腋乳入路達芬奇機器人甲狀腺手術的臨床應用研究*

方艷 岳愷 王雨軒 吳延升 王旭東

作者單位：天津醫科大學腫瘤醫院頜面耳鼻喉腫瘤科，國家腫瘤臨床醫學研究中心，天津市“腫瘤防治”重點實驗室，天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心（天津市 300060）

2007年達芬奇機器人甲狀腺手術由韓國學者Kang 等[1]首次開展，因其操作精細，美容效果突出而備受關注。近年來，機器人甲狀腺手術在中國、北美等地區發展迅速[2-3]，已形成包括腋乳入路、經口入路在內的多種手術徑路，其中以腋乳入路應用最廣泛。目前，國內開展機器人甲狀腺手術超過百例的醫療單位僅數家[4]。天津醫科大學腫瘤醫院自2017年11月至2021年2月開展達芬奇機器人甲狀腺手術193 例，其中腋乳入路178 例，經口入路15 例。本研究通過與傳統開放甲狀腺手術（conventional open thyroid ectomy，COT）比較，探討腋乳入路達芬奇機器人甲狀腺手術在甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）治療中的臨床效果與優勢。

1 材料與方法

1.1 病例資料

回顧性收集2017年11月至2020年3月天津醫科大學腫瘤醫院153 例行腋乳入路達芬奇機器人甲狀腺手術的PTC 患者的臨床資料（機器人組），其中男性17 例，女性136 例，平均年齡（34.7±8.3）歲，其中單側甲狀腺腺葉切除+單側中央區淋巴結清掃術（單側腺葉切除組）118 例，全甲狀腺切除+雙側中央區淋巴結清掃術（全甲切除組）35 例。收集185 例同期行COT 的PTC 患者的臨床資料（開放組），其中男性29 例，女性156 例，平均年齡（37.0±8.4）歲，其中單側腺葉切除組153 例，全甲切除組32 例。

入組患者的手術均由同一組醫師及護理團隊完成。術前所有患者根據自己的意愿自由選擇手術方式并簽署手術知情同意書。所有患者術前檢查完備，無手術禁忌證，喉鏡檢查示喉返神經功能正常。

納入標準：1）既往無頸部手術或放療史；2）年齡＞15 歲；3）術前臨床淋巴結轉移陰性；4）術前頸部B 超和（或）穿刺病理提示為甲狀腺癌，且術后病理診斷為PTC，腫瘤直徑≤2 cm；腫瘤局限于腺體被膜內，未侵犯氣管、食管等鄰近器官；5）患者有強烈的美容意愿并知情同意。

排除標準：1）既往有頸部手術或放療史；2）腫瘤直徑＞2 cm，突破被膜侵及周圍器官；3）存在頸部淋巴結轉移或遠處轉移；4）伴有嚴重凝血功能障礙或心肺功能不全，不能耐受手術者。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 機器人組：術前標記體表標志，包括手術切口位置、皮下隧道徑路、胸骨上窩、頸白線、甲狀軟骨下緣及甲狀腺腫物位置（圖1）?；颊呷〈诡^仰臥位，氣管插管全身麻醉后，常規術野消毒、鋪無菌巾，于右側乳暈旁1 點位及左側乳暈旁11 點位作弧形切口，長度各為12 mm 和8 mm，于雙側腋前線皺襞處各取一8 mm 切口。注水針從各切口進針沿隧道徑路向淺筋膜深層注入腫脹液，用分離棒沿著各切口標記及隧道徑路朝胸骨上窩方向游離皮下，建立置管通道，分別置入腔鏡穿刺器（trocar）并交匯于胸骨上窩。右乳暈切口12 mm 腔鏡穿刺器（trocar）內接入機器人鏡頭臂，并充入CO2氣體（壓力6 mmHg，流量12 L/min）。在鏡頭直視下，左乳暈切口及右、左側腋前線切口分別置入8、8、5 mm 腔鏡穿刺器（trocar），對應機器人1、2、3 號臂，3 個機械臂分別連接超聲刀、抓鉗及分離鉗。超聲刀配合分離鉗在頸闊肌深面游離建立術腔，上至甲狀軟骨下緣，下至胸骨柄上緣，兩側至胸鎖乳突肌內側緣。切開頸白線，游離并用抓鉗向外牽拉頸前肌顯露甲狀腺。確認氣管位置，離斷峽部，顯露、凝閉甲狀腺中靜脈。緊貼甲狀腺上極凝斷上極血管并游離上極。提起甲狀腺下極，凝斷血管并游離下極。神經探測儀輔助下顯露并保護喉返神經，血管化保護上下甲狀旁腺，將甲狀腺葉及腫瘤完整切除（圖2A），放入取物袋自右側腋窩切口取出送病理。如為全甲狀腺切除，同法切除對側腺葉。進一步清掃中央區淋巴組織，包括氣管前、喉前及氣管旁淋巴組織。注意一并切除右側氣管食管溝喉返神經背側淋巴組織（圖2B）。再次確認喉返神經及甲狀旁腺安全保留（圖2C）。蒸餾水沖洗術野，確定術區無活動性出血后，縫合頸白線，術區放置負壓引流管一根并從左乳暈切口引出。撤出機械臂和腔鏡穿刺器（trocar），關閉切口。

圖1 腋乳入路達芬奇機器人甲狀腺手術切口標記

圖2 腋乳入路達芬奇機器人甲狀腺手術示例

開放組：于胸骨上切跡兩橫指處取一長約5～6 cm 的弧形切口，按照常規步驟完成甲狀腺切除術及中央區淋巴結清掃術。切除范圍同機器人組。

1.2.2 術后管理 術后引流量≤10 mL 時拔除引流管。利用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）分別于術后第1、3、7 天對患者切口疼痛進行評分。術后第1 天復查甲狀旁腺素、血鈣磷、白細胞（white blood cell，WBC）和C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）。術后所有患者口服不同劑量的左甲狀腺素鈉片。

1.2.3 術后隨訪 術后第1 個月首次隨訪，之后每3個月隨訪1 次，主要通過門診、電話等形式對患者進行隨訪。復查項目主要包括甲狀腺功能及頸部彩超。全甲切除組患者復查甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）。術后第1 個月采用數字評分系統（numerical score system，NSS）對手術切口進行美容滿意度調查，分值為0～10 分，分值越高，代表滿意度越高。

1.2.4 數據收集 患者基本資料（包括性別、年齡等）；手術相關指標，包括手術時間、術中出血量、術后引流量、術后WBC 和CRP 水平、術后第1、3、7 天切口疼痛VAS 評分、淋巴結清掃總數目、陽性淋巴結數目、術后并發癥發生率、術后1 個月切口美觀度NSS 評分等。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料用±s表示，組間比較使用t檢驗；不符合正態分布的計量資料用中位數及四分位間距[M（P25，P75）]表示，組間比較使用非參數檢驗。計數資料用頻數或者百分比（%）表示，組間比較使用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征

機器人組患者平均年齡（34.7±8.3）歲，開放組患者平均年齡（37.0±8.4）歲，差異具有統計學意義（P＜0.05)。兩組性別、體質量指數、腫瘤平均直徑、腫瘤多灶性和術式方面的差異均無統計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 338 例PTC 患者的基本資料在機器人組與開放組中的比較 例（%）,±s

表1 338 例PTC 患者的基本資料在機器人組與開放組中的比較 例（%）,±s

項目機器人組（n=153） 開放組（n=185）P年齡（歲）34.7±8.337.0±8.40.036性別0.223男17（11.1）29（15.7）女136（88.9）156（84.3）體質量指數（kg/m2）23.9±4.024.3±4.10.689腫瘤平均直徑（cm）0.8±0.30.9±0.30.166多灶性0.252是21（13.7）18（9.7）否132（86.3）167（90.3）術式0.200單側腺葉切除118（77.1）153（82.7）全甲切除35（22.9）32（17.3）隨訪（月，中位數）28（11～39）24（9～39）?

2.2 機器人組的學習曲線

采用移動平均線法對前100 例機器人組的手術時間進行分析，每10 臺手術為一組（移動平均周期設置為10）。根據機器人組的學習曲線得出，無機器人手術系統操作經驗的醫生，經過約16 例機器人甲狀腺手術后，手術時間明顯下降并維持在120～130 min（進入平臺期），約47 例后手術時間再次下降并穩定在90～110 min。說明本研究機器人組的學習曲線為16 例。在積累一定機器人手術系統操作經驗后，手術時間進一步下降（圖3）。

圖3 達芬奇機器人甲狀腺手術學習曲線（約16 例手術后手術時間進入平臺期）

2.3 平臺期機器人組與開放組手術效果的比較

機器人組無一例中轉開放手術。平臺期機器人組手術時間、術后引流量及術后CRP 水平大于開放組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。兩組術中出血量、甲狀旁腺種植率、術后引流時間、術后住院時長、淋巴結清掃總數目及轉移數目、術后WBC 水平的差異無統計學意義（P＞0.05）。術后第1 天機器人組切口疼痛VAS 評分（2.9±1.3）分低于開放組（4.7±1.4）分，差異具有統計學意義（P＜0.05），術后第3、7 天兩組VAS 疼痛評分差異無統計學意義（P＞0.05）。機器人組的住院費用（6.5±0.5）萬元顯著高于開放組（3.1±0.1）萬元（P＜0.001，表2）。

表2 平臺期機器人組與開放組不同手術指標的比較（續表2）

表2 平臺期機器人組與開放組不同手術指標的比較 例（%）,±s

表2 平臺期機器人組與開放組不同手術指標的比較 例（%）,±s

項目機器人組（n=137）開放組（n=185）t/χ2/ZP手術時間（min）單側腺葉切除111.2±26.359.4±7.616.518＜0.001全甲切除134.7±20.281.1±12.212.422＜0.001術中出血量（mL）單側腺葉切除11.5±3.310.9±3.90.6170.540全甲切除15.0±4.514.1±4.20.7580.452甲狀旁腺種植單側腺葉切除13（12.7）25（16.3）0.6240.430全甲切除4（11.4）9（28.1）2.9800.084術后VAS評分（分）術后第1天2.9±1.34.7±1.41.736＜0.001術后第3天2.2±1.02.4±1.43.2510.347術后第7天1.4±0.51.5±0.56.1780.457術后WBC（×109/L）單側腺葉切除11.6±2.912.0±2.80.9150.362全甲切除12.0±2.812.3±2.60.2800.782術后CRP（mg/L）單側腺葉切除14.3±42.08.1±1.74.4740.017全甲切除15.5± 3.39.6±2.46.711＜0.001術后引流量（mL）單側腺葉切除116.0±44.4101.8±27.82.2170.029全甲切除142.0±54.4115.5±34.93.2240.002術后引流時間（天）單側腺葉切除4.4±1.43.9±1.31.5850.116全甲切除4.7±1.24.2±1.51.7720.080術后住院時長（天）單側腺葉切除3.4±0.93.2±1.01.0080.315全甲切除4.1±1.53.9±1.30.5980.551

2.4 術后并發癥發生率在平臺期機器人組與開放組中的比較

平臺期機器人組和開放組暫時性喉返神經損傷、暫時性甲狀旁腺功能減退發生率的差異無統計學意義（P＞0.05）。入組的338 例患者均未出現永久性喉返神經損傷或永久性甲狀旁腺功能減退。兩組所出現的暫時性損傷均在3 個月以內恢復（表3）。

表3 平臺期機器人組和開放組術后并發癥發生情況的比較 例（%）

2.5 機器人組和開放組術后切口滿意度評分的比較

兩組患者術后切口愈合良好。機器人組術后1個月切口美觀度NSS 評分（9.4±0.7）分高于開放組（5.7±0.8）分，差異具有統計學意義（P＜0.001）。

3 討論

甲狀腺癌是近年來發病率增長最快的實體腫瘤之一。其中，PTC 是最常見的組織學類型，預后良好，10年生存率達90% 以上。外科手術是PTC 的主要治療方法。COT 會在頸部留下長約6～8 cm 的手術瘢痕，給患者尤其是年輕女性患者的身心帶來巨大影響。隨著醫療模式的轉變，甲狀腺外科學者在保證腫瘤根治的前提下，對甲狀腺術后的功能保留和外形美觀提出了更高要求。1997年Hüscher 團隊[5]將腔鏡技術成功運用于甲狀腺外科領域，自此，腔鏡甲狀腺手術因兼顧腫瘤根治、功能保護及美容效果突出而備受關注。20 多年來該手術技術發展迅速，形成了包括經口腔、腋乳、前胸在內的多種手術入路治療模式[6-8]。但目前仍存在一些無法克服的瓶頸，包括二維平面視圖易失真、器械操作僵直不靈活、學習曲線長不易掌握等。隨著機器人技術應用于外科治療，2007年Kang 等[1]將達芬奇機器人手術系統引入甲狀腺手術。

與腔鏡技術相比，達芬奇機器人手術系統具有明顯的優勢。三維成像系統能提供放大10～15 倍的高清立體解剖視圖，使局部重要解剖結構如喉返神經、甲狀旁腺更加清晰地顯露。機械臂具有模擬人手腕/內手腕（Endowrist）功能及過濾手顫功能，術者可以在狹小的手術空間內進行多角度的精確定位和精準操作，喉返神經和甲狀旁腺得以更好地保護。腋乳入路作為最常用的手術徑路，具有獨特優勢。手術視野與COT 相似，術者接受度高，適用于雙側腺葉切除和雙側頸部淋巴結清掃；手術切口分設在雙側乳暈和腋前線，術后瘢痕小而隱蔽，美容效果突出；手術操作空間較大，器械間不易碰撞。

達芬奇機器人甲狀腺手術已在全球多個醫療中心開展應用，國內外多名學者認為該技術學習曲線短，易于掌握。Park 等[9]研究表明腔鏡技術經驗較少，甚至沒有腔鏡經驗的外科醫師在經過專業培訓后，機器人甲狀腺手術的學習曲線僅20 例。賀青卿等[10]的經驗顯示，腋乳入路機器人甲狀腺手術完成10 例后可度過學習曲線。本研究結果顯示術者完成16 例機器人甲狀腺手術后手術時間明顯下降并維持在120～130 min。此外，Lee 等[11]認為，與腔鏡甲狀腺手術（55～60 例）相比，機器人甲狀腺手術（35～40 例）易于掌握，學習曲線更短。

達芬奇機器人手術提供的高清術野及靈活的器械操作可做到完整的甲狀腺切除和淋巴結清掃，手術根治效果不劣于COT。Paek 等[12]研究表明，機器人甲狀腺手術與COT 的腫瘤根治效果差異無統計學意義。本研究中機器人組與開放組在中央區淋巴結清掃數目、轉移數目及全甲狀腺切除術后1 個月Tg 水平上無顯著性差異，且術后隨訪期間無復發病例。說明達芬奇機器人甲狀腺手術與COT 的根治效果相當。

甲狀腺手術中神經與甲狀旁腺的顯露與保護至關重要。機器人手術系統的高清放大視野及精準操作能更容易尋找和保護喉返神經和喉上神經，使神經避免不必要的離斷和熱損傷，同時能更清晰的辨識甲狀旁腺及其血運，利于甲狀旁腺的血管化保留。Liu 等[13]通過分析59 篇相關研究數據得出，機器人手術與COT 在喉返神經損傷和甲狀旁腺功能減退發生率的差異無統計學意義。本研究結果同樣表明機器人組與開放組在喉返神經和甲狀旁腺損傷發生率上無顯著性差異。

達芬奇機器人甲狀腺手術術后美容效果突出。即使頸前入路的手術切口長度可縮短至1.5～3.5 cm[14]，術后頸部瘢痕的存在仍會對患者的生存質量造成負面影響。腋乳入路機器人甲狀腺手術通過將頸部切口轉移至腋窩乳暈這些隱蔽部位，顯著提高了患者術后美容效果[1,15]。本研究隨訪期間，機器人組患者術后切口美觀度NSS 評分明顯高于開放組。

達芬奇機器人甲狀腺手術是否屬于微創手術，目前仍存在爭議[16]。評估機器人甲狀腺手術的創傷程度，應從綜合角度考慮，包括生理性創傷和心理性創傷兩個方面。本研究中，與開放組對比，機器人組手術時間更長、術后引流量更多、術后CRP 水平更高。但在術中出血量、術后WBC 水平等其他反應生理性創傷指標上，兩組并無顯著性差異。而且機器人組術后第一天切口疼痛VAS 評分及術后1 個月切口美觀度NSS 評分顯著優于開放組，即機器人組患者的術后心理創傷程度明顯低于開放組。此外，機器人組操作時間延長與機器人手術機械臂裝卸、皮下隧道建立等步驟耗時過長有關。本研究組的經驗顯示，隨著手術團隊協作能力的提高以及術者手術經驗的積累，達芬奇機器人甲狀腺手術的手術時長能明顯縮短。因此，本研究認為達芬奇機器人甲狀腺手術雖然增加了一定的創傷性，但其創傷程度處于可接受范圍。

達芬奇機器人甲狀腺手術仍存在一些不足：1）機器人甲狀腺手術缺乏觸覺反饋[17]，這種局限性在技術開展初期有增加重要解剖結構損傷如喉返神經和甲狀旁腺損傷的風險；2）雖然隨著術者手術經驗積累，機器人甲狀腺手術的手術時間可以顯著縮短，但與COT相比仍有延長；3）達芬奇機器人甲狀腺手術費用高昂[18]，顯著高于COT，推廣使用難度大。

本研究中機器人組的隨訪時間較短，缺乏對患者術后切口疼痛VAS 評分變化及入路途徑器官創傷恢復情況的遠期評價。而且，本研究尚缺乏評估達芬奇機器人甲狀腺手術對PTC 患者遠期療效的數據。未來本研究組將開展前瞻性臨床試驗，延長隨訪時間，以進一步驗證遠期臨床效果。

綜上所述，對于嚴格符合適應證的PTC 患者而言，腋乳入路達芬奇機器人甲狀腺手術可以達到與COT相當的臨床效果，術后美容效果顯著。隨著機器人手術技術的改進和術者手術經驗的積累，達芬奇機器人甲狀腺手術的適應證會逐漸擴大，而且未來隨著國產機器人手術系統的投入使用，手術成本下降，達芬奇機器人甲狀腺手術會得到更好的應用與發展。