左鎖骨下動脈轉流技術分站式雜交手術在胸主動脈疾病中應用的臨床研究

李偉 夏克何

摘? 要：目的? 探究與分析左鎖骨下動脈轉流技術在分站式雜交手術治療胸主動脈疾病中應用。方法? 回顧內蒙古自治區人民醫院在2017年1月～2020年1月收治的胸主動脈疾病患者80例，按照不同手術類型可分為觀察組與對照組，每組各40例，對照組給予單純腔內隔絕術治療，觀察組給予左鎖骨下動脈轉流技術分站式雜交手術治療，對比兩組住院時間、手術費用、術后內漏發生率、術后無力及頭暈發生率、隨訪6個月左上肢運動功能。結果? 觀察組與對照組相比住院時間較長、手術費用較高、術后3個月內漏發生率及術后無力及頭暈發生率較低，差異具有統計學意義（P<0.05）。觀察組隨訪1個月、3個月、6個月左上肢運動功能評分均低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。結論? 左鎖骨下動脈轉流技術在分站式雜交手術治療胸主動脈疾病中應用效果顯著，圍術期相關并發癥指標較好，左上肢運動功能恢復效果更佳。

關鍵詞：左鎖骨下動脈轉流技術;分站式雜交手術;胸主動脈疾病

中圖分類號：R654.2? ? 文獻標識碼：A? ? 文章編號：1009-8011（2021）-7-0039-03

目前，主動脈夾層疾病發病率較高、預后差，傳統的開胸手術治療方式創傷大、并發癥多、病死率高，對患者的生命健康造成了較大的影響。隨著血管腔內介入技術的改進和日益成熟，主動脈腔內隔絕術已成為治療胸部主動脈疾病的主要手段，但對于一些復雜情況如近段錨定段過短、病變段累及主動脈弓上分支、病變段解剖特殊或合并有內臟及肢體缺血等，主動脈的腔內治療依然面臨許多挑戰[1]。一站式及分站式雜交（Hybrnd）技術能夠充分發揮傳統治療方式及腔內介入治療各自的優勢，并將二者結合，使胸主動脈疾病的治療更加合理化，從而達到應用指征及適應證廣泛、創傷小、并發癥少病死率低等目標[2]?，F內蒙古自治區人民醫院開始將左鎖骨下動脈轉流技術在分站式雜交手術應用于胸主動脈疾病的治療工作中，旨在取得更好的效果，結果總結報告如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

回顧分析內蒙古自治區人民醫院在2017年1月～2020年1月收治的胸主動脈疾病患者80例，按照不同手術類型可分為觀察組與對照組，每組各40例。對照組中男22例，女18例;年齡33～75歲，平均年齡為（49.89±4.33）歲;疾病類型：Stanford B型主動脈夾層12例、胸降主動脈瘤8例、主動脈穿透性潰瘍11例及主動脈壁間血腫9例。觀察組中男23例，女17例;年齡35～72歲，平均年齡為（50.02±4.29）歲;疾病類型：Stanford B型主動脈夾層16例、胸降主動脈瘤9例、主動脈穿透性潰瘍10例及主動脈壁間血腫5例，兩組一般資料無明顯差異 （P>0.05），具有可比性。研究經醫學倫理會審核。

1.2? 納排標準

納入標準：①均在醫院行影像學檢查、臨床癥狀及體征判斷后確診;②符合手術治療體征;③生命體征穩定;④肢體功能正常;⑤全部患者均簽署了本次手術的知情同意書。

排除標準：①合并腫瘤性疾病者、嚴重肝腎功能障礙者;②對本次手術不耐受者;③臨床資料不完整者。

1.3? 方法

對照組給予單純腔內隔絕術治療，方法：由右側入路后，在腹股溝處縱行切開以充分顯露出股動脈，經股動脈穿刺后置入鞘管，隨后將導絲及豬尾導管插入至升主動脈，對球管旋轉后充分暴露出主動脈弓。利用DSA顯示出破口位置，以確定真腔及假腔，隨后對導管床固定。選擇面積大于左鎖骨下動脈近端弓部直徑20%的覆膜支架。向其中置入超硬導絲，送入支架釋放器至指定區后，保證血壓水平在正常范圍內，于X線透視下緩慢將支架釋放。重新向其中置入豬尾導管，最后進行造影檢查判斷破口是否被覆蓋。

觀察組給予左鎖骨下動脈轉流技術分站式雜交手術治療，方法：結合患者疾病類型，Stanford B型主動脈夾層、胸降主動脈瘤、主動脈穿透性潰瘍及主動脈壁間血腫，同時需要封閉左鎖骨下動脈開口以獲得足夠長度錨定區的患者，根據左右椎動脈情況和是否需要覆蓋左頸總動脈，分別采用左、右腋動脈人工血管轉流術，將患者頭部偏向右側，將鎖骨上2 cm處做一平行于鎖骨的切口，切口長度在6～10 cm之間，將皮下組織分離后，切斷胸鎖乳突肌鎖骨頭，逐層打開后，獲得左鎖骨下動脈。在頸總動脈遠端及近端使用血管夾，在兩個血管夾之間行一個6 mm的縱形切口，采用6 mm人工血管行端位側吻合，開放近端排氣后再開放近端。左頸總動脈及左鎖骨下動脈側側吻合轉流術和左頸總動脈左鎖骨下動脈人工血管去分支化手術，同期在雜交手術室完成主動脈腔內修復治療。

1.4? 觀察指標

對比兩組住院時間、手術費用、術后3個月內漏發生率及術后無力及頭暈發生率、隨訪6個月左上肢運動功能。左上肢運動功能采用DASH量表評價，滿分在0～100分之間，0分為上肢功能完全正常，100分為上肢功能極度受限，得分越高，上肢運動功能越差。

1.5? 統計學處理

采用SPSS18.0統計軟件分析數據。計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗;計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，以 P<0.05代表有統計學意義。

2? 結果

2.1? 兩組圍術期指標對比

觀察組與對照組相比住院時間較長、手術費用較高、術后3個月內漏發生率及術后無力及頭暈發生率較低，組間差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組隨訪6個月左上肢運動功能對比

觀察組隨訪1個月、3個月、6個月左上肢運動功能評分均低于對照組，組間差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3? 討論

目前，腔內技術已成為治療Stanford B型主動脈夾層及胸降主動脈瘤的首選治療方式[3]。隨著腔內技術的日益發展及成熟，各種雜交技術也層出不窮，其中分站式應用于左鎖骨下動脈重建的技術主要有雜交技術、開窗技術和煙囪技術。煙囪技術是將分支血管內植入覆膜支架或者金屬裸支架，與大血管支架并排錨定，以達到隔斷瘤體保留分支的目的，但煙囪技術在目標動脈嚴重迂曲或者走行異常時植入困難，在有明顯斑塊的情況下風險較大。另外發生內漏和支架內遠期閉塞的風險也比較大[4]。開窗技術或者分支支架技術又需要特定的帶孔支架或者分支支架，制造周期長，使用受限。

聯合應用人工血管旁路移植術將血管外科技術和腔內修復術的優點結合起來暨主動脈夾層及胸主動脈瘤的雜交修復手術[5]。此技術的應用，可以在保證主動脈弓部血管血運不受影響的條件下擴大錨定區，能夠進一步擴大了手術的指征，避免深低溫停循環對內環境的影響，減少神經系統并發癥的發生，從而減少手術創傷，降低術后并發癥發生率[6]。在本次研究中，內蒙古自治區人民醫院將左鎖骨下動脈轉流技術在分站式雜交手術應用于胸主動脈疾病治療工作中。

本次結果顯示，觀察組與對照組相比住院時間較長、手術費用較高、術后3個月內漏發生率及術后無力及頭暈發生率較低，隨訪1～6個月左上肢運動功能評分均低于對照組，提示左鎖骨下動脈的轉流技術以左鎖骨下動脈及左頸總動脈側-側吻合為主，相較于人工血管搭橋技術手術創傷小，同時避免使用人工組織材料，減少無力及頭暈等并發癥的發生[7]。同時本研究將左鎖骨下動脈轉流技術與胸主動脈腔內治療技術相結合，擴大了近端錨定區的范圍，使得腔內治療的應用指征得到擴展，手術效果確切，避免內漏以及其他相關并發癥的發生，遠期上肢運動功能更好，充分證實了此治療方法的安全性[8]。

綜上所述，左鎖骨下動脈轉流技術在分站式雜交手術治療胸主動脈疾病中應用效果顯著，圍術期指標較好，左上肢運動功能恢復效果更加。

參考文獻

[1]方坤，羅明堯，舒暢.重建左鎖骨下動脈在胸主動脈腔內修復術中的必要性及術式選擇[J].中華外科雜志，2018，56（10）：756-759.

[2]戴仕林，吳偉，易凡，等.主動脈腔內修復中左鎖骨下動脈處理方式及近期隨訪結果[J].重慶醫學，2018，47（15）：2080-2082.

[3]莫桂清.腔內介入手術在主動脈夾層和胸主動脈瘤患者中的應用效果觀察[J].心血管外科雜志（電子版），2019，8（1）：9-10.

[4]劉煜，賀寶臣.胸主動脈覆膜支架置入術在支架近端錨定區不足時左鎖骨下動脈的處理方法及支架直接覆蓋左鎖骨下動脈開口的安全性分析[J].中國醫學工程，2018，26（7）：66-67.

[5]王煜杰，李震，李明省，等.左鎖骨下動脈支架置入術后再狹窄因素分析[J].中國實用醫刊，2018，45（9）：1-3.

[6]齊瑞東，朱俊明，陳雷，等.左鎖骨下動脈-左頸總動脈轉流術聯合支架象鼻術治療主動脈弓遠端病變[J].中國胸心血管外科，2018，25（1）：49-50.

[7]里程楠，朱俊明，齊瑞東，等.左鎖骨下動脈-左頸總動脈轉流術聯合支架象鼻治療慢性StanfordB型主動脈夾層累及遠端弓的臨床經驗[J].中國醫藥，2018，13（12）：1818-1819.

[8]王茂華，吳學君，金星.重建左鎖骨下動脈拓展胸主動脈夾層腔內修復術近端錨定區的多種技術選擇[J].中華外科雜志，2018，56（10）：745-746.