陰虛證診斷標準的現代文獻研究?

馮芮琪， 戰麗彬

(南京中醫藥大學， 南京 210023)

陰虛證又稱陰液虧虛證，是中醫診斷中最常見的證型之一?！瓣幪摗币辉~首見于《黃帝內經》[1]，“陰虛證”最早見于《普濟本事方》[2]，此外其他醫書也對陰虛癥狀進行了不同的闡釋。如《素問·調經論篇》中提到：“陰虛則內熱……有所勞倦，形氣衰少……熱氣熏胸中，故內熱。[3]”《景岳全書·虛損》：“精虛者即陰虛也……而見營衛燥、津液枯者，即陰虛之證也。[4]”《沈氏尊生書·臟腑門》：“陰虛所生病……口干咽痛，舌瘡，涕唾稠黏，手足心熱，大便燥，小便赤。[5]”自秦漢到新中國成立后歷代醫家都對陰虛及陰虛證進行了不斷的補充和完善[6]。然而查閱相關文獻發現，不同時期的陰虛證診斷標準不盡相同，各文獻中引用的標準也不一致。因此筆者在對前人文獻研究的基礎上，基于不同的時間階段，對陰虛證的診斷標準進行了歸納整理。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

以“陰虛證”“辨證標準”“診斷標準”為主題詞，檢索式為“陰虛證AND診斷標準”“陰虛證AND辨證標準”，在中國知網、維普數據庫、萬方數據庫等進行中文文獻檢索。文獻檢索與下載完成時間為2019年6月30日，檢索時間為建庫時間至2020年5月20日。

1.2 書籍整理

在南京中醫藥大學醫學圖書館及讀秀數據庫查閱自1978年至2019年不同版本的《中醫學基礎》《中醫診斷學》《中醫證候規范》《中醫證候鑒別診斷學》《實用中醫診斷學》等相關書籍，對比不同版本之間的異同點，若內容相同則統計第一次出現的書籍及時間。

1.3 納入標準

文獻中明確注釋修訂組織及修訂時間；具備完整明確的陰虛證診斷標準及由國家制定得到專家共識的標準。

1.4 排除標準

診斷標準為陰虛證及其兼證；診斷標準具有明確臟腑定位；僅提及陰虛證的證候而無相關的診斷標準或辨證標準；多次發表的同1篇文獻以最后1次發表為計。

1.5 研究方法

按時間順序歸納整理各文獻中的陰虛證診斷標準及相關信息，整理陰虛證定義、名稱、制定單位或主編、內容等，文獻中提及的原著需查閱紙質版或電子版原文進行摘錄。

2 結果

根據上述檢索式“陰虛證AND診斷標準”“陰虛證AND辨證標準”，在中國知網共檢索出文獻351篇，萬方數據庫共檢索出文獻255篇，維普數據庫共檢索出文獻2篇。閱讀文章標題、摘要及關鍵詞，再根據納排標準及對比分析，最終納入文獻14篇，結合相關書籍整理歸納得到陰虛證診斷標準16個。

2.1 各標準的歸納總結

2.1.1 各標準中癥狀的總結 1978年《中醫學基礎》對陰虛證的定義是“陰液不足所表現出的證候”，分為主癥8項，次癥5項[7]。1982年《中醫虛證辨證標準》由國家制定和認可，為此后陰虛證辨證標準的制定奠定了基礎[8]。1986年對此標準進行了修訂，將脈細數調整為主癥，“午后顴紅”改為“午后升火”，這也是辨證標準中首次提到“午后升火”[9]。1984年《中醫診斷學·八綱》將陰虛證又稱為虛熱證，診斷標準中未提及二便的相關癥狀[10]。1990年鄧鐵濤[11]主編的 《中醫證候規范》提到了陰虛證的或見癥、或見舌、或見脈，此標準中的“舌絳、淡紅干裂、脈浮數”是各標準中首次出現的癥狀，其診斷標準較為詳細，包括了符合典型表現者或具備主癥3個、并見主舌主脈者，或主癥3個、見癥1個，并見任何舌象與脈象者等7項診斷標準。1995年羅仁[12]主編的《中醫虛證診療手冊》指出，本證以“熱”為特點，主要癥狀有3點，具備2點即可辨為陰虛證。1995年朱文鋒[13]主編的《中醫診斷學》提出陰虛證的特征是病程長、病勢緩等虛證常見的特征。1997年《中醫臨床診療術語·證候部分》中用“陰虛證”命名，同時也稱為“液虧證”[14]。

2002年《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》中提出此證的診斷標準必備舌紅少苔(無苔)或苔黃，其他主要癥狀5項中包含2項者即可辨證為陰虛證[15]。同年出版的《中醫證候鑒別診斷學》指出了陰虛證與其他證型的鑒別診斷，診斷標準較之1987年第一版未作修改[16]。2003年朱文鋒[17]主編的《現代中醫臨床診斷學》中沿用了1997年國家制定的診斷標準。2004年《中醫藥學名詞》中增加了頭暈失眠及午后潮熱，減少了五心煩熱[18]。同年鄧鐵濤[19]主編的《實用中醫診斷學》將陰虛證及陰虛內熱證進行區分，指出后者的癥狀為五心煩熱，潮熱盜汗，顴紅，舌質紅絳，脈細數。2011年冷方南[20]主編的《中醫證候辨治軌范》提出陰虛證主癥及次癥8項。2015年鄧鐵濤[21]主編的《實用中醫診斷學》中將陰虛證亦稱為“陰虛內熱”證、“虛熱”證，癥狀較2012年版的《實用中醫診斷學》刪減了面色憔悴，目眩耳鳴，口燥咽干，將舌質嫩紅改為舌質紅絳，脈細改為脈細數。2018年吳承玉[22]主編的《中醫診斷學》較為詳細地闡述了陰虛證的證候，同時還指出了陰虛證常見的證型及兼夾證。

2.1.2 各標準中舌象脈象的總結 1978年《中醫學基礎》中對舌象的表述為舌質嫩紅、少苔或無苔[7]。表1示，1982年及1986年的《中醫虛證辨證標準》中的舌象均為舌紅或少苔、無苔[8，9]；此后各標準中的舌象描述也基本一致，均為舌紅少苔或無苔、舌質嫩紅無苔、舌紅少津或少苔。1990年《中醫證候規范》在次癥中提到了“舌紅光嫩，舌絳無苔，淡紅干裂少苔”[11]也可見于陰虛證。由此可見，陰虛證診斷標準的主要舌象為“舌紅少苔或無苔”。1982年至2004年各診斷標準及書籍中陰虛證脈象的主脈均是脈細數，1990年《中醫證候規范》次癥中提到的脈象為“脈浮數，弦細數”[11]，2004年《實用中醫診斷學》中提出陰虛證的脈象為細脈，陰虛內熱者為“脈細數”[19]。此后一直到2018年陰虛證的主要脈象依然是脈細數。

表1 陰虛證各診斷標準歸納結果

2.2 各陰虛證的癥狀統計及異同點

參照以上各會議文件、書籍及專家意見中對于陰虛證的表述，匯總統計各標準中陰虛證證候共計21條。表2、3統計結果示，陰虛證診斷標準一般包含9～12個癥狀，其中1982年[8]、1984年[9]及2004年[18]的診斷標準為國家制定頒布，均包含9個癥狀。1990年鄧鐵濤[11]主編的《中醫證候規范》中提到的癥狀最多，包括主癥及次癥共17個，對陰虛證的闡述較為詳盡，并且還在《實用中醫診斷學》中提到了“陰虛內熱”的診斷標準(2004年)以及陰虛后期的癥狀表現(2015年)?？v觀各標準，主癥中首先提到的癥狀多數為“形體消瘦”及“口燥咽干”，由此可見，此兩癥對于陰虛證辨證標準的重要性。

表2 陰虛證各診斷標準癥狀比較及頻次統計結果

2.3 中醫辨證診斷的現代研究

隨著中醫診療體系的不斷完善，有學者提出傳統中醫診療體系具有模糊化、數據化不足和主觀化的缺點，診療時缺乏精確的定量數據，需要將傳統四診信息與數據標準化相結合實現中醫現代化。如脈診“在心易了，指下難明”的特色，便給中醫的辨證準確性及傳承性帶來了一定的阻礙。齊向華等[23，24]構建了“系統辨證脈學”，提出了脈診診斷“位、數、形、質、動”的五維綱領，此學說既有利于疾病的預測，也有助于提高臨床診治的準確性。

表3 陰虛證各診斷標準異同點比較

許家佗等[25]通過舌、脈象分析儀對不同病癥患者的舌色、苔色、脈象等進行了統計分析，使得中醫舌診及脈診更具客觀化、現代化。陸璐明等[26]學者分析了中醫面部色診的常用測定方法，指出現今主要的測定方法有色差計檢測技術、光譜分析、分光光度計檢測技術和顏色測試技術等。胡綱等[27]應用光線補償算法、降噪算法及Mallat算法等對復雜背景下的人臉及人眼進行檢測計算，大大降低了客觀環境對診斷的干擾，使面部診斷結果更加統一化、客觀化。在目診方面最廣泛應用的是虹膜診斷法，此外劉偉鋒[28]、左坤隆[29]等基于變換投影、差分投影和梯度投影等計算機分析方法，對眼部特征進行了提取。使用現代技術對中醫四診進行收集分析，不僅有利于提高中醫診斷的準確性，同時還能使中醫得到更好的發展與推廣。

3 討論

縱觀各陰虛證診斷標準發現，各種辨證依據均主觀因素多、客觀指標少，辨證結果個體差異大且難以對比、不易重復，給臨床、科研帶來了很大的困難。為推進陰虛證診斷標準的統一，本研究縱向對比了1978至2018年間的16個診斷標準。經過分析發現，各診斷標準對陰虛證的定義、核心癥狀及診斷依據的闡釋較詳細，其中國家制定的5個標準為陰虛證診斷標準的確立奠定了基礎。通過癥狀頻次統計得出，陰虛證診斷標準的主要癥狀為五心煩熱、咽干口燥、潮熱顴紅、盜汗，主舌為舌紅少苔或無苔，主脈為脈細數，此結果能夠為陰虛證的臨床診斷、證候類中藥新藥研發及科學研究提供核心證素理論支持。此外，各標準還從不同的角度進一步完善了陰虛證的診斷標準。如2002年《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》，將舌診部分放在了首要位置，強調舌診在陰虛證診斷中的重要性，并初步制定了陰虛證癥狀分級量化表，提出根據各癥狀在證候中的權重進行賦分，從而評價陰虛證的癥狀分級診斷[15]；同年的《中醫證候鑒別診斷學》指出了陰虛證與其他證型如津液虧損證、濕郁熱伏等的區別[16]；2015年鄧鐵濤[21]主編的《實用中醫診斷學》提到隨著病情的發展陰液耗傷還可見心煩不寐或昏沉欲睡、手足蠕動、時有抽搐等癥狀。

盡管陰虛證的診斷標準在不斷的完善，但其臨床癥狀的采集沒有規范化標準與流程，不同醫師的臨床經驗或診療手法的差異會導致診斷具有主觀差異性。為使診斷結果更加準確，臨床醫生一方面要熟練掌握傳統中醫辨證的內容，另一方面也要規范化采集四診信息。在臨床診斷時要避免癥狀描述的模糊化，如“潮熱”“午后潮熱”對癥狀發生的時間節律性描述不準確，還要注意拆分合并癥狀，如“潮熱盜汗”“眩暈耳鳴”為2種癥狀應區分說明，否則只表現單獨癥狀的患者難以辨證。最后要制定規范化的癥狀采集標準與流程，減少光線、背景顏色等客觀因素對診斷的干擾，如陰虛證患者“小便色黃”，對小便的留取及尿色、尿量的測定應有統一的標準。此外隨著中醫診療體系的不斷發展，許多疾病及證型都在完善診斷依據的數據化、智能化。目前陰虛證的診斷標準尚無具體的客觀指標，臨床還可以結合舌體成像分析儀、脈診儀、色差計檢測等技術，分析“舌紅”“兩顴紅赤”“脈細數”等癥狀與陰虛證發展的關聯，采取微循環血流測定等方式評判舌體色澤的改變。將儀器檢測與中醫的整體觀、動態觀結合起來，利用大數據、復雜網絡、人工智能等技術方法研究中醫辨證思維，使陰虛證的診斷與現代科技及多平臺結合起來，根據疾病發展的不同階段制定不同的癥狀量表，既保留中醫辨證的思想，又使辨證診斷更加統一規范。