重力喂養聯合5 min口腔運動干預在早產兒經口喂養中的效果

劉 倩

隨著輔助生殖技術的發展，早產兒的早期存活率大大提高，然而，早產兒停留在新生兒重癥監護室(NICU)的時間過久，往往導致其出院時間延遲，究其原因，口腔喂養困難是兒科醫護人員急需面對的問題[1]。不成熟的口腔喂養能力嚴重影響了早產兒的正常發育，甚至明顯增加了該人群的發病率[2]。與足月兒相比，由于肌肉張力、狀態調節、耐力以及無法協調吮吸、吞咽和呼吸的先天弱勢，早產兒向完全口腔喂養的過渡過程較為復雜[3]，因此獲得完全經口喂養對早產兒來說是一個重要的里程碑。而獲得完全經口喂養之前，會通過腸內喂養來進行。目前臨床常用腸內喂養的方法包括2種，一是推式：通過注射器將奶液輕推入嬰兒胃內，二是重力式：指通過重力作用，將注射器中的奶液滴入嬰兒胃內[4]?？谇贿\動干預(oral motor interventions，OMIs)是一種感官運動干預刺激方法，包括口腔刺激(oral stimulation，OS)和非營養性吸吮(non-nutritional sucking，NNS)[5]。研究[6]顯示，重力喂養較傳統推注喂養，能縮短達到全胃腸營養時間，減少喂養相關并發癥。OMIs最早由呂天嬋等[7]根據美國學者FUCILE等[8]制訂口腔干預方案對早產兒進行干預，方案經過改編形成中文版OMIs，共包括12 min的OS和3 min的NNS?？紤]到喂養前15 min的刺激，容易造成早產兒疲勞，本研究采用HWANG等[9]的改良式OMIs，包括3 min的OS和2 min的NNS。張嵐等[10]通過改良式OMIs能有效提高早產兒經口喂養能力，值得推廣。本研究聯合重力喂養和改良式5 min OMIs，并結合本科室自制注射器常壓吸引，探討二者聯合在早產兒實現完全經口喂養過程中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年12月至2020年10月入住我科的60例早產兒，隨機分為對照組30例和觀察組30例。納入標準：診斷為早產兒；胎齡<35周；出生體質量<2 500 g；管飼喂養者。排除標準：合并新生兒嚴重疾病和其他并發癥患兒；患有消化道畸形影響胃腸內吸收者。2組早產兒性別、出生體質量、胎齡、分娩方式、出生時Apgar評分等差異均無統計學意義(P>0.05)(見表1),具有可比性。本研究取得家屬知情同意并簽訂同意書，通過醫院倫理委員會批準。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 2組患兒均采用統一早產兒配方奶進行喂養，對照組采用常規管飼推注喂養，每次注入時間5～10 min，每2～3 h喂養一次。觀察組使用重力喂養方式[11]，具體操作：抽出活塞，選擇合適容量注射器，懸掛于垂直距離患兒15～20 cm高度的地方，連接胃管，喂養前，將奶液倒入注射器針筒里，利用重力作用，奶液緩緩進入患兒胃內。

觀察組成立重力喂養聯合OMIs小組，科護士長擔任組長，全體護理人員參與，通過文獻詢證，制定口腔運動干預方案，并對全體成員進行為期2周，每周2次的干預前培訓。本研究采用改良版OMIs方案：在重力喂養前30 min對用手指對患兒實施3 min的OS，具體部位：患兒2側臉頰，嘴唇，牙齦，舌尖。再用統一規格硅膠材質安撫奶嘴對患兒實施2 min的NNS。每天干預一次，直到可以完全經口喂養。

2組早產兒在喂養間歇期為防止反流，都常規連接科室自創的注射器進行常壓吸引，通過常壓吸引，可以觀察注入奶液有無返流，每次喂養前，均觀察有無殘留奶液，若殘留奶液超過奶量的1/3，則停止增加奶量。

1.3 評價指標

1.3.1 經口喂養關鍵時間點 (1)首次經口喂養胎齡(奶瓶喂養奶量≥5 mL)；(2)完全經口喂養胎齡；(3)喂養過渡時間(由奶量≥5 mL過渡到120 mL·kg-1·d-1，且能持續2 d所需要的時間)。

1.3.2 喂養不耐受發生率 有以下任一種狀況即為喂養不耐受[12]：(1)每日嘔吐次數達3 次或以上；(2)腹脹，24 h腹圍增加達1.5 cm；(3)奶量持續3 d無增加；(4)胃潴留，喂養前抽吸超過前次喂養量的1 /4 且呈咖啡樣，常壓吸引成咖啡樣奶液。

1.3.3 體質量增長情況 首次經口喂養體質量、完全經口喂養體質量和出院體質量。用統一規格的嬰兒電子秤在寶寶空腹，排空大便小便時測量。

1.3.4 準備經口喂養評估量表(Preterm Infant Oral Feeding Readiness Assessment Scale，PIOFRA量表) PIOFRA量表由FUJINAGA等[13]率先提出并得到臨床驗證，后由國內學者周春蘭等[14]引進并進行翻譯漢化，用來評估早產兒準備經口喂養能力。量表由18個條目組成，每個條目采用linker 3級評分，從2～0分，總分36分，得分越高表明經口喂養能力越安全。共5個維度，分別是糾正胎齡、行為、口部狀態、口腔反射、非營養性吸吮1 min。量表Cronbach′s α系數為0.817，評分者間總分一致性系數ICC為0.917。本研究中的Cronbach′s α系數為0.822。

1.4 評估時間及方法 干預前、干預后7 d、10 d、14 d進行準備經口喂養的評估。嬰兒若不足14 d出院，在新生兒訪視時進行評估。

1.5 統計學方法 采用t檢驗、方差分析、q檢驗及檢驗。

2 結果

2.1 2組早產兒經口喂養關鍵時間點比較 結果顯示，觀察組首次經口喂養胎齡、完全經口喂養胎齡均低于對照組，喂養過渡時間短于對照組(P<0.01)(見表2)。

表2 2組早產兒經口喂養關鍵時間點比較

2.2 2組早產兒喂養不耐受發生率比較 觀察組嘔吐、奶量不增發生率均低于對照組(P<0.01)，腹脹和胃潴留發生率差異無統計學意義(P>0.05)(見表3)。

表3 2組早產兒喂養不耐受發生率比較(n)

2.3 2組早產兒經口喂養關鍵時間點體質量比較 2組首次經口喂養體質量比較差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組完全經口喂養體質量和出院體質量均低于對照組(P<0.01)(見表4)。

表4 2組早產兒經口喂養關鍵時間點體質量比較

2.4 2組早產兒干預前后各時間點準備經口喂養得分比較 干預前和干預后7 d，2組準備經口喂養得分比較差異無統計學意義(P>0.05)，干預后10 d和14 d，觀察組準備經口喂養得分均顯著高于對照組(P<0.01)。干預前后各時間點，2組得分均隨時間增加呈現上升趨勢(P<0.01)(見表5)。

表5 2組早產兒干預前后各時間點準備經口喂養得分比較

3 討論

早產兒經口喂養是早產兒出生后必須面臨的技能挑戰，而獲得完全經口喂養通常是一個復雜的過程，需要經過腸外營養、管飼、經口喂養這三個重要的過程，其中還會有交叉存在的過渡期，傳統的管飼喂養，通過一次性將奶液推注入早產兒體內，無法精確地把握量，容易產生喂養不耐受[15]等情況，而重力管飼喂養通過引力作用，讓奶液緩慢滴入，避免了胃內容量快速增加的風險，且進食后不久，由于生理因素，幽門括約肌開始開放，重力喂養的緩慢滴入，更有利嬰兒消化吸收。通過傳統管飼與重力喂養的對比發現，觀察組嘔吐和奶量不增發生率顯著低于對照組(P<0.01)，與以往的研究[6]相符合。

目前，對于有口腔喂養困難的嬰兒，主要關注的是嬰兒吮吸、吞咽和呼吸的能力。重力喂養也是管飼喂養的改良版，在喂養過程中，缺乏對嬰兒的發育性干預，忽略了嬰兒吮吸、吞咽和呼吸的能力的人為干預，只是依靠嬰兒自身成長成熟去獲得相應的口腔能力。因此本研究基于早產兒奶瓶效能模式理論[16]，理論認為發育性干預是早產兒實現經口奶瓶喂養的關鍵因素之一，OS和NNS是發育性干預重要的實施形式之一，將OMIs聯合重力喂養，增加發育性干預方式，本研究采用的是手指進行3 min的OS和安撫奶嘴實施2 min的NNS。研究顯示觀察組首次經口喂養胎齡、完全經口喂養胎齡均低于對照組，達到完全經口喂養的過渡時間短于對照組(P<0.01)，可見5 min的OMIs對嬰兒經口喂養進程有一定的提前作用。

研究顯示，觀察組首次經口喂養胎齡是(33.97±1.47)周，完全經口喂養胎齡是(34.88±1.77)周，跟呂天嬋等[7]研究結果[首次經口喂養胎齡(33.40±0.86)周，完全經口喂養胎齡(34.70±1.03)周，n=32]比較，差異均無統計學意義(t首次=1.88、t完全=0.49，P>0.05)。呂天嬋等實施的是FUCILE等[8]的口腔運動方案，包括12 min的OS和3 min的NNS，共需要對嬰兒進行15 min的刺激，相比較而言，5 min的OMIs更省時省力，操作起來更方便快捷，適合臨床推廣應用。

研究顯示2組首次經口喂養體質量比較無差異，觀察組完全經口喂養體質量和出院體質量卻低于對照組(P<0.01)。跟首次經口喂養胎齡和完全經口喂養胎齡的研究結果相一致，胎齡較小，體質量也較小，可見OMIs干預并不能顯著增加嬰兒的體質量，只是在更小胎齡更早實施了經口喂養，而這個進程需要一定的時間，因此才能在更小胎齡達到完全經口喂養，在出院時體質量較低。

本研究采用的是PIOFRA量表進行準備經口喂養得分比較，量化的得分更為直觀地展示了干預后10 d和14 d，觀察組準備經口喂養得分均顯著高于對照組(P<0.01)，成熟穩定的口腔功能，對早產兒經口喂養及出院后獲得穩定的經口喂養能力至關重要。PIOFRA量表得分≥30分，作為判斷是否可以經口喂養的指標[17]，本研究顯示干預后10 d，觀察組基本具有良好的經口喂養能力，而對照組具備這一能力可能要晚將近4 d時間。干預前后各時間點，2組得分均隨時間增加呈現上升趨勢(P<0.01)，可見OMIs干預并不破壞嬰兒自身口腔功能的自然成熟規律。

綜上所述，關于早產兒經口喂養，重力聯合5 min OMIs干預在喂養進程中，在不破壞嬰兒自身口腔功能的自然成熟規律的前提下使嬰兒具有較早的良好的經口喂養能力，促進早產兒更早地實現完全經口喂養，且能減少喂養不耐受率；同時，更方便，易于實施，值得在臨床進一步推廣應用。