冠狀動脈內心電圖ST段改變對冠心病臨界病變判斷價值

周宇明

摘要：血流儲備分數（FFR）目前是評估冠脈有無功能性狹窄的公認指標，以FFR作為標準，評估冠脈內心電圖在檢測冠心病患者臨界血管病變中的診斷價值。方法：連續納入57名診斷為冠心病患者，冠狀動脈造影（CAG）顯示血管直徑狹窄50～90%的血管71根，在病變近端和遠端使用常規工作導絲記錄單極冠脈內心電圖，以ST段偏離（抬高或壓低）基線≥1mm為陽性。同時予以FFR指導下的冠脈介入治療（PCI），以FFR值>0.8為陰性組，FFR值≤0.8為陽性組，評估冠脈內心電圖的診斷價值。結果：71根血管中，FFR陽性43例（61%），FFR陰性28例（39%），ICECG檢測結果中，真陽性31例，假陰性12例，真陰性22例，假陽性6例，以FFR為金標準，IC-ECG的敏感性為72%，特異性為78%。陽性預測值為83%，陰性預測值為64%，總體準確率為74%。以IC-ECGST段改變幅度和FFR值兩個連續變量進行線性回歸分析顯示，IC-ECGST段改變與FFR值呈顯著負相關。結論：對于臨界血管病變，冠脈內心電圖是一種良好的評估手段，可以為臨床決策提供可靠的證據支持。

關鍵詞：冠脈內心電圖;血流儲備分數;臨界病變

【中圖分類號】R541.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）08-111-01

對于冠脈狹窄處于臨界狀態的患者，其治療策略仍存在爭議[1]，目前單純依靠冠狀動脈造影（coronaryangiography，CAG）來制訂和實施介入治療方案存在很多局限[2]，臨床常用腔內影像學、分數血流儲備等檢測方法來輔助治療決策。冠脈內心電圖（intracoronaryelectrocardiogram，IC-ECG）通過介入工作導絲和常規心電圖機組成單極導聯，放置部位直接貼于心臟表面，是一種良好的檢測局部心肌缺血的手段。

我們的研究使用IC-ECG評估不穩定性心絞痛的臨界血管病變，并與FFR對比，以觀察IC-ECG在指導PCI術中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究人群 連續納入2018年9月1日～2021年12月1日于我院診斷冠心病的患者57例，冠脈造影定量分析（QuantitativeCoronaryAngiography，QCA）確定冠脈狹窄50～90%。選擇性排除標準：1.急性或陳舊性心肌梗死;2.支架內再狹窄;3.既往接受冠脈搭橋術;4.慢性閉塞病變;5.邊支嚴重狹窄且直徑≥2.5mm;6.左主干病變;7.嚴重鈣化需要進行旋磨;8.射血分數≤40%;9.合并心源性休克;10.慢性腎臟疾?。–hronickidneydisease，CKD）≥4期;11.對腺苷過敏或有禁忌;12.無法理解或不愿意簽署知情同意書或不愿進行CAG檢查。所有患者均于術前24小時停用β受體阻滯劑。

1.2 冠脈造影和冠脈內心電圖檢查方法 選擇5F或6F造影管通過右側橈動脈（股動脈為備選入路）進行冠脈造影檢查，所有患者均使用等滲碘造影劑。造影檢查完成后進行QCA測量（CrealifeTechnology4.2QCA軟件系統），以冠脈直徑狹窄≥50%、≤90%的血管作為臨界病變血管，狹窄前后參考直徑≥2.5mm;通過造影導管置入0.014英寸工作導絲（Sion或Sionblue，AsahiIntecc，日本愛知縣），體外頭端鉗夾鱷嘴鉗，鱷嘴鉗另一端連接體表心電圖胸前V2導聯，以工作導絲頭端通過病變處30mm為測量參考點，QRS波群之前的T-P段為等電線。測量精確到0.5mm，分析連續三個QRS波群，記錄ST段改變。ST段改變以IC-ECGJ點后80ms為標準，IC-ECG的ST段上抬或下移≥1mm為IC-ECG陽性，同時，常規導聯記錄體表心電圖。

1.3 FFR指導的PCI術 在CAG后立刻進行，使用壓力測量儀測量壓力導絲值和FFR?導絲系統（St.JudeMedical，AbbotCorp，Minnesota，USA）指導進行分期PCI。FFR值≤0.80被定義為功能性陽性病變。將壓力導絲置于冠脈口進行校準，此后通過靶病變遠端（≥3cm）測量冠脈內靜息壓力，經肘中靜脈注射腺苷（劑量140μg/kg/min，注射時間2～3min），當激發冠脈最大充血狀態時，讀取病變血管內最大壓力差時的FFR值。若同一支冠狀動脈存在多處病變，當冠狀動脈達最大充血狀態時，可緩慢后撤壓力導絲測得各處病變血管的FFR值。PCI手術完成后，再次測量最終FFR。支架置入和球囊擴張均按照標準臨床操作進行。

1.4 統計學方法 應用SPSS18.0統計軟件進行統計分析。計量資料用（正態分布）或中位數和四分位數間距（非正態分布）表示，采用t檢驗或秩和檢驗;定性資料用頻數和百分比表示，定性資料的發生率差異用檢驗計算。若雙側P<0.05視為差異具有統計學意義。使用McNemarstest計算IC-ECGST段變化的診斷價值。使用Paerson相關系數（r）確定FFR值與IC-ECGST段變化幅度的相關性。

2 結果

2.1 一般資料結果 本研究的人口學和臨床特征，本研究最終納入57例接受PCI治療的冠心病患者。其中男性49例（85.9%），女性8例（14.1%），平均年齡（61±10）歲，平均BMI為24.1±3.3（kg/m2）。其中合并有高血壓42例（73.7%），血脂異常37例（64.9%），糖尿病16例（28.1%）。術前僅9人體表心電圖ST段發生改變（15.8%），19人運動心電圖ST段改變（33.3%），

2.2 血管造影結果 半數以上患者為單支血管病變（81.7%），狹窄病變多位于左前降支（67.6%）和右冠狀動脈（21.1%）。有29根（40.8%）血管病損類型屬于B2或C級病變。定量冠脈造影結果：支架置入術前平均血管最小直徑為（0.77±0.22）mm;平均直徑狹窄率為（84.2±10.4）%;支架置入術后平均血管最小直徑為（2.86±0.63）mm;平均直徑狹窄率為（6.39±2.47）%，

2.3 FFR和冠脈內心電圖結果 以FFR≤0.8為陽性參考標準，確定IC-ECG對不穩定型心絞痛臨界病變的診斷價值。一共檢測71根血管，在FFR≤0.80的血管中（43根），有31根（72.1%）血管IC-ECGST段改變≥0.1mm，12根（27.1%）血管未出現IC-ECGST段改變。而在FFR>0.8的血管中（28根），有6根（21.4%）IC-ECGST段改變≥0.1mm，22根（78%）血管IC-ECG陰性。IC-ECG預測FFR異常的敏感性為72%，特異性為78%。陽性預測值為83%，陰性預測值為64%;總體準確率為74%。

2.4 FFR與IC-ECGST段改變的相關性分析 通過FFR與IC-ECGST段改變的相關性分析（Paerson相關系數）發現，FFR與IC-ECGST段改變呈顯著相關[r=-0.76，95%CI（-0.84，-0.66），P<0.001]。在FFR>0.80的患者，IC-ECGST段改變與FFR無顯著相關[r=-0.24，95%CI（-0.62，0.23），P>0.05]

3 討論

本研究證實了IC-ECG用來指導冠心病患者臨界血管狹窄病變的介入治療的可行性，與FFR相比，IC-ECG具有良好的特異性，敏感性和準確性，尤其在不具備FFR的導管室中，可以有效的輔助臨床決策。隨著對冠狀動脈血流動力學和病理生理學的深入研究，CAG已不能對冠脈狹窄進行全面分析。本研究使用的冠脈內心電圖，可以提供廉價，快速，且具有臨床決策指導意義的結果，來評估不穩定型心絞痛臨界病變。

IC-ECG是通過導絲末端記錄到的一種心電信號，冠脈內電極的位點在心外膜，與體表電極相比大大縮短了與心肌之間的距離。所以，冠脈內心電圖比體表心電圖有更高的敏感性。能更有效的反映心肌微小的電活動變化。

在本試驗中，通過與FFR比較，IC-ECGST段改變對臨界血管的血管預測值有良好的敏感性、特異性以及準確性。

綜上所述，冠脈內心電圖能有效的評估不穩定型心絞痛患者臨界病變并提供臨床治療決策，并且具有廉價、快捷、簡單等優點，對于無法提供FFR檢測手段的醫院，可以考慮使用冠脈內心電圖評估，值得臨床推廣應用。

參考文獻：

[1]李枚娟，張艷平，王焱，等.精準新心電圖ST-T新波與冠心病臨界病變的關系分析[J].江蘇實用心電學雜志，2017（26）：413-415.

[2]李宇航，何晉，王長錄，等.冠狀動脈內心電圖ST段改變對不穩定型心絞痛臨界病變判斷價值[J].臨床醫學，2021（2）：27-31