開胸肺葉切除術中持續輸注右美托咪定對瑞芬太尼麻醉蘇醒期痛覺過敏的影響

姜 晨，周月蘭

（湖南省胸科醫院/湖南省結核病防治所麻醉手術科，長沙 410000）

瑞芬太尼是短時間作用型阿片類受體激動劑，具有發病快、肝臟和腎臟沒有代謝、持續注入不會積累等優點，目前已廣泛用于臨床維持麻醉，然而，一些研究已經證明瑞芬太尼可引起劑量依賴患者的術后痛覺過［1-2］。有研究報道，右美托咪定在一定程度上可以預防瑞芬太尼誘發的術后急性痛覺過敏［3-4］，但在同等條件下預防效果甚微。肺葉切除術手術是外科外傷大，手術時間長的復雜手術，對患者的呼吸和循環有明顯的影響，低氧血癥和其他并發癥在麻醉恢復期容易發生。如何預防或減輕清醒中的并發癥是手術成功和患者康復的關鍵。本研究探討在創傷較大的開胸肺葉切除術中持續輸注小劑量的右美托咪定，對大劑量使用瑞芬太尼麻醉蘇醒期痛覺過敏的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年5月～2019年6月我院收治的全身麻醉下擇期進行開胸肺葉切除手術患者50 例（男35例，女15 例，年齡 31～75 歲；體重42～73 kg，平均（52.03±12.48）kg；身高150～184cm；ASA II～III 級。隨機分為對照組（25 例）和觀察組（25 例）。所有患者均要求體重指數＜34 kg /m2；無神經系統疾病，無嚴重呼吸系統疾病史，心血管疾病史；對右美托咪定或其他術中藥物無過敏；手術時間少于1小時的情況除外。

1.2 麻醉及用藥所有患者均接受阿托品0.005～0.01 mg/ kg，咪達唑侖0.02～0.04 mg/kg靜脈輸注，丙泊酚2～6g/ mL靶控連續靜脈輸注，使用瑞芬太尼 1g/kg、維庫溴銨 1.2 mg/kg、地塞米松 10 mg 完成靜脈推注后再行氣管內插管，吸入的氣體為氧氣和空氣，并通過靜脈連續輸注瑞芬太尼0.1～0.5g/（kg.min）+異丙酚1.0～5g/ mL目標控制輸注，維庫溴銨0.8 mg /（kg．h）來維持麻醉。當BIS小于60并維持1分鐘時，將進行插管并持續監測BIS。通過調整丙泊酚和瑞芬太尼的劑量，將BIS維持在45～55之間，并且排除了手術期間的極端情況。手術后，停止麻醉，并使用阿托品20g/ kg和新斯的明40g/ kg來拮抗肌肉松弛劑的殘留作用。 呼吸恢復后所有患者均被送至PACU。進入PACU后，繼續連續監測患者的血壓，心電圖，脈搏血氧飽和度（SpO2），潮氣量（TV），呼吸頻率（f）和BIS值，并間歇性自發呼吸空氣地測量患者的動脈血氧分壓（PaO2）；將氣管導管拔出后，對患者進行視覺模擬疼痛評分（VAS）測量。對于中度至重度疼痛的患者，芬太尼每次靜脈注射1g/kg。觀察組患者在麻醉誘導前10分鐘至手術結束前10分鐘連續泵入右美托咪定1g/ kg（10分鐘），然后連續抽吸0.3g/（kg.h），A組則使用等量的生理鹽水進行替代。

1.3 觀察指標（1）記錄患者入室后（P1）、拔管前（P2）、拔管后（P3）、拔管后 30 min（P4）、拔管后1 h（P5）平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、PaO2、BIS、TV 及 f；（2）記錄SAS，喚醒時間和PACU停留時間；（3）記錄拔管后，拔管后30分鐘和1小時的VAS評分和芬太尼使用者的數量。

1.4 統計分析使用SPSS 13.0統計軟件進行分析。測量數據表示為平均值±標準差。組間比較采用單向方差分析，計數數據比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者各時點MAP、HR、SpO2比較觀察組術后各時點的MAP、HR比對照組低（P＜0.05），MAP與T0的值在各時點的比較無統計學意義（P＞0.05），HR普遍低于T0（P＜0.05）。對照組術后各時點MAP、HR普遍高于T0（P＜0.05）。SpO2的組間及組內比較都不具有統計學意義（表1）。

表1 兩組患者各時點MAP、HR、SpO2比較（n＝50）

2.2 兩組患者自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間、定向力恢復時間比較兩組患者自發呼吸恢復時間，蘇醒時間，拔管時間和定向恢復時間之間比較均無統計學意義（P＞0.05），結果見表2。

表2 兩組患者自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間、定向力恢復時間（min）

2.3 兩組患者拔管后 VRS疼痛評分和 Ramsay鎮靜評分表3結果顯示，兩組拔管后5 min，10 min，30 min疼痛評分和鎮靜評分觀察組均優于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組患者拔管后 VRS疼痛評分和 Ramsay鎮靜評分

2.4 兩組患者不良反應發生情況觀察組不良反應優于對照組（P＜0.05）。 對照組術后躁動和發冷的發生率高于觀察組（P＜0.05），結果見表4。

表4 兩組患者不良反應發生情況

3 討論

FDA于1996年批準了瑞芬太尼用于臨床麻醉［5，6］。它是一種超短效的阿片受體激動劑。 由于其化學結構中的甲基酯鍵，它很容易在血液和身體組織中被假膽堿酯酶水解，因此具有起效快、半衰期短、沒有積累和代謝的特性、對肝腎功能無影響。因此，它被廣泛應用于全身麻醉維持過程、術后鎮痛和娩鎮痛。然而，研究已經證實，與其他阿片類藥物相比，RIH的發病率更高，且發病較早［7］。這不僅降低了藥物的鎮痛作用，而且還引起了慢性術后疼痛，不利于患者術后康復，也將增加家庭負擔。

右美托咪定的作用機理：（1）刺激腦干藍斑核內的a2AR，從而產生鎮靜，催眠和抗焦慮作用。（2）在脊髓水平上，藍斑在調節有害遞質的釋放中也起著重要作用。通過刺激藍斑軌跡a2AR，減少了脊髓背角中有害物質的釋放，并削弱了有害信號通路的傳導。胸葉切除術，包括皮膚、肌肉、肋骨，甚至胸膜和肋間神經損傷、創傷、手術時間超過兩個小時，瑞芬太尼劑量大，停藥后常發生痛覺過敏，局部疼痛和身體疼痛敏感性可誘發并加重術后發病率、情緒躁動、發冷等不良反應［8，9］。在這項研究中，B組的術后鎮痛和鎮靜評分優于A組。因此，預防痛覺過敏還可以減少術后躁動、發冷和其他不良反應［10］。

當快速給予負荷量時，右美托咪定對血流動力學的影響可以直接激活血管平滑肌受體α2B產生的血管收縮，從而引起短期血壓升高和反射性心率降低。在本研究的觀察組中，靜脈注射0.2g/kg·h僅顯示出穩定血壓和心率的作用，而沒有嚴重的低血壓和心動過緩。 管理時間和定向恢復時間無統計學差異。

綜上所述，在開胸手術期間連續輸注小劑量右美托咪定，更大的創傷可以減輕瑞芬太尼麻醉后的痛覺過敏，穩定血流動力學，并減少不良反應的發生。它不影響恢復時間，提高了手術后患者的素質，有利于患者的康復。