外周血膽汁酸水平和食管癌相關性研究

呂歡歡，吳 森，陳宇婷，王 潔，曹亞萍，祁 瑩，時永全

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤之一。據統計，食管癌在全球發病率排名第七，死亡率排名第六[1]。在我國，食管癌發病率位于第三，死亡率位于第四[2]。眾所周知，食管癌主要包括兩種亞型，食管腺癌(esophageal adenocarcinoma,EAC)和食管鱗癌(esophageal squamous cell carcinoma,ESCC)。BA 是一類膽固醇衍生物，主要在肝臟中合成，在膽固醇、能量代謝平衡和腸道營養吸收中發揮重要作用[3]。最近的研究認為，BA 參與消化道腫瘤的發生、發展。我國的一項研究發現[4]，胃癌患者手術治療后化療前其血清總膽汁酸(total bile acids,TBA)水平越高，近期越容易發生轉移。Bayerdorffer 等[5]發現結直腸腺瘤患者血清中的脫氧膽酸水平顯著高于對照組。歐洲的一項病例對照研究[6]表明血清TBA 水平與結腸癌發生的風險呈正相關。先前的研究表明[7]，BA 可以導致EAC 的發生，且BA 的致癌性與胃酸的存在無關。流行病學和動物實驗表明，BA 在消化道腫瘤中發揮重要作用。因此，本研究進一步回顧了食管癌患者外周血TBA 水平及其他血清學指標與食管癌發生的相關性，以期為食管癌的防治提供新的方向。

1 資料和方法

1.1 研究對象

1.1.1 病例組 納入標準：（1）年齡18～75 歲，性別不限；（2）于2013 年4 月1 日～2020 年7 月31 日就診于西京醫院、鄭大一附院、咸陽市中心醫院經手術切除后病理診斷為食管癌的病例。

排除標準：（1）既往行胃腸道手術、食管切除手術；（2）術前曾行放化療或者免疫治療；（3）既往有惡性腫瘤病史；（4）既往診斷慢性肝炎、酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、藥物性肝炎、脂肪肝、原發性膽汁性肝硬化(PBC)、繼發性硬化性膽管炎、原發性硬化性膽管炎(PSC)、IgG4 相關性硬化性膽管炎(IgG4-SC)；（5）炎癥性腸??；（6）信息缺乏、不完整。

1.1.2 對照組 選取上述3 個中心同期住院的食管正常的其他良性疾病患者，共計256 例，年齡18～75 歲，性別不限。排除標準同病例組。

1.2 數據采集（1）收集所有研究對象的一般資料，包括姓名、性別、年齡、BMI 等。（2）既往史：食管癌家族史，既往膽道疾病史，慢性疾病史，服藥史。（3）血清學指標：包括血常規、肝腎功、血脂、CEA。（4）食管癌部位及病理分期。（5）電話隨訪西京醫院病例組生存時間。

1.3 統計學方法 應用SPSS 26.0 統計學軟件分析，分類變量采用頻數和百分率進行描述，組間比較時采用χ2檢驗或者Fisher精確檢驗。連續變量采用mean±SD或者中位數（第一四分位數，第三四分位數）進行描述，組間比較采用t檢驗或者非參數秩和檢驗。單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用二元Logistic回歸分析。繪制Kaplan-Meier曲線分析生存時間與血清TBA 水平的關系。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

本研究共納入食管癌患者4228 例，最終符合納排標準食管癌患者共計2446 例，同時納入同期良性疾病患者共計256 例。病例組及對照組納入與排除的流程見圖1。

圖1 病例組及對照組的納入與排除流程

2.1 基線資料 病例組共計2446 例，其中男性1656 例（67.7%），女性79 例（32.3%），年齡（62.42±7.32）歲。對照組共計256 例，男性192 例（75%），女性64 例（25.0%），年齡（61.12±6.75）歲。在性別、年齡、婚姻狀況、BMI、民族、職業、居住地、食管癌家族史、膽道疾病史、闌尾切除史、膽囊切除史、高血壓病史、風濕免疫性疾病史、氯吡格雷服用史、他汀類藥物服用史、降壓藥物服用史中兩組差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 病例組與對照組患者的臨床特征[n(%)]

與對照組相比，病例組中AST、ALT、GGT、IBIL、TBIL、ALB、TP、UA、CRE、葡萄糖、RBC、HGB、HCT、MPV、MCHC 均降低，TBA、MONO%、WBC、HDL 均增高（P<0.05）；病例組中ALP、DBIL、BUN、NEUT%、TC、TG、CEA 均降低，PLT、LDL 均增高（P>0.05）。見表2。

表2 病例組與對照組患者的實驗室檢查數據比較

2.2 食管癌危險因素分析 單因素分析結果顯示：男性患者、居住地為農村、職業以體力勞動為主、ALP>73 U/L、血清TBA>4 μmol/l、WBC>5.8×109/L、MONO%>0.077、PDW >16.4 fl 均為食管癌發生的危險因素（表3）。

（續表3）

多因素結果顯示：農村、職業以體力勞動為主、ALP>73 U/L、血清TBA>4 μmol/l、WBC>5.8×109/L、MONO%>0.077 為食管癌發生的獨立危險因素。AST>13 U/L、TP>66.4 g/L、UA>260 μmol/l、膽囊切除史、闌尾切除史、氯吡格雷服用史與食管癌發生呈負相關（表4）。

表4 食管癌患病危險因素的多元Logistic 回歸分析

2.3 外周血TBA 水平對食管癌的診斷價值 繪制ROC曲線，血清TBA 診斷食管癌的曲線下面積（AUC值）為0.553，P=0.005，cut-off值為3.695 μmol/l，該截斷值對應的靈敏度為55.3%，特異度為56.6%。表明血清TBA 對食管癌的診斷具有一定意義。見表5，圖3。

圖3 血清膽汁酸對食管癌預后的K-M 生存分析曲線（n=90）

表5 血清膽汁酸ROC 曲線下面積與診斷準確性

2.4 外周血TBA 水平與食管癌的生存分析 以血清TBA 的cut-off值3.695 μmol/L 為界將食管癌患者分為兩組。電話隨訪西京醫院食管癌患者生存時間，共計90 例。進一步繪制Kaplan-Meier曲線，采用Log-Rank檢驗比較對兩組患者的生存率，結果兩組生存率比較無顯著差異（P>0.05）。見圖4。

3 討論

眾所周知，BA 與食管癌的發生密切相關[7-9]。但目前有關血清TBA 在食管癌發生中的作用尚未見報道。因此，本研究重點探討了外周血TBA 水平與食管癌的相關性。結果顯示，外周血TBA 水平是食管癌發生的獨立危險因素。

本研究發現食管癌的發病率具有顯著性別差異和城鄉差異，其中男性比女性高發，農村比城市高發，這與NCCR[10]統計結果相一致。本研究結果表明ALP>73 U/L 是患食管癌的獨立危險因素，ALP 增高與患食管癌的風險呈正相關，這與Aminian 等[11]研究發現食管癌患者ALP 升高可能預示淋巴結轉移相一致。同時，本研究還發現WBC>5.8×109/L、MONO%>0.077 是食管癌發生的獨立危險因素，這與多種晚期惡性腫瘤類型中報道的副腫瘤綜合征[12]表現相同，表明腫瘤微環境的免疫失衡可能在食管癌的發展中起促進作用。

此外，本研究發現AST>13U/L 與食管癌發生風險呈負相關，而先前的一項回顧性研究表明血清AST 水平與食管癌患者的生存無顯著相關[13]。這種結果的出現可能是由于本研究的樣本量較小，同時不排除為患者飲食習慣及吸煙、飲酒等諸多因素影響的偏差所致。

本研究多因素回歸后結果顯示膽囊切除史是食管癌發生的保護性因素，一項Meta分析[16]未發現膽囊切除史與食管癌風險之間存在關聯?？紤]可能與本研究為回顧性研究，有膽囊切除史食管癌患者共計47 例，樣本量較小，可能存在樣本分布不均等因素相關。

綜上所述，外周血TBA 是食管癌發生的獨立危險因素。此外，居住地為農村以體力勞動為主的患者患食管癌的風險較城市以腦力勞動為主患者顯著增加，血清ALP、WBC、MONO%增高與食管癌的發病率顯著相關。因此在食管癌的篩查中應注重以上危險因素，以達到早發現、早診斷、早治療的最終目標。值得注意的是，本研究系回顧性研究，采集數據時可能存在一定誤差，且樣本量相對較小，仍需大量研究驗證并進一步闡明外周血TBA 參與食管癌發生的作用機制。

圖2 血清膽汁酸的ROC 曲線

表6 不同部位食管癌膽汁酸水平差異

表7 不同TNM 分期食管癌膽汁酸水平差異