血腫鉆孔引流聯合腦室外引流治療高血壓性小腦出血破入腦室的效果

楊金龍

作為臨床中一種極為常見的急性腦血管疾病,高血壓性小腦出血主要是高血壓患者不注意控制自身的血壓,或常出現情緒過激等相關的情況時,容易導致血管收縮擴張過度,進而引起的血管破裂。腦出血的發生不僅取決于血壓的變化,且與腦血管的健康狀況密切相關。長期患高血壓的患者,經常性的高血壓特別容易造成腦小動脈的病變,動脈壁發生變性,壞死,或是形成微動脈瘤,當血壓急劇升高時,導致薄弱的部分破裂而出血。該疾病起病較急、病情進展迅速,具有較高的發病率與致殘率［1］,高血壓引起的繼發性腦室出血即為高血壓性小腦出血破入腦室,其會形成腦實質血腫,當進入側腦室與第三、四腦室,將會引發腦疝,若治療不及時或手術方式不當,將直接影響到患者的生命安全［2］。目前,臨床針對該疾病多采用手術治療,以挽救患者生命安全。為研究不同手術方式的療效及安全性,收集高血壓性小腦出血破入腦室病例60 例,分別采用不同手術方案治療,對其效果予以比較,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014 年1 月～2017 年1 月本院收治的60 例高血壓性小腦出血破入腦室患者,隨機分為觀察組與對照組,各30例。觀察組：男16例,女14例；年齡42～84 歲,平均年齡(58.5±8.6)歲；其中深度昏迷12 例,中度昏迷10 例,淺昏迷8 例。對照組：男17 例,女13 例；年齡45～86 歲,平均年齡(58.1±9.3)歲；其中深度昏迷13 例,中度昏迷10 例,淺昏迷7 例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準：①患者經頭顱CT 檢查均確診為高血壓性小腦出血破入腦室；②患者家屬簽訂知情同意書,征得醫院倫理委員會的批準。排除標準：①合并重要臟器功能不全者；②存在心率過緩及嚴重呼吸系統疾病患者；③其他原因引起的腦出血患者；④存在手術禁忌證患者；⑤存在語言交流溝通障礙、聽力障礙以及無法配合研究者；⑥妊娠期及哺乳期婦女［3-5］。

1.2 方法

1.2.1 對照組 結合患者頭顱CT 影像資料給予小骨窗開顱血腫清除聯合腦室外引流治療。明確血腫量最大的層面,確定切口部位,通常選擇血腫與顱骨最近頭皮的垂直位置,行一3 cm×3 cm 小骨窗狀切口,切開硬腦膜,對血腫腔內的血腫組織進行有效清除,然后對側腦室給予生理鹽水沖洗,常規留置引流管。需要注意的是手術要繞過大腦皮質功能區,術后3 d 對患者給予腦室保留性灌注,夾閉引流管,2 h 后引流,1 次/d。術后給予腦室外引流治療,在引流管內注入尿激酶,20000 U/次,夾管3 h 后開放,每12 小時1 次。對于形成腦室鑄型患者注入50000 U 尿激酶,結合腦室內積血情況給予腰池置管持續引流。

1.2.2 觀察組 采用血腫鉆孔引流聯合腦室外引流治療。首先采用腦實質內血腫穿刺,明確血腫最大層面,在盡可能靠近血腫位置鉆孔,需要注意避開周圍組織,防止損傷。將硬膜電灼切開腦皮層,置入帶有導針的硅膠引流管,圍繞血腫中心位置進針,且達到血腫內側緣為宜。然后將注射器介入,進行抽吸操作,最大程度吸出血腫液性部分及非液性血塊。術后給予腦室外引流。注入30000 U 尿激酶,每12 小時1 次,直至血塊<5 ml 將引流管拔出,其余操作方法同對照組。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組手術相關指標、手術前后NIHSS 評分及GOS 評分,隨訪患者術后并發癥發生率。①神經功能缺損評分參照NIHSS 量表,評分最高為42 分,分值與患者神經功能受損程度為正相關,分值越高受損越嚴重［6］。②GOS 評分用于對患者預后的評估,包括1～5 分,1 分表示死亡,5 分表示恢復正常,存在輕度缺陷［7］。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 觀察組手術時間(82.42±12.74)min、引流時間(2.61±1.55)d 均短于對照組的(123.82±10.83)min、(5.67±1.27)d,術中出血量(68.46±4.12)ml 少于對照組的(93.56±4.24)ml,差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組NIHSS 評分、GOS 評分比較 術前,兩組NIHSS 評分、GOS 評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)；術后,觀察組NIHSS 評分低于對照組、GOS評分高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組NIHSS 評分、GOS 評分比較(,分)

表1 兩組NIHSS 評分、GOS 評分比較(,分)

注：與對照組術后比較,aP<0.05

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較 觀察組發生1 例電解質紊亂,1 例感染；對照組發生2 例電解質紊亂,2 例腦水腫,3 例感染,1 例心律失常。觀察組并發癥發生率6.7%低于對照組的26.7%,差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

腦出血是指原發性非外傷性的腦實質出血,在我國占全部卒中人數的20%～30%左右。而導致腦出血的諸多病因中,高血壓合并小動脈硬化最常見,占約60%。而其他病因有諸如動脈瘤、動靜脈畸形、腦動脈粥樣硬化、血液病、腦淀粉樣血管改變等。高血壓腦出血發病原因復雜多樣,其與高血壓后腦血管硬化、病變等有著密不可分的聯系［8］。高血壓性小腦出血破入腦室對患者的生命安全造成了嚴重的威脅,一方面增加了患者的致殘率,另一方面也造成患者死亡率的增加,因此,對高血壓性小腦出血破入腦室患者給予適當手術方式治療顯得尤為重要。

通常,小腦出血破入腦室多是由于丘腦或基底節區出血造成的,若對血腫清理不及時,將會導致出血充滿腦室,對腦脊液循環形成一定的阻礙作用。增加顱內壓,進而使腦組織受壓,嚴重時甚至會引發腦疝。臨床中對高血壓性小腦出血破入腦室的治療多以手術方式為主。傳統的大骨瓣開顱血腫清除術盡管為清除顱內血腫的有效術式,能夠有效降低顱內壓,然而止血效果較差,不僅術中出血量多,而且術后容易誘發感染、腦水腫等并發癥,在老年患者及存在慢性疾病患者中并不適用。小骨窗開顱血腫清除術操作簡單、術中出血量少,止血效果好,能夠有效降低術后并發癥,對神經結構及血管具有一定的保護作用,能夠提升手術成功率,促進患者術后快速康復。但其需要多項設備支持,且對臨床醫師操作水平有著較高的要求,創傷大,術中出血量相對較多,容易損傷腦組織。目前臨床上的治療方法分為開顱血腫清除術、神經內鏡微創血腫清除術、血腫穿刺外引流術等手術治療和保守治療等。運用神經內鏡輔助腦內血腫清除術與以往手術方式相比,具有手術時間短、創傷少、恢復快、顱內感染風險小的特點,避免了開顱手術大面積腦組織暴露和損傷,而且可以利用神經內鏡的良好照明和擴大視野的作用,清晰找到活動性出血點(破裂血管),徹底止血。同時也簡化了手術操作步驟,縮短了手術時間,并且創傷小,避免二次顱骨修補,縮短了平均住院日,加快了患者術后康復,減少了患者的痛苦和經濟負擔。血腫鉆孔引流則相對簡單,操作要求不高,且具有創傷小、手術時間短等優勢,患者接受度高。小腦解剖及功能特殊,出血部位深,周圍神經血管密集,通常為手術禁區,穿刺引流術相對微創,目前成為腦干出血首選手術方式。但穿刺置管引流術必須保證穿刺的精準性和安全性。穿刺術的路徑是一條直線,且為盲穿,因此與開顱手術不同,穿刺術的入路選擇相對較少,多采用經枕下小腦入路,適用于血腫位于橋腦,穿刺點位于橫竇下,中線與乙狀竇之間,引流管經小腦半球進入,到達腦干血腫腔,也可同時引流第四腦室血腫。血腫鉆孔引流治療簡易、便捷、安全性,可在局麻下實施,特別是在對全身狀況差、不適合全身麻醉者,可降低并發癥。在膿腫引流方法全過程中,膿腫排出要遲緩,以防產生快速的腦挪動,保障治療安全性,增強患者預后。以往有研究發現及時將腦血腫清除并充分引流能夠減少術后引流管留置時間且降低感染發生率,有利于增強患者預后。此次研究對觀察組患者給予血腫鉆孔引流聯合腦室外引流術治療,結果可見,觀察組手術時間、引流時間均短于對照組,術中出血量少于對照組；術后,觀察組NIHSS 評分低于對照組、GOS 評分高于對照組；觀察組并發癥發生率低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。提示該治療方式的有效性。

綜上所述,血腫鉆孔引流聯合腦室外引流應用于高血壓性小腦出血破入腦室患者治療,創傷小、操作簡單,能夠縮短手術時間,降低術中出血量,并發癥少,是改善患者神經功能、增強預后的有效治療方案,療效顯著,可廣泛應用于臨床。