老年住院鼻飼患者發生吸入性肺炎的臨床特征及防治策略

徐銘蔚 劉榮 王長捷

【中圖分類號】R563.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）08-012-01

吸入性肺炎是常見的因誤吸胃內反流的食物、固體或鼻咽喉部的分泌物等引發的化學性肺炎。流行病學調查顯示長期臥床患者因缺乏日常運動，導致肢體活動能力嚴重下降，加之咳嗽反射和吞咽功能減退，極易在進食過程中發生誤吸而導致肺部感染[1]。老年患者住院期間發生吸入性肺炎，可使患者住院時間延長，影響治療效果的同時使患者經濟負擔加重[2]。大部分老年住院患者合并多種基礎疾病導致長期臥床，生活不能自理，伴吞咽障礙者需要鼻飼飲食來提供營養[3]，但此類患者鼻飼過程中容易出現食物反流、嗆咳，吸入性肺炎的發生率很高，甚至窒息的風險也很高，有文獻顯示老年人吸入性肺炎占住院老年肺炎患者中約15%-23%，其病死率高達40-60%[4]。因此，如何降低患病率及病死率，改善老年住院患者的預后是非常必要的?，F將我科收治的30例老年鼻飼患者吸入性肺炎的臨床資料總結回顧分析，以探討其臨床特征并為本病的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1一般材料：選取2018年7月-2019年7月期間我科收治的老年鼻飼吸入性肺炎患者30例。

1.2研究對象

1.2.1入選標準：

（1）年齡≥60歲（2）有明確誤吸或存在吞咽功能障礙的鼻飼患者（3）參照相關診斷標準[5]：①有進食、飲水嗆咳史，有餐后反流史，咳出的痰內有食物殘渣②伴有反復咳痰、發熱 及咳嗽癥狀，有肺部濕啰音、干啰音③影像學檢查提示： 雙側或單肺不規則片狀邊緣模糊影等炎性浸潤表現，支氣管鏡檢查發現：支氣管或氣管內有食物殘渣④外周白細胞計數< 4 × 109 /L 或>10×109 /L（4）除外肺部腫瘤、非感染性間質性疾病、肺栓塞、肺水腫、肺不張、肺結核及肺血管炎等疾病。

1.2.2排除標準：（1）無細菌學培養結果者（2）無胸部影像學檢查結果者（3）有證據表明肺部病變由非感染性疾病所引起。

1.2.3治療后判斷標準：（1）體溫正?！?天（2）咳嗽、咳嗽、呼吸困難癥狀消失（3）雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音（4）外周血白細胞及中性粒細胞正常（5）影像學提示病灶消失。同時滿足（1）及上述條件中的任意兩條為治愈;滿足任意兩條為好轉。

1.3病原菌

對所有的病原菌檢驗陽性的病例，如每低倍鏡視野鱗狀上皮細胞<10個，白細胞>25個，或鱗狀上皮細胞;自細胞

1.4統計學方法

所有數據采用SPSS 19.0統計軟件進行數據統計學檢驗。計量資料以均數±標準差表示，計數資料以率或構成比表示。

2 結果

2.1基本資料

入組的老年鼻飼患者吸入性肺炎30例，男22例，女8例。年齡60～92歲，平均年齡（74.3±6.3）歲。

2.2基礎疾病

30例老年鼻飼患者吸入性肺炎中合并包括：腦梗塞22例（73.3%）、腦出血例1（3.3%）、帕金森氏病4例（13.3%）、老年癡呆10例（33.3%）、高血壓23例（76.7%）、2型糖尿病14例（46.7%）、冠心病11例（36.7%）、慢性阻塞性肺疾病12例（40.0%），其中合并3種及以上者有22例（73.3%）。

2.3臨床表現

不同程度的發熱20例（66.7%），咳嗽、咳痰癥狀25例（83.3%），精神萎靡/納差9例（30.0%），不同程度的呼吸困難4例（13.3%）;肺部體征：聽診：呼吸音減弱2例（6.7%），干性啰音1例（3.3%），濕性啰音25例（83.3%），干濕性啰音2例（6.7%）

2.4輔助檢查

2.4.1實驗室檢查

血常規：白細胞計數>10*109/l者有20例（66.7%），中性粒細胞百分比>70%者有17例（56.7%），C-反應蛋白>10mg/l者有28例（93.3%），降鈣素原>0.5ng/ml者有13例（43.3%）

2.4.2血氣分析

行血氣者共有22例，I型呼吸衰竭10例（45.4%），II型呼吸衰竭2例（9.0%）;其余10例（45.4%）血氣分析正常。

2.4.3致病菌

肺泡灌洗液檢出病原菌49株，革蘭氏陰性桿菌43株：銅綠假單胞菌10株、肺炎克雷伯桿菌9株、大腸埃希菌2株、鮑曼不動桿菌13株、嗜麥芽寡養單胞菌4株、其他5株;革蘭氏陽性球菌4株：肺炎鏈球菌4株、金黃色葡萄球菌4株;真菌2株，包括白色假絲酵母菌 2株。

2.4.4影像學表現

X線檢查者5例（16.7%），胸部CT檢查者25例（83.3%），其中胸部CT提示存在滲出性病灶/病灶較前增多者24例（96.0%），胸腔積液者4例（16.0%）。

2.5治療及轉歸

30例患者給予吸氧、糾正電解質紊亂、營養支持等治療的基礎上，盡早尋找病原菌，給予初始經驗性抗生素治療，待培養及藥敏結果回報后，再根據藥敏調整抗生素的選擇，如聯合抗厭氧菌藥物、抗真菌藥物。30例老年吸入性肺炎患者因患者咳嗽反射差、痰液黏稠、分泌物不易引流，評估心肺功能后采用支氣管鏡吸痰及沖洗治療，并留取肺泡灌洗液培養。其中初始抗感染治療，采用聯合應用抗生素者17例，單獨應用一種抗生素者13例，其中病情未有效控制的需根據藥敏結果更改或聯合一種及以上抗生素者10例。轉歸治愈2例，好轉26例，死亡2例，死亡率為 6.7%，死亡病例均合并3種及以上基礎病，病原菌有2種及以上。

2.6喂養方式

30例患者的喂養方式以胃留置鼻飼為主，共28例（93.3%），而胃留置鼻飼+微量泵的患者均只有2例（6.7%），在基礎治療和抗感染治療后對喂養方式進行調整，胃留置鼻飼的比重有所下降，但仍占主導地位，有18例（60.0%），而胃留置鼻飼+微量泵增加至10例（33.3%），空腸留置鼻飼2例（ 6.7%），無胃造瘺、胃腸造瘺者。

3 討論

1、老年鼻飼患者吸入性肺炎的臨床特點：①起病隱匿，多由隱性誤吸引起，不易被發現，直至患者出現全身癥狀或肺部體征時開始檢查和治療延誤病情，增加病死率;②癥狀不典型： 起病多表現為精神萎靡、納差、乏力、嘔吐、腹脹、腹瀉、氣短、喘息、呼吸困難、意識障礙等;③不同程度呼吸困難：由于肺炎導致肺組織的炎性滲出，影響肺組織通氣和換氣功能，引起患者不同程度的呼吸困難，本研究血氣分析觀察到I型呼吸衰竭10例（45.4%）;④實驗室檢查：本研究組中血象的改變以CRP和中性粒細胞百分比升高為主;⑤影像學：大多患者的感染部位多在雙側下肺，胸部影像學早期多可見片狀陰影，且多為雙肺感染，可出現胸腔積液表現。雖然胸部影像學表現缺乏診斷的特異性，但仍是發現肺部異常最有效的輔助診斷方法之一;⑥病原學：患者因基礎疾病多、免疫功能低下、住院時間長等因素致病菌以混合感染最為常見，真菌感染多考慮繼發性，可能與患者有多種疾病并存、機體的免疫低下、長期住院治療、較長時間使用廣泛抗菌藥物，使體內正常菌群失調所致[7]。本研包括究治療中檢出病原菌49株，革蘭氏陰性桿菌43株;革蘭氏陽性球菌4株;白色假絲酵母菌 2株。

2、老年鼻飼患者吸入性肺炎的防治：⑴預防：老年胃食管反流患者食管括約肌松弛、正常解剖結構改變，胃食管生理屏障消失，誘發胃潴留、嗆咳和食管反流等問題[8]。臨床對無法正常進食患者實施鼻飼以改善患者營養狀態和預后，而鼻飼時對患者咽喉部產生刺激，導致患者出現惡心、嘔吐及嗆咳等癥狀，若鼻飼量大且間隔時間短也易造成胃內容物反流，導致發生吸入性肺炎[9]。長期臥床患者若進食時體位選擇不當，也極易導致吸入性肺炎的發生 [10]。因此，預防措施對老年鼻飼患者吸入性肺炎的發生尤為重要，針對以上影響因素我科 ①加強陪護人員的健康教育，口腔護理，根據病人情況制定個體化鼻飼次數及鼻飼量，抬高 30°-45°，進食后保持2h坐位以減少胃食管反流②適當給予促胃動力藥③使用微量泵控制營養液的滴速④評估不能拔除胃管者時可建議行胃造瘺或空腸留置鼻飼管。本研究發現在基礎治療和抗感染治療后對喂養方式適當的調整，胃留置鼻飼的比重有所下降，但仍占主導地位，有18例（60.0%），而胃留置鼻飼+微量泵增加至10例（33.3%），空腸留置鼻飼2例（ 6.7%）。⑵治療：有明顯誤吸史者應盡快吸痰或氣管鏡吸引誤吸物，保持氣道通暢，因痰/肺泡灌洗液培養時間需3-5天，故應給予初始抗感染治療，主張經驗性聯合使用廣譜抗生素治療[11]。本研究初始抗感染治療采用聯合應用抗生素者17例，單獨應用一種抗生素者13例，其中病情未有效控制需根據藥敏結果更換或聯合應用一種及以上抗生素者10例。⑶預后：吸入性肺炎患者死亡率高，治愈率低。30例患者中治愈2例，好轉26例，死亡2例，死亡率為 6.7%，死亡病例均合并3種及以上基礎病，病原菌有2種及以上。

結論：老年住院鼻飼患者吸入性肺炎在臨床中較為常見，但起病隱蔽，存在諸多危險因素，由于缺乏典型的臨床癥狀及影像學表現，容易被漏診，且病情進展快，病死率高，所以早診斷、早治療非常重要，因此臨床應重視老年患者住院期間吸入性肺炎臨床觀察及評估，盡早預防和治療，對減少吸入性肺炎的發生意義重大。

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