鉚釘腕關節功能重建加切除術治療尺骨遠端骨肉瘤1例

段熙龍 馬壯田 鞏少康 孟濤

摘要：本院收治1位以尺骨遠端病理性骨折為首發癥狀的老年女性骨肉瘤患者，經嚴格術前評估后，擬行尺骨遠端切除術+鉚釘腕關節重建術。術后給予預防感染、止痛治療，術后1天即開始腕關節不負重功能鍛煉，術后2周給予1個療程新輔助化療，術后1月復查X線提示尺骨遠端切除后術，內固定物位置良好。

關鍵詞：尺骨;骨肉瘤;病理性骨折;功能重建;

【中圖分類號】R73 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）08-091-01

原發性骨肉瘤是青少年致殘、致死率最高的惡性腫瘤之一，發病率約為3/1000000，隨著年齡的增大，老年人成為該病發病的又一高峰。骨肉瘤常累及膝關節周圍骨質，然而，侵犯尺骨的報道較為罕見。近日我院收治1位以尺骨遠端病理性骨折為首發癥狀的老年女性骨肉瘤患者，現報告如下：

1.一般資料

1.1病例資料

患者女，68歲，以“右腕部疼痛、活動受限1天”為主訴入院，患者1天般重物時突感右腕部疼痛、活動受限，休息后不緩解，次日就診收治入院，行X線示：右尺骨遠端偏心溶骨性骨質破壞，病理性骨折。既往體健，家族中無類似病史。?？茩z查：右腕部稍有腫脹，右腕部尺側壓痛（+），軸向叩擊痛（+），右前臂旋前受限，腕關節前屈、背伸、側屈活動均受限。輔助檢查：胸部CT無異常;右腕關節MRI：骨折斷端及周圍軟組織水腫，腫瘤局限于尺骨遠端骨皮質及髓腔內;全身骨顯像：右腕關節諸骨骨代謝活躍，考慮外傷或炎癥可能。右腕關節CT示：右尺骨遠端病理性骨折，斷端見溶骨性骨質破壞，可見骨膜反應。綜合考慮為腫瘤致病理性骨折可能性較大。

1.2治療措施

于C形臂X線透視下行穿刺活檢術，病理結果提示骨肉瘤?？紤]到患者年齡較大，對手術耐受性差、對腕關節功能要求不高，擬行尺骨遠端切除術+鉚釘腕關節重建術。術前及術后化療方案均使用大劑量甲氨蝶呤、阿霉素、順鉑及異環磷酰胺4種藥物，2個療程后行手術治療?；颊咴诒蹍猜樽沓晒?，常規上止血帶、消毒、鋪巾，取右前壁尺側尺骨莖突至近端約8cm切口，由近端至遠端逐層分離，避免破壞腫瘤組織，于距腫瘤約5cm處取骨組織，術中送快速病理，病理結果顯示為正常骨組織，繼續由近端向遠端鈍性分離，部分離斷旋前方肌，離斷尺骨遠端周圍韌帶，切除骨間膜，擺鋸于距腫瘤約5cm處鋸斷尺骨，將尺骨遠端組織完整取出，送病理檢查;斷端周圍組織送快速病例檢查：病理結果為正常結締組織。兩枚帶線鉚釘分別擰入月骨和三角骨，將尺腕韌帶、尺橈韌帶及尺側副韌帶分別固定于帶線鉚釘;松止血帶，徹底止血，縫合包扎。

2.結果

術后給予預防感染、止痛治療，術后1天即開始腕關節不負重功能鍛煉，術后2周給予1個療程新輔助化療，術后1月（復查X線：尺骨遠端切除后術，內固定物位置良好）右腕關節Coney評分60，術后3月80，術后1年90。

3.討論

骨肉瘤早期一般無任何臨床表現，或僅有局部疼痛、腫脹、活動受限，因其臨床表現不明顯，往往容易被人忽視，且骨肉瘤惡性度高，早期局部浸潤和轉移率均較高，此病往往預后較差，20世紀80年代以前，截肢手術5年生存率僅20%左右。隨著1982年Rosen新輔助化療理念的提出，使得保肢手術成為可能，同時骨肉瘤患者5年生存率也得到顯著提升[1]。

原發性骨肉瘤最常見肺轉移，肺轉移是制約患者生存率的主要障礙[2]，病理學確診后建議行CT和全身骨顯像檢查，明確有無全身其他部位轉移。因此，早診斷、早治療顯得十分重要。

該患者瘤灶較小，未發現遠處轉移，結合病人及家屬意愿，我們選擇了保肢手術。對于尺骨遠端切除術，1984年Palmer[3]等人用人的新鮮離體標本做尺骨、橈骨負荷試驗，得出結論腕關節負荷82%由橈骨遠端承擔，18%由尺骨遠端承擔。尺骨遠端切除，腕關節尺側缺少了支撐，必然會導致腕關節穩定性差，可能會導致腕尺偏畸形，月骨脫位、伸指肌腱斷裂等并發癥[4]，為了減少上述并發癥的發生，在對病人不增加更多手術創傷的情況下，我們使用2枚帶線鉚釘重建韌帶以增加腕關節穩定性，保留了其功能。術后1月、3月、6月、12月復查，患肢功能恢復滿意，無上述并發癥的發生，亦無遠處轉移。但患者隨訪時間較短，其遠期并發癥尚需進一步隨訪。

對于尺骨遠端骨肉瘤患者，尺骨遠端切除后如何重建腕關節穩定性以及每種重建方法遠期效果如何，目前仍存在爭議，尚需廣大骨科醫師的共同探討。

參考文獻：

[1]Rosen G， Marcove RC，Caparros B，et al.Primary osteogenic sarcoma， The rationale for preoperative chemotherapy and delayed surgery. Cancer，1979， 43 ： 2 163-2 177.

[2] 孫俊豪，譚鑒仕，方鵬忠，王昕.骨肉瘤的保肢治療策略[J].實用骨科雜志，2020，26（04）：335-338.

[3] Palmer A K ， Werner F W . Biomechanics of the distal radioulnar joint.[J]. Clin Orthop Relat Res， 1984， 187.

[4] 裴福興，楊志明，沈懷信，等. 尺骨頭切除對腕關節穩定性影響的實驗研究[J]. 中國修復重建外科雜志，1993， （2）：95-97，127-128.