椎管內鎮痛在瘢痕子宮陰道分娩中的應用與效果

林淑芬 康秀蘭 吳惠琛

[摘要]目的探討椎管內鎮痛在瘢痕子宮陰道分娩中的應用與效果。方法選擇廣東醫科大學順德婦女兒童醫院（佛山市順德區婦幼保健院）在2019年1月至2020年12月收治的70例瘢痕子宮產婦為研究對象，依照是否采取鎮痛措施分成兩組。其中35例瘢痕子宮采用椎管內鎮痛為觀察組，另外35例瘢痕子宮不采取鎮痛措施為對照組，比較兩組產婦的第1產程、第2產程、疼痛情況以及分娩結局。結果觀察組第1產程時間和第2產程時間均顯著少于對照組，差異有統計學意義（ P <0.05）;觀察組自然分娩率為94.29%，明顯高于對照組的85.00%，轉剖宮產率為5.71%明顯低于對照組，差異有統計學意義（ P <0.05）;隨著產程的進展，觀察組實施鎮痛后 VAS 評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（ P <0.05）。結論瘢痕子宮產婦采用椎管內鎮痛，不僅能減輕分娩疼痛，而且能加快產程進展，降低轉剖宮產率，值得推廣應用。

[關鍵詞]椎管內鎮痛;瘢痕子宮;陰道分娩;產程時間;分娩結局;鎮痛效果

[中圖分類號] R714.3 [文獻標識碼] A? [文章編號]2095-0616（2021）22-0083-04

Application and effect of intraspinal analgesia in vaginal delivery of parturients with cicatricial uterus

LIN? Shufen?? KANG? Xiulan?? WU? Huichen

Delivery Room， Shunde Women and Children's Hospital of Guangdong Medical University （Maternal and Child Healthcare Hospital of Shunde District of Foshan City）， Guangdong， Foshan 528300， China

[Abstract] Objective To explore the application and effect of intraspinal analgesia in vaginal delivery of parturients with cicatricial uterus. Methods A total of 70 parturients with cicatricial uterus treated in Shunde Women and Children's Hospital of Guangdong Medical University （Maternal and Child Healthcare Hospital of Shunde District of Foshan City） from January 2019 to December 2020 were selected as the research objects， and were divided into two groups according to whether analgesic measures were taken or not.35 patients with cicatricial uterus who were treated with intraspinal analgesia were selected as the observation group， and the other 35 patients with cicatricial uterus who did not treated with analgesia were selected as the control group. The first stage of labor， the second stage of labor， pain and delivery outcomes of the two groups were compared. Results The first stage of labor and the second stage of labor in the observation group were significantly shorter than those in the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. The natural delivery rate in observation group was 94.29%， which was significantly higher than that in control group （85.00%）， and the rate of conversion to cesarean section was 5.71%， which was significantly lower than that in control group， with statistically significant differences （P <0.05）. With the progress of labor， the Visual Analogue Scale （VAS） score of the observation group Lower than that in the control group， with statistically significant difference （P <0.05）. Conclusion Intraspinal analgesia can not only relieve labor pain， but also accelerate the progress of labor and reduce the rate of conversion to cesarean section， which is worthy of popularization and application.

[Key words] Intraspinal analgesia; Cicatricial uterus; Vaginal delivery; Labor time; Delivery outcome; Analgesic effect

瘢痕子宮主要是因剖宮產術、子宮畸形矯形術等對女性子宮肌造成損傷后形成[1]。近年來，隨著二孩政策的開放，使得瘢痕子宮再次妊娠孕婦的數量逐漸增多。但是，對于該類產婦來講，若是再次妊娠時選擇剖宮產進行分娩，尤其高齡產婦，則會對母嬰的生命安全造成更大的威脅[2-3]。美國婦產科醫師協會的相關指南表明，產婦再次妊娠引導試產中，采用硬膜外麻醉相對可靠，不會有較高不良反應發生率，不僅能夠降低產婦因選擇再次剖宮產所出現的風險，還能減少對產婦造成的傷害[4-5]?；诖?，本研究主要將2019年1月至2020年12月，在我院進行陰道分娩的瘢痕子宮產婦作為研究的對象，采用椎管內鎮痛分娩方式后，對其應用效果進行探析，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇廣東醫科大學順德婦女兒童醫院（佛山市順德區婦幼保健院）在2019年1月至2020年12月收治的70例瘢痕子宮產婦為研究對象，依照在分娩中是否采取鎮痛措施分成兩組。其中35例瘢痕子宮采用椎管內鎮痛為觀察組，另外35例瘢痕子宮不采取鎮痛措施，作為對照組，其中觀察組產婦年齡23～41歲，平均（29.5±3.0）歲，孕齡36～42周，平均（38.5±1.0）周;對照組產婦年齡21～41歲，平均（30.5±2.5）歲，孕齡34～41周，平均（37.5±1.2）周，本研究經過本院醫學倫理委員會批準，所有患者知情同意，兩組患者妊娠史、年齡、孕周等一般資料比較，差異無統計學意義（ P >0.05），具有可比性。

納入標準：①無腰硬聯合麻醉禁忌證，要求椎管內鎮痛;②經產科醫生檢查，可由陰道分娩;③瘢痕子宮妊娠，有陰道分娩意愿。排除標準：①有嚴重精神障礙，無法和醫護人員正常交流;②有嚴重肝腎和心肺疾病;③有麻醉或鎮痛藥物過敏史。

1.2方法

對照組不采取鎮痛措施，進入產房后平臥于床上，建立靜脈通道，持續心電監護，等待宮口開全，指導其使用截石位用力。

觀察組采用椎管內鎮痛法：產婦在產程進入潛伏期，宮口開大2～3 cm，有規律宮縮且疼痛評分≥7分時實施椎管內鎮痛。常規開放上肢靜脈通道，靜滴乳酸林格注射液（天圣制藥集團河北有限公司，國藥準字 H20084262），鼻導管[蘇州市亞新醫療用品有限公司，批號：蘇食藥監械（準）字2009第2560159號]吸氧，氧流量2 L/min。由麻醉師選擇腰3～4間隙完成穿刺操作，穿刺置管成功，回抽無腦脊液或血液，注入1%鹽酸氯普魯卡因（晉城海斯制藥有限公司，國藥準字 H20020079）6 ml，然后接病人自控泵（patientcontrolledepidtlral analgesia， PCEA），內含羅哌卡因100 mg（陜西博森生物制藥股份集團有限公司，國藥準字 H20052238）、舒芬太尼50μg（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字 H20054171）、0.9%氯化鈉（江蘇長江藥業有限公司，國藥準字 H32023405）混合藥液100 ml，以8 ml/h 的速度泵混合藥液入。待分娩結束之后，由麻醉師將硬膜外導管拔除。

椎管鎮痛實施前后的護理細則：當宮口開大至2～4 cm 時，是最佳分娩鎮痛時間，通知麻醉師，建立靜脈通道。囑孕婦排空膀胱，以防產后尿潴留的發生。產婦進入產房后盡量避免攝入固體食物，可飲用高能量無渣飲料，以免在緊急情況實施全麻手術中發生反流誤吸。協助麻醉師擺放體位，即患者背部靠近手術床邊緣術后可取半臥位或左側臥位。全產程專人看護，持續胎心監護及心電監護，嚴密觀察孕婦的血壓、呼吸、脈搏等生命體征變化和胎兒宮內情況，每15～30分鐘1次，做好記錄，如出現胎心基線異常（早、晚期胎心減速，變異胎心減速）立即報告醫生作處理，減輕新生兒窒息率發生。2 h 測體溫1次。同時還應注意患者的尿量、體溫及肢體的感覺和運動情況;鼓勵產婦每2～4小時排尿1次，以免膀胱充盈影響宮縮及胎頭下降。注意有無惡心嘔吐、尿潴留、頭痛及穿刺處疼痛等。若發現異常，應及時向醫師匯報，并作相應處理。分娩鎮痛后，持續心電監護，了解生命體征的變化，持續胎心監護，了解胎心與宮縮的情況，密切觀察產程進展，觀察子宮形態，觀察產婦下段有無壓痛，留置尿管，觀察尿量與顏色。產婦取平臥位1 h，以后改自由體位，疼痛減輕，產婦精神狀態良好時，叮囑產婦進水，此時適宜清淡、易消化的食物。

1.3觀察指標及評價標準

①詳細記錄兩組產婦第1產程時間、第2產程時間。②統計兩組產婦的自然分娩率、轉剖宮產率。自然分娩率=自然分娩例數/總例數×100%;轉剖宮產率=轉剖宮產例數/總例數×100%。③采用視覺模擬評分量表（VAS），比較兩組產婦鎮痛效果[6]。滿分為10分，分數越高，疼痛感受越劇烈。輕度疼痛平均值為（2.57±1.04）分;中度疼痛平均值為（5.18±1.41）分;重度疼痛平均值為（8.41±1.35）分。④采用稱重法測定新生兒分娩后2 h 產婦陰道流血量。

1.4統計學分析

采用 SPSS 21.0統計學軟件進行統計分析，計量資料以（x ±s）表示，采用 t 檢驗，計數資料以[n （%）]表示，采用χ2檢驗，P <0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組產婦產程時間比較

觀察組第1產程時間和第2產程時間均顯著少于對照組，差異有統計學意義（P <0.05）。見表1。

2.2兩組產婦分娩結局比較

觀察組自然分娩率為94.29%，明顯高于對照組的85.00%，轉剖宮產率為5.71%明顯低于對照組，差異有統計學意義（ P <0.05）。見表2。

2.3兩組產婦VAS評分及分娩后2 h產婦陰道流血量比較

觀察組實施鎮痛后 VAS 評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P <0.05）。觀察組產婦陰道流血量顯著低于對照組，差異有統計學意義（P <0.05）。見表3。

3討論

瘢痕子宮是指女性子宮上留有瘢痕，主要是女性的子宮壁各層組織因手術或是破損后所致[7]。因為女性的子宮解剖完整性被破壞，所以有了薄弱點;當女性再次妊娠時則會增加瘢痕子宮處破裂的風險，從而危及母嬰的生命安全;同時若是出現孕早期瘢痕妊娠、中晚期胎盤并發癥后，則會增大胎兒窘迫、死胎及死產的風險。因此瘢痕子宮產婦選擇一種安全的分娩方式，對保障母嬰安全、降低并發癥等有非常重要的意義[8-9]。

本研究中，觀察組采用椎管內鎮痛后，其產程時間、轉剖宮產率、疼痛程度明顯低于對照組，自然分娩率明顯高于對照組，差異有統計學意義（ P <0.05）。主要是因為羅哌卡因在緩解疼痛的同時，不會對子宮收縮強度帶來影響，而舒芬太尼作為阿片受體激動劑，與μ1受體相互作用產生鎮痛效果，可以提高產婦配合度[10-11]。相關研究顯示[12]，椎管內阻滯鎮痛可以通過抑制交感神經的活動，并抑制產婦體內釋放皮質醇、ACTH、β-內啡肽、兒茶酚胺等物質，進而抑制產婦出現應激反應。避免增加患者負荷，讓產婦可以活動更加自由，加強與醫護人員之間的相互配合。另一方面，產婦宮頸與盆底肌肉處于松弛狀態，可以方便胎兒頭部下降，進而促進垂體縮宮素分泌量的增加，使產婦休息更充分，縮短第1產程。除此之外，鎮痛效果會影響產婦轉剖宮產意愿，主要是因為產前焦慮會令疼痛程度不斷放大，使產婦處于焦慮和恐懼情緒中，會對常規產程造成障礙。而觀察組經過鎮痛之后，顯著降低產婦的疼痛感受，進而降低了轉剖宮產率[13]。

椎管內鎮痛作為近年來新出現的一種鎮痛方式，具有操作簡單，起效快，鎮痛效果佳等優點，當產婦在進行分娩時，采用該鎮痛方式，在滿足產婦鎮痛需求的同時，還能有效地降低不良事件發生，屬于區域性麻醉，不會對產婦與胎兒造成較大影響[14]。由此表明，對陰道分娩的瘢痕子宮產婦采用椎管內鎮痛，是一種可行的方案，椎管內鎮痛能減少產婦因害怕疼痛等因素的影響而選取剖宮產的情況;加快產程進展，促進產婦自然分娩[15-17]。

綜上所述，對陰道分娩的瘢痕子宮產婦采用椎管內鎮痛，不僅能減輕疼痛，縮短產婦的分娩時間，還有助于提高自然分娩率，降低轉剖宮產率，值得推廣應用。

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（收稿日期：2021-05-18）