游離股外側皮瓣移植重建頜面部組織缺損的手術護理

摘要：目的 通過對患者手術過程的回顧性分析，明確了手術室護理人員的術中護理配合工作在患者的整個臨床治療中的重要性和必要性。方法 回顧分析安徽省立醫院34例游離股外側皮瓣移植重建頜面部大面積組織缺損手術患者的護理過程，分析手術室護理工作中的基本原則和特殊要求，討論證實口腔頜面部游離股外側皮瓣移植重建術的手術護理配合的重要性。結果 本組資料中34例患者中僅1例因血管變異術中放棄皮瓣移植，其余患者皮瓣均一期成活，手術順利，術中護理配合符合要求，術后患者愈合良好，未見感染以及其他嚴重并發癥發生。結論 充分的術前準備，嚴格的無菌操作，密切的術中配合，器械及儀器設備的功能良好，可提高游離皮瓣的成活率并減少術后并發癥的發生。

關鍵詞：游離股前外側皮瓣，移植重建，組織缺損，手術護理

【中圖分類號】R246.8 【文獻標識碼】A 【文章編號】2107-2306（2020）01-147-02

口腔頜面部常因外傷、腫瘤以及其他特殊疾病等造成的大面積組織缺損，嚴重影響患者的術后生活質量及心理健康。近年來，隨著顯微外科的急速發展，游離皮瓣已成為頜面部組織缺損即刻或二期修復的最佳選擇，而游離股外側皮瓣因其制備方便，面積靈活，重建形態自由，供區損傷較小等諸多的優點，業已成為口腔頜面部大面積缺損修復重建的首選皮瓣。

安徽省立醫院口腔頜面外科自2015.4開展全省首例游離股外側皮瓣移植重建口腔癌根治術后頜面部大面積組織缺損手術以來，四年來已開展同類同級手術30余例，均同期使用游離股外側皮瓣修復頜面部組織缺損，總體取得較滿意結果，現將術中護理配合體會報道如下。

臨床資料

1.一般資料：

本組共34例患者，男性23，女性11例，最大年齡76歲，最小年齡47歲，平均年齡58.5歲，其中28例患者均位于50-65之間的年齡。按部位劃分：舌癌19例，頰癌8例，口底癌4例，原發于咽側及翼頜韌帶區患者3例，除一例患者因術中血管變異放棄皮瓣制備直接拉攏縫合創面外，其余皮瓣均一期成活。

2.手術方式：

手術為腫瘤根治術（原發灶擴大切除+頸清）后同期行游離股外側皮瓣移植重建，手術分兩組同時進行，一組為受區手術組，進行原發灶根治術，并分離頸部血管以備血管吻合，常用頸部甲狀腺上動脈、舌動脈等等，因其管徑與股前外穿支皮瓣管徑接近;一組進行供區手術，即股前外側皮瓣制?。ㄍǔ樽笙轮?，根據原發灶根治術后頜面部缺損的大小制取合適大小及形態的游離皮瓣，負責制取皮瓣并進行血管吻合以及后期重建工作;用9-0無損傷縫線吻合血管，待血運良好穩定后，修葺游離皮瓣形態重建頜面部組織缺損區，供區創面一般直接拉攏縫合[1]。

3.結果：

除一例患者因血管變異未行游離皮瓣修復的患者外，其余患者術后皮瓣全部成活，恢復順利，出院時局部皮瓣生長良好，據我院口腔頜面外科反饋，本組患者術后三月隨訪均見局部功能恢復較好，患者術后隨訪最長時間已達三年以上。

護理配合

1.術前準備

1.1術前訪視

術前一天巡回護士訪視患者，由于手術時間長，創傷大，頜面部損傷造成外觀畸形等特殊原因，以及患者內心未知、恐懼等精神創傷，造成多數口腔癌患者術前均帶有極大的心理壓力;故訪視時應告知患者手術方式，手術風險，講解手術步驟，解釋手術原理，使其充分了解手術的過程以及術后的一些特殊狀態，消除其緊張、恐懼的思想狀態，解除其不良思想顧慮，增強患者信心，盡量使患者保持一個良好樂觀的心理狀態來迎接面對手術及后續治療過程，對患者手術及術后康復具有積極意義。

1.2手術間準備

手術應安排在大房間進行，因手術需要人員及器械較多，并需要合理的空間安排以及溫度要求，盡量杜絕無關人員出入手術間，如參觀人員等;

1.3手術器械準備

常規器械、口腔頜面外科專用器械、皮瓣制備器械、顯微血管吻合器械、頜面內固定器械、口腔科骨刀。儀器：口腔頜面外科動力系統、顯微鏡、超聲刀，超聲骨刀。廠家器械：鈦板鈦釘及配套器械。其他：9-0無損傷線，美蘭，利多卡因，肝素等藥品。

1.4專業知識

術前巡回護士及器械護士均應了解手術基本操作步驟及相關專業知識。

2.術中配合

2.1患者入室管理

巡回護士仔細核對患者，檢查患者全身皮膚尤其是術區皮膚狀況，再次確認患者既往手術史及藥物過敏史。了解患者此時的心理活動及內心顧慮，在每一項操作之前均應給予耐心細致的解釋，體現對其的關懷，消除其內心緊張、恐懼、不適等心理活動。給予心理安慰，盡可能的使患者平臥的舒適放松。

2.2靜脈通道建立

根據患者手術區域及患者靜脈條件選擇靜脈通道建立部位，通常選擇上肢靜脈輸液，常規選擇18G或20G靜脈留置針，根據患者自身狀況以及麻醉要求，考慮中心靜脈置管輸液和動脈測壓。術中需密切監測以及嚴格控制補液的速度與補液量，避免發生肺水腫、心功能不全等相關并發癥。必要時可建立多個靜脈通道。

2.3麻醉配合

術中巡回護士需時刻注意補液通道、負壓吸引通暢;定時觀察患者出血量、尿量;密切注意患者血壓、心率、呼吸、體溫、氧合等數據的變化，如有發現異常需及時處理，以確保手術順利進行。

2.4手術體位安置

巡回護士術前了解手術方式、手術部位與體位的關系是正確安置手術體位的前提?；颊呤中g時一般取仰臥位，肩部墊高，頭圈固定頭部，頸部墊實防止懸空[2]。注意眼睛的保護，用透明敷貼保護眼睛，以防消毒液浸入眼內?；颊呒绮靠稍诖嘶A上加軟墊適當再墊高，保持頭部稍后仰并偏向健側顯露患側頸淋巴清掃術區，頸清結束后，可根據術者要求二次調整原發灶術區體位;雙上肢以所鋪中單包裹，自然固定于身體兩側，注意保護靜脈穿刺部位，通?？蓪⒆髠壬现o脈通道加延長管以備術中補液及麻醉調整。監控動脈壓管路提前安置妥當。因手術時間長，在骶尾部骨隆突處術前常規粘帖減壓貼，并墊硅膠墊，以改善局部受壓狀況，防止發生壓瘡。

2.5術中器械護士配合

器械護士需熟練掌握整個手術的步驟并積極配合。手術配備2名器械護士，1名負責配合口腔頜面病灶根治性切除以及頸部淋巴清掃，另1名配合游離股前外側皮瓣制備及供區創面修復，

原發灶組：先根據病情行根治性或功能性頸淋巴清掃，用1：20稀釋絡合碘消毒口腔黏膜，切除病灶。根據需要準備蛇牌往復鋸或矢狀鋸、拔牙鉗、骨刀等特殊器械。術中嚴格遵守無菌及無瘤原則，待原發灶切除后，凡直接接觸腫瘤瘤體的手術器械應立即更換。根治手術結束后，徹底止血并用6000ml以上滅菌蒸餾水徹底沖洗。切口周圍重新鋪無菌單，更換所用器械及敷料，器械護士及手術醫師均更換手術衣及手套。常規來說，供區游離皮瓣制備快于受區根治術，故游離皮瓣制備完畢后，暫不離斷血管蒂，可于供區創面徹底止血后將皮瓣放回原創面，濕鹽水紗布覆蓋;待受區手術結束，受區血管修葺完畢成待吻合狀態時，再將供區血管蒂離斷，取下游離皮瓣，送至受區進行血管吻合，最大化減少游離皮瓣離體時間，降低血管危象發生概率;吻合血管時需精力高度集中，不斷用溫肝素鹽水沖洗血管腔，防止血管痙攣和血凝塊的形成。9-0無損傷縫線因肉眼較難觀察，傳遞針線時應醫護共同確認后再交接，縫針用過后及時與巡回護士清點并交巡回護士按銳器處理。血管吻合完畢觀察皮瓣血運良好，再將皮瓣塑形修復口腔頜面缺損。頸部切口逐層縫合，常規放負壓引流管引流，引流管放置應避開血管吻合口，并在體外做好標記固定。

游離皮瓣組：術中嚴格無菌操作，因術區股外側持續暴露，通常溫度較低，此時室溫應適當調高，以防皮瓣因低溫而發生血管痙攣，但溫度上升則體液丟失較快，而皮瓣及血管蒂因干燥亦容易發生血管痙攣，故在制備皮瓣整個過程中需保持創面濕潤并且保持合適的室溫。待受區準備完畢，皮瓣離斷血管蒂后用肝素鹽水紗布包裹交受區組備用。大腿切口徹底止血，清點器械、敷料無誤后，直接拉攏縫合。術腔置負壓引流管引流，大腿切口區用敷料包扎，因大腿肌肉組織致密，包扎會引起引流不暢等并發癥，故供區創面無需特別加壓。

2.6高頻電刀護理

①正確放置負極板。本組手術由2名醫生同時使用電刀對同一患者進行手術，兩塊負極板盡可能安放在距離相應手術部位的最佳位置，以減少兩塊負極板因電流回路交叉而產生電灼傷。原發灶組手術部位在頭頸部，負極板可粘貼在一側上臂肩背部;供區組手術部位通常在左側下肢，負極板可粘貼在另一側小腿后側或大腿前側部。

②確保負極板的有效接觸面積，放置負極板前清潔局部皮膚，術前剃除過長的毛發，確保負極板與皮膚緊密平整貼合，貼合面積大于負極板面積70%。術中經常檢查負極板是否粘貼良好，特別是在移動患者、翻轉體位時更要細致檢查。

③避免將電極導線纏繞在其他儀器周圍或繞在金屬器械上。

④術中供區組盡可能少用電刀，尤其需控制同時使用的時間。術中密切觀察患者全身的皮膚情況及電刀主機運行情況。本組34例患者均未發生電刀灼傷等并發癥。

2.7預防感染

患者術前所有有創操作，以及手術過程中一切步驟均應嚴格遵行無菌原則，所有使用器械及藥品符合無菌消毒原則，術中預防性使用第二部抗生素。原發灶組與皮瓣組器械不可交叉，嚴格遵循無瘤原則。

3.術后配合

術后注意交接班。手術完畢，協助醫生做好傷口的包扎、引流管的妥善固定并做好標記。檢查全身皮膚情況，協助麻醉師做好呼吸道的管理，護送患者安返麻醉蘇醒室。與接班護士嚴格交接班，包括手術、麻醉方式;皮瓣血運的觀察;術中特殊情況;輸液、引流管、尿管、胃管、皮膚等情況。交接清楚后接班護士簽名。

臨床體會

1.皮瓣的保護。在皮瓣制備時，可在血管蒂表面保持2%利多卡因持續浸潤狀態以防血管痙攣，并且注意無論如何一定不可牽拉或擠壓血管蒂，以免損傷血管蒂;在皮瓣離體后，無論是修剪準備還是血管吻合過程中，不定時的給予肝素1支+利多卡因20 mL+生理鹽水200 mL混合液反復沖洗血管，防止血凝塊集聚及血栓形成，保證血管通暢，減少血管痙攣。

2.顯微手術要求有效循環血量維持在較高的水平，以利于吻合后的微血管保持通暢，保證移植組織有效的血液灌注，防止血管痙攣或栓塞。術中監測患者血紅蛋白含量，一旦低于80g/L則需要輸血，輸入庫存血前充分復溫，庫存血盡可能在室溫下放置30 min，但不能超過37°C，以免破壞血液成分，引起溶血反應。

3.術中配合麻醉醫師監測患者體溫變化，及時采取有效的護理措施，預防術中低體溫減少并發癥的發生。巡回護士根據需要調節室溫，患者進入手術室后，手術室的溫度控制在24～26℃，保持溫暖環境，待手術開始后，再調節室溫為22～25℃。術中加強覆蓋，避免不必要的暴露。術中使用保溫毯，使用加溫輸液儀器，輸入預熱的液體，沖洗液提前加溫，預防體溫降低和熱量丟失。

通過本組病例可知，游離股外側皮瓣業已成為最適合口腔頜面部大面積組織缺損修復重建的游離皮瓣，其具有較多明顯的優點：①部位隱蔽，皮瓣切取后對供區功能和外形影響小;②供皮面積大，可以制備單瓣和多種復合瓣且形態可以自由設計;③血管蒂長，口徑粗，血供恒定，適合頜面部各個部位各種形態的組織缺損，手術成功率高。

游離皮瓣移植重建手術術式復雜，精細程度高，給手術室的護理工作帶來了更高的要求，需要有經驗豐富的?？谱o士來配合完成。巡回護士和洗手護士必須熟悉手術的基本步驟，術前物品準備充分、術中盡量避免無效動作，以盡量縮短手術時間，做到絕對無菌，以防皮瓣壞死，而無瘤技術對患者的預后，延長無瘤生存期尤為重要，將直接影響手術的成敗。無菌蒸餾水是低滲性液體，可破壞腫瘤細胞的完整性，蒸餾水作用于腫瘤細胞3min即可有效地使腫瘤細胞破環[3]。

臨床醫師嚴縝的手術方案設計和精湛扎實的手術技巧是手術成功的關鍵，而手術室護理工作者充分的術前準備，精心的術中配合以及完善的術后護理也是手術成功不可或缺的重要組成部分。

參考文獻：

[1] 吳素蘭，夏麗霞，游離股前外側穿支皮瓣修復口腔頜面部組織缺損的手術配合。 臨床口腔醫學雜志，2013年7月第29卷第7期。

[2]陳青，股前外側游離皮瓣移植修復頰癌缺損的手術配合。天津護理雜志，2014，V01.22，No.4。

[3]徐進華，鄧美華，秦峰，等.膀胱癌手術中無瘤技術的配合。華夏醫學，2000，13（5）：148。

作者簡介：韓娜（1988.01）女，山東棗莊，漢族，本科，護師，研究方向：口腔頜面外科手術護理。

（中國科學技術大學附屬第一醫院（安徽省立醫院）手術室 安徽合肥 230001）