菌所受到的重視，非結核分枝桿菌(nontuberculous mycobacteria，NTM)感染易被忽視或誤診為結核病。近年來，NTM感染致病呈快速增多趨勢，并已成為威脅人類健康的重要公共衛生問題?？八_斯分枝桿菌(Mycobacteriumkansasii)是NTM中引起肺部疾病的常見菌種之一，根據伯杰系統細菌學手冊分型中屬于緩慢生長型分枝桿菌，Runyon分類中屬于Ⅰ組——光產色菌[1-2]。隨著分枝桿菌檢驗技術的進步，NTM的分離率不斷上升，但培養鑒定菌種耗時長，不同菌種感染的治療方案也不盡相同。研究不同分枝桿菌肺病患者的影像學特征可以幫助臨床醫生盡早區別出NTM感染患者，為早期制定精準治療方案提供依據?？八_斯分枝桿菌肺病有較高的空洞發生率，而肺結核的空洞，既是其常見影像表現，也具有其特征性表現。為此，筆者分析堪薩斯分枝桿菌肺病空洞病灶與繼發性肺結核空洞病灶的差異，為提高臨床鑒別診斷能力提供參考。

對象和方法

1.研究對象：采用回顧性分析方法，搜集2018年1月至2020年6月經蘇州市第五人民醫院臨床及實驗室檢查確診，符合納入標準的堪薩斯分枝桿菌肺病患者，剔除無肺部空洞形成者，最終納入45例作為觀察組。其中，男41例(91.1%)，女4例(8.9%)；年齡范圍為22～77歲。搜集同期確診肺結核且有肺部空洞的50例患者作為對照組。其中，男41例(82.0%)，女9例(18.0%)；年齡范圍為16～81歲。收集兩組研究對象肺部空洞病灶的數量、累及肺葉范圍、分布位置，空洞的大小、形態、壁厚、內外壁光整情況、內容物及周圍結構等影像資料。

2.納入排除標準：(1)觀察組符合NTM肺病診斷標準，且經DNA微陣列芯片法鑒定為堪薩斯分枝桿菌；(2)對照組符合繼發性肺結核診斷標準；(3)初診患者，既往未經過抗NTM和抗結核藥物治療；(4)具有至少1次胸部CT檢查資料，雙肺有至少1個空洞；(4)排除并發塵肺、糖尿病、HIV感染或其他感染者，以及有惡性腫瘤化療史、器官移植或曾長期進行激素治療等免疫缺陷或抑制者。

3.診斷標準：NTM肺病診斷參照《非結核分枝桿菌病診斷與治療指南(2020年版)》[3]；肺結核診斷參照《WS 288—2017 肺結核診斷》[4]。

4.胸部CT掃描：采用GE Bright Speed Elite 16排螺旋CT行胸部CT掃描，采取仰臥位，吸氣后屏氣掃描。掃描范圍從胸廓入口至橫膈下方。相關參數：管電壓120 kV，管電流100 mA，層厚5 mm，層間距5 mm。肺窗窗寬1400 HU，窗位-600 HU；縱隔窗標準重建窗寬350 HU，窗位40 HU。

5.圖像分析：由3名主治及以上影像醫師采用盲法閱片分析，并最終結果達成一致。分析內容包括：(1)空洞數量、分布葉段及范圍；(2)空洞形態，包括形狀、大小、壁厚、內外壁及內容物；(3)周圍結構，包括衛星灶、引流支氣管及胸膜情況。

結 果

1.空洞數量及分布范圍：觀察組45例患者共出現60個空洞，對照組50例患者共出現75個空洞。觀察組和對照組患者出現的空洞數量均以單發為主，分別占68.9%(31/45)和80.0%(40/50)。觀察組出現2個空洞者的比例[28.9%(13/45)]明顯高于對照組[6.0%(3/50)]，差異有統計學意義(χ2=7.03，P=0.008)。觀察組出現3個及以上空洞者的比例[2.2%(1/45)]明顯低于對照組[14.0%(7/50)]，差異有統計學意義(χ2=4.26，P=0.039)。

觀察組和對照組右肺空洞發生率均略高于左肺。觀察組右肺中葉、左肺上葉舌段及左肺下葉均無空洞出現，右肺下葉僅2例出現空洞；對照組左肺上葉舌段無空洞出現，右肺中葉僅1例出現空洞。觀察組和對照組患者空洞均好發于上葉分別占96.7%(58/60)和65.3%(49/75)；觀察組在右肺上葉的空洞發生占比明顯高于對照組，差異有統計學意義。兩肺下葉的空洞發生占比觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義。兩組空洞分布外帶比例均高于內中帶；觀察組分布于外帶空洞占比明顯高于對照組，差異有統計學意義。具體見表1。

表1 空洞分布特征在兩組患者中的比較

2.空洞形態：觀察組和對照組的空洞在形狀上均以橢圓形/類圓形為主，分別占61.7%和96.0%；觀察組不規則及長圓形空洞占比明顯高于對照組，橢圓形/類圓形空洞占比則是對照組明顯高于觀察組，差異有統計學意義。觀察組空洞壁厚明顯低于對照組，差異有統計學意義。觀察組以薄壁空洞為多，對照組則是厚壁空洞較多；兩組空洞壁厚均勻度分布比例未見差異。觀察組空洞內壁光整比例低于對照組，外壁光整者比例多于對照組，差異均有統計學意義。觀察組空洞有內容物者有16例(26.7%)，其中，13例空洞腔內有壁結節、1例有氣液平、1例腔內見絮狀影、1例見分隔；對照組空洞有內容物者有18例(24.0%)，其中，14例有壁結節、4例壁結節伴鈣化、2例有氣液平、2例腔內見較多絮片樣內容物。具體見表2。

表2 空洞形態在兩組患者中的比較

3.空洞周圍結構：觀察組空洞周圍衛星灶發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義；觀察組空洞鄰近胸膜增厚發生率達91.7%，明顯高于對照組，差異有統計學意義，見表3。

表3 空洞周圍結構在兩組患者中分布情況的比較

4.典型影像：堪薩斯分枝桿菌肺病與肺結核空洞CT征象對比見圖1～6。

圖1～3 堪薩斯分枝桿菌肺病患者胸部CT掃描。圖1、2 患者，男，58歲，有慢性支氣管炎和肺氣腫史，胸部冠狀位和橫斷位CT掃描，可見右肺上葉外帶出現薄壁空洞(粗箭)，形態不規則，鄰近胸膜增厚。圖3 患者，男，30歲，胸部冠狀位CT掃描，可見右肺上葉出現薄壁空洞(粗箭)，伴引流支氣管(細箭) 圖4～6 患者，男，25歲，繼發性肺結核，胸部CT掃描冠狀位、橫斷位、矢狀位影像，可見肺內見多發小空洞，空洞位于內中帶(粗箭)，壁厚，空洞周圍見衛星灶及引流支氣管(細箭)，肺左上葉舌段可見“樹芽征”(細箭)

討 論

本研究結果顯示，堪薩斯分枝桿菌肺病形成的空洞和肺結核形成的空洞均是以1～2個為主，一旦出現3個以上空洞，則患結核病幾率更高，提示結核分枝桿菌毒性更強，病灶分布范圍更廣，易形成多發空洞。兩者空洞均是以上葉為主，堪薩斯分枝桿菌感染形成的空洞尤以右上葉為主，其構成比高于肺結核；同時，肺下葉空洞發生占比堪薩斯分枝桿菌肺病低于肺結核。筆者推測，其原因可能是堪薩斯分枝桿菌為呼吸道吸入感染為主，右肺主支氣管具有短粗直的解剖特點，堪薩斯分枝桿菌更易進入右肺，而肺上葉因為通氣量更大，會有更多菌種定植、繁殖，肺上葉血流相對較少，巨噬細胞隨血液到達肺上葉的量少，沉積于此的細菌被巨噬細胞吞噬的幾率變小，故容易發生壞死形成空洞。而結核分枝桿菌感染可以沿氣管支氣管播散和血行播散，故其病灶的分布還具有血行播散分布的特點。另外，本研究結果顯示，堪薩斯分枝桿菌肺病空洞多位于肺外帶胸膜下，與既往研究結果一致[5-7]。究其原因，呼吸性細支氣管為懸浮物沉積區，以吸入感染為主的堪薩斯分枝桿菌感染一般起始于此，所以病灶多以外帶胸膜下分布為主。

本次研究結果顯示，堪薩斯分枝桿菌肺病空洞的形態、大小，空洞壁厚度等與肺結核空洞相比有明顯差異?？八_斯分枝桿菌肺病空洞多為不規則、壁薄，直徑較大。此結果與Kim等[8]研究結果相符，其可能的機制是NTM造成“支氣管受損-形成空腔-空洞”病理過程，即：病菌侵襲支氣管，蔓延至支氣管黏膜下及肌層，破壞支氣管軟骨，造成平滑肌斷裂，繼而支氣管擴張，擴張呈囊狀時即為空洞形成[9-10]。這種假設中，空洞壁即是擴張的支氣管壁，所以壁薄軟，易形成不規則且較大的空洞；這與肺結核空洞是由干酪樣壞死物排出形成的機制不同。

本次研究發現，堪薩斯分枝桿菌肺病空洞內壁光整比例小于肺結核空洞，外壁光整比例多于肺結核空洞。NTM在侵襲支氣管時會形成外周支氣管肉芽腫，所以部分空洞內壁并不光整[6, 8]；而肺結核多出現干酪樣壞死，壞死物經引流支氣管排出，空洞內壁基本較光整?？八_斯分枝桿菌毒力較弱，故不易形成衛星灶，空洞邊緣不易出現滲出增殖灶，故空洞外壁更為光整；而結核分枝桿菌的毒性較強，常見衛星灶，即空洞邊緣見滲出增殖病灶，空洞外壁多為不光整?？斩磧热菸锓矫?，堪薩斯分枝桿菌肺病和肺結核患者發生率均較低，與兩種疾病患者均容易存在支氣管引流相關。

堪薩斯分枝桿菌和結核分枝桿菌感染均會造成鄰近胸膜受刺激局部增厚，前者空洞病灶外帶發生率更高。盡管堪薩斯分枝桿菌的毒性、致病力低于結核分枝桿菌，但其病灶與胸膜距離更近，更易對胸膜發生刺激，引起胸膜炎癥和增厚。肺結核空洞周圍衛星灶病理改變為增殖性病灶，是該病的典型CT影像表現。而堪薩斯分枝桿菌肺病患者空洞衛星灶發生率較低，可能也與該菌的較低毒性有關。

綜上所述，與肺結核空洞相比，堪薩斯分枝桿菌肺病患者空洞更易發生于兩肺上葉外帶，尤其是右肺上葉易形成薄壁不規則較大空洞，內壁、外壁均光整且無衛星灶，鄰近胸膜多增厚，當出現以上影像表現時，需考慮堪薩斯分枝桿菌感染的可能。同時，特別指出，由于本研究納入研究的患者例數較少，所得結論或存在一定偏倚，后續需擴大研究對象數量，以進一步驗證結論。