航空飛行事故原因分析及預防

王君 孫宏

摘? 要：飛行安全是民航最重要的主題之一。通過深入分析文獻資料，總結了民航飛行安全的現狀，運用Origin畫圖軟件畫出了近些年事故發生的變化曲線，結果表明，飛行事故的發生數和發生率逐年遞減，發現進近和著陸階段是事故的高發階段。在此基礎上，進一步從人、機、環境三個方面分析了影響飛行事故的關鍵因素，其中，飛行員操作失誤和各部門人員溝通協調能力差是最常見的人為因素。最后從加強培訓和溝通、完善標準、優化飛行環境等方面提出了改進措施。

關鍵詞：飛行安全;事故;人為因素;改進措施

中圖分類號：F560? ? 文獻標識碼：A

Abstract： Flight safety is one of the most important topics in civil aviation. Based on the in-depth analysis of literature， this paper summarizes the current situation of flight safety in civil aviation， and draws the change curve of accidents in recent years with origin drawing software. The results show that the number and incidence of flight accidents are decreasing year by year， and it is found that the approach and landing stages are the most frequent stages of accidents. On this basis， the key factors affecting flight accidents are further analyzed from three aspects of human， aircraft and environment， among which pilot error and poor communication and coordination ability of various departments are the most common human factors. Finally， improvement measures are put forward from the aspects of strengthening training and communication， perfecting standards and optimizing flight environment.

Key words： flight safety; accidents; human factors; improvement measures

0? 引? 言

在民航業，人們普遍關注的是飛行的安全問題，并且人們也采用了大量的措施來確保飛行的安全。隨著我國經濟的迅速發展以及經濟水平的不斷提高，中國民航現已經進入一個快速發展的階段。隨著民航服務國家經濟、服務社會公眾能力的逐步提高，中國航空也傾向于實現由大到強的跨越。對于飛機的要求包括：安全、快速、經濟、舒適、環保，目前最看重的基本要求是：安全、經濟、舒適，排在首位的是安全。然而，在航空快速發展的大背景下，民航的安全問題面臨著巨大的壓力。與民航發達國家相比，中國的飛行事故率一直處于比較低的水平，自改革開放以來，隨著我國民航飛機設計與制造技術的進步，飛行安全問題得到了很大的改善。造成安全問題的因素有很多種，其中，近年來，人為因素導致的重大飛行事故所占的比例越來越高，據資料統計，人為因素造成的飛行事故占總事故數的70%，而且，近年來，由于人為操作不當所造成的事故比例也是顯著增加的。作為影響飛行安全的關鍵因素，人為因素在航空事故原因研究中受到了越來越廣泛的關注和重視。在事故分析中，對事故原因進行分析，有利于我們對安全問題有進一步的了解，并總結經驗，從而將對飛行安全的影響降到最低，對于民航安全方面的研究和對提高民航安全水平有著重要的意義。

1? 飛行事故的現狀分析

飛行的基本要求是安全，全球不斷發生的飛行事故使得人們越來越關注飛行的安全問題。然而在傷亡人數和傷亡率上，航空飛行的安全系數要遠低于汽車和火車等交通工具的安全系數。自社會進入噴氣技術時代以來，飛機的性能、效能和安全性都得到了全面的提升和改善，所以航空飛行的事故率一直處于較低的水平。

據統計，2014年的全球航空事故發生率為0.23，也就是每百萬次飛行中，事故發生的概率是0.23。從2009～2014年，全球飛行事故的發生率呈現遞減的趨勢，詳見圖1。

航空安全網（Aviation Safety Network）對飛行重大事故70余年的數據做了統計，根據其結果和趨勢來看，全球飛行事故的總數量也在逐步下降。從1942開始的全球航空飛行事故發生次數趨勢見圖2。

從圖2可知，自20世紀40年代以來，飛行事故呈現出明顯的下降趨勢。70年的趨勢表現為，飛行事故發生的次數每三年下降一次，事故的數量也從40年代后的每年大約70次降低到2014年的大約20次，下降了大約三分之二的水平，由此可見，飛行事故的發生數量越來越低。

盡管飛行事故率和事故的數量都處于逐年降低的水平，但是在飛機飛行的各個階段中，事故發生的概率和數量卻是不同的。每個階段發生的事故所占的百分比如圖3所示。

如圖3所示，在飛機飛行的各個階段中，在進近和著陸時，發生的事故是最多的，近一半的飛行事故都是發生在最后進近和著陸過程中。

2? 飛行事故的原因分析

航空飛行事故的影響因素有很多，導致航空事故的主要原因可以分為以下幾類：人為因素、機械故障和環境因素。

2.1? 人為因素

實際上，大部分的飛行事故都可以歸咎于人為失誤，因此，人為因素是飛行事故的最主要原因，也是飛行安全的決定因素。飛行事故的人為因素主要包括機組、維修、空管、氣象等與航空器營運相關人員的影響。在加強飛行安全的過程中，最應該加強航空從業人員的素質規范化和嚴謹化的工作態度。這其中，具體的原因有以下幾點：飛行員操作失誤、各部門人員溝通協調能力差、地勤人員檢修錯誤、維修人員操作失誤等。

飛行員操作失誤也是由很多原因引起的，比如飛行員不合格，每個駕駛員執行任務時做出反應和處理信息的能力和時間都是有限的，且差異很大?？赡苡捎陲w行員生理以及心理狀態差，或者是其需要執行的飛行任務已經超出了精神上和心理上的極限，也包括飛行員過于自信、不謙虛或動機不純等不良的個性和工作態度等，導致了事故的發生;再比如飛行員缺乏經驗，駕駛員在開始工作前，需要有充分的準備，以便有最佳的工作狀態。然而由于經驗不足，沒有做好充分的準備，沒有好好休息，精神狀態差，在執行任務時很容易出現錯誤，導致事故的發生。

各部門人員溝通協調能力差，主要是指飛行員之間，機組人員之間，飛行員與地勤人員、機組人員、空管人員、地面工作人員、維修人員以及其他工作人員之間的溝通協調不到位，而且溝通協調能力不僅僅體現在飛行的過程中，還體現在飛行前和飛行后。團隊中如果缺乏有效的溝通和協調，那么飛行事故很容易發生。例如1972年12月29日，Lockheed L-1011機組偏離了航線向邁阿密（美國佛羅里達洲）國際機場駛去，并決定是否需要伸出前端起落架（NTSB，1972），最后該機組在離機場12公里的佛羅里達沼澤地墜毀，163位乘客、6名乘務人員和5名機組人員全部死亡。NTSB最終調查報告指出：引起飛行事故的原因是，在飛機最后飛行的4分鐘，機組人員溝通不暢，都只關注前起落架位置指示系統情況，分散了機組人員的注意力，而忽略了其它監控儀表，很長時間都沒有發現飛機在意外的下降[1]。

地勤人員檢修錯誤包括其裝卸不當、違規操作等，這些其實大都是地勤人員工作懈怠、不負責任的工作態度造成的。

維修人員操作失誤可能有兩個原因，一是技術不過關，專業知識沒有達到要求;二是粗心懈怠。這就需要管理人員加強對工作人員的培訓和監督。

2.2? 機械故障

在事故分析中，機械故障也是很常見的原因。在機械故障中，包括發動機故障、液壓失靈、油箱起火和儀表失靈等情況。一般情況下，在起飛前的維護和檢查中，就可以直接發現機械故障的問題。所以，在飛行的過程中，出現機械故障的情況還是比較少的。

發動機故障。發動機是給飛機提供推力的裝置，客機一般都有兩個以上的發動機，所以只是其中一個出現故障，一般不會造成機毀人亡的事故。

液壓失靈。飛機是靠液壓系統來控制的。液壓系統在一般情況下比較可靠，但是只要液壓管道上有裂縫，里面的液體就會很快漏光，整個液壓系統就會失效。所以液壓失靈是非?？膳碌氖鹿?，為了防止這樣的事故，大型客機上都裝有三套獨立的液壓系統，以避免一套失靈后飛機無法控制的情況[2]。

油箱起火。航空燃油在汽化狀態非常易爆，但事實上，直接由油箱爆炸造成的事故非常少。在沒有外部作用下，飛機墜落之后才會出現油箱起火。若飛機在飛行中發生爆炸，將是致命的損傷。

金屬疲勞。一架飛機是一整套系統的結合，任何一套系統失靈都可能造成事故。最常見的故障原因是金屬疲勞。飛機飛行的時候會產生各種頻率的震動，再加上每次起降的增壓/減壓循環，如果哪個部位沒有檢查到而發生了疲勞斷裂的話就會引發事故[3]。

2.3? 環境因素

天氣情況對飛行的影響很大，航路或機場上空的雷暴、雷雨云、臺風、龍卷風、強烈顛簸及低云、低能見度以及跑道結冰等惡劣氣候，都會對飛機的安全飛行造成威脅。此外，據統計，近年來世界范圍內每年都發生20多起因為電磁波干擾而引起的飛行事故，因此在飛機上使用電子設備需要格外的謹慎。太陽黑子和北極光等天文現象產生的電磁波也會影響飛機的正常飛行。意外事件中，如鳥擊事件，也會引起飛行事故的發生[3]。

3? 飛行事故的預防措施

3.1? 加強工作人員的培訓和溝通

不管是在國外還是國內，都有機組人員對飛行的基本概念不清的情況存在，所以應該對機組人員進行培訓。不僅要進行模擬機上的技術培訓，更重要的是要加強機組人員的飛行方面的理論知識、操作的基本原理、飛行資源管理以及機組資源管理、飛行程序等方面的培訓。另外，對機組人員的工作進行監控，發現每個人工作中存在的問題，從而針對不同的人員，為其提供合適的培訓方案，使每個人都達到要求的技術水平。而且，還應加強工作人員之間的相互溝通，尤其是機組人員和空管人員之間更應該多多交流，彼此理解對方的工作環境，這樣可以促進雙方的合作更加順利，能提高飛行的安全性。

3.2? 完善飛行員各項技術考核的標準

航空發達國家的飛行員升到機長一般要等到50歲左右，而中國的機長普遍在40歲左右，比較年輕，這種局面是由于我國民航業起步較晚、發展較快造成的，但是最重要的原因在于，我國在飛行員選拔、考核方面缺乏嚴格的標準。實際上，培養一個技術嫻熟的機長需要大量的時間和精力，飛行員也要有足夠的飛行經歷和技術培訓。所以，民航單位在進行飛行員考核、機長選拔時，應對其飛行經歷、理論培訓、生理健康狀況、心理健康狀況等進行嚴格的評估，其中，飛行經歷包括其模擬機的飛行小時數、飛行小時數、所飛機場和航線情況以及完成的飛機起落情況。此外，對于飛行員的CRM（機組資源管理）培訓、QAR（飛行品質監控）報告也要做出明確嚴格的要求。

3.3? 完善各部門的運行程序和操作標準

對于航空公司來說，每個部門都應有明確、便于理解和執行的運行標準，目前許多航空公司都正在完善自己的運行程序，其中包括飛機運行手冊、簽派手冊、飛機著陸操作手冊以及機務維修手冊等。但是其水平普遍偏低，并且很多工作人員不習慣于翻閱手冊，遇到問題就會向有經驗的人詢問解決方法，所以各部門操作人員之間的差異較大。如果所有人員都習慣于熟悉手冊、查閱手冊，那么公司的管理水平和安全水平都會有很大的提升。

3.4? 創造良好的飛行環境

首先要創造良好的文化環境。應該樹立起安全第一的價值觀，安全第一與效益第一應該相輔相成。航空公司在建立安全文化的過程中，應當明確并且遵循安全標準的基本原理、內容和目的。

其次要凈化機場的環境。機場的環境包括凈空環境和電磁環境。我國許多機場的凈空環境被破壞，嚴重影響了飛行的安全，如障礙物過多或者障礙物過高，都會引起飛行事故的發生。機場電磁環境的好壞直接影響到地空通話的質量，由于無線電設備的增多、人們的法治觀念淺薄，未經無線電管理部門允許私自更改設備參數、私自購買使用無繩電話的現象越來越多，對民航的無線電通信造成了干擾，嚴重污染了機場的電磁環境。因此，為確保飛行的安全，必須凈化機場環境。

4? 結? 論

（1）目前航空飛行的事故率處于較低的水平，并且全球的飛行事故發生數量和發生率都呈現遞減的趨勢。在飛行的各個階段中，進近和著陸是飛行事故的高發階段。

（2）導致飛行事故的原因比較復雜，但是幾乎所有的飛行事故都與人為因素相關，這也是事故最根本的原因。本文總結了人為因素、機械故障和環境因素三個方面的原因。

（3）追究事故的根本原因不應只關注事故的本身，要從事故的背景出發，如飛行員的年齡和飛行經歷，并根據具體的原因提出相應的改進措施，本文從四個方面提出了措施，如加強工作人員的培訓和溝通、完善飛行員各項技術考核的標準、完善各部門的運行程序和操作標準、創造良好的飛行環境。所以中國民航業應該多多完善自身的標準，為飛行安全打下堅實的基礎。

參考文獻：

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