口腔顯微鏡在上頜第一磨牙根管治療及再治療中的應用

王利娟，戴韋琴

江蘇省常州市口腔醫院牙體牙髓科，江蘇常州 213003

上頜第一磨牙根管結構復雜，包括腭、近頰及遠頰根管等多種根管，而以近中頰第二根管（MB2）最為常見，發病率較高，MB2 又可分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型及其他類型等多個種類，各種類在MB2 中的占比又各不相同，這也增加了臨床治療根管MB2 的難度。有研究指出，上頷第一磨牙MB2 治療時會有定位、擴通困難的狀況，其受髓石、近中壁牙本質懸突阻礙、碎屑雜物堵塞、根管鈣化、彎曲等因素的影響較大[1]。上頷第一磨牙MB2 的隱蔽性較強，傳統直視下治療因無法探測其根管深部而易使MB2 根管治療失敗，手術顯微鏡可充分照明及放大牙根管的清晰度，從而提升根管深部的可見度，利于髓腔入口制備與根管探尋，有效彌補傳統肉眼直視下難以發現的處于髓室底和髓腔中的根管入口MB2。該文通過對2018 年3 月—2019 年10 月于該院就診的250 例上頜第一磨牙根管治療及再治療患者實施直視狀態治療、口腔顯微鏡治療，探討口腔顯微鏡于上頜第一磨牙根管治療與再次治療的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究采用隨機數表法，將方便選取該院就診的250 例上頜第一磨牙根管治療及再治療患者隨機分成對照組（125 例）、觀察組（125 例），其中，155 例為初次治療患者，95 例為再次治療患者。納入標準：①再次治療的患者咬合時疼痛不明顯，牙根尖有竇道；②患者對治療的依從性高；③該研究所選病例經該院醫學倫理委員會批準，患者本人及家屬同意簽署參與協議。排除標準：①患牙已無保留價值；②患牙根尖偏斜或移動；③有系統性疾??；④患有精神類疾??；⑤心、肺等臟器受損。對照組男性60 例，女性65 例；左側40 例，右側85 例；年齡32～63 歲，平均年齡（42.56±5.33）歲；牙髓病40 例，根尖周病85 例。觀察組男性70 例，女性55例；左側45 例，右側80 例；年齡33～64 歲，平均年齡（43.31±5.46）歲；牙髓病55 例，根尖周病70 例。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組在直視狀態下治療MB2，首先，于術前拍攝CT 并據拍攝結果確定是否存在MB2，在直視下明晰MB2 情況，按照根管準備、消毒、填充的3 步法標準進行治療，使用D1、D2、D3 銼行再治療，于根管冠、根管中部、根尖位置1/3 處填充，用15 號K 銼探查根管通暢度，通過根尖定位工作長度后，再次預備根管，治療結束后用氫氧化鈣封閉根管。觀察組在口腔顯微鏡下觀察及治療MB2，具體方法如下：手術前，對全部患者行牙科CT 拍攝以確定MB2 存在與否，主治醫師根據拍攝的結果，在直視或顯微鏡的狀態下明晰MB2 的位置，并分析MB2 的詳情。根管治療需分步驟進行，首先應確認預備的根管為標準根管，其次要對根管予以消毒，最后進行根管填充，利用鎳鈦對銼系統ProTaper Universal（Maillefer，瑞士）中的D1、D2 以及D3 銼進行再治療操作，將轉速調整至500 r/min，并設定扭矩為3N，將根管冠中的1/3、中部1/3 及根尖1/3 處的填塞物去除，使用15 號的K 銼對根管的通暢度進行檢查，注意要確保根管的通暢，并用根尖定位儀對工作的長度進行再確認，隨后給予根管再預備。根管再治療結束后，進行氫氧化鈣根管封藥。觀察組于口腔顯微鏡狀態下實施治療的操作，對照組于直視的狀態下進行治療步驟操作，所有的操作均系同一位醫生實行。在手術治療結束之后的1 d 和7 d，醫生須定期對患者復查，并在3 個月后利用X 線做根尖檢查，注意其恢復情況，同時對患者實施冠修復治療。

1.3 觀察指標

在術后的3 個月、6 個月，對全部初次根管治療及再治療的患者進行隨訪并評估隨訪結果。比較兩組患者MB2 根管的檢出率。根據患者的評估結果作出療效判定。成功：患者體征正常，無癥狀，牙齦竇道愈合，咀嚼功能良好，根管充填無縫隙，根尖區域無投射影。改善：患者患牙的所有指標恢復正常，自覺癥狀消失，咀嚼效能良好，根尖周投影縮小。失?。夯颊唧w征及臨床癥狀明顯，咀嚼功能差，根管填充不充分或超出范圍，牙根尖透射影無改變甚至增大?？偝晒β?（成功例數+改善例數）/總例數×100.00%。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據，計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較以χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者MB2 根管的檢出率對比

對照組患者的MB2 根管的檢出率小于觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的MB2 根管的檢出率比較

2.2 兩組患者根管治療后的3 個月、6 個月效果比較

觀察組患者根管治療的成功率大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的術后3 個月、6 個月效果比較

3 討論

近年來，牙髓炎的發病率越來越高，且發病機制尚無定論，但相關研究顯示，牙髓炎的發生與細菌感染、遭受物理刺激、創傷、化學刺激等因素有關，此外，牙根管再治療可增加殘髓炎、根尖周炎的發生風險，而牙根管需要再次治療的主要原因在治療根管時出現遺漏欠填或者冠滲漏等情況造成治療失敗[2]。牙髓炎患者常有牙疼、有齲洞及牙體色等狀況，嚴重者會牙齒出血、牙周發生潰爛等。一次性與多次法根管是目前治療牙髓炎的主要措施，兩種方法的機制原理基本一樣，但從以往研究成果看，一次性根管能一次性完成操作，精確根管的長度及手術范圍[3-4]。

MB2 是上頷第一牙根管的根管形態之一，根管口隱藏較深，用肉眼難以察覺，在直視狀態下很難準確判斷MB2 根管的解剖形態，因此常會出現根管遺漏、預備不足等情況，根管遺漏是因患者的換牙結構較為復雜以致無法充分暴露，肉眼難以發覺。此外，MB2 根管較細小彎曲，在根管填充時易發生擴通不暢而欠填狀況，導致治療失敗或無法達到理想的遠期效果。觀察組患者MB2 的根管檢出率高于對照組（P＜0.05），此結果反映在顯微鏡狀態下使用一次性根管治療可提高根管的檢出效率，能促進根管填充成功。隨著顯微鏡技術的日漸精進，臨床上普遍將口腔顯微鏡作為治療牙根管的主要方法[5-7]。顯微鏡具有視野清晰、光亮充足的特點，其能夠將手術部位放大，手術人員可在顯微鏡狀態下清楚地觀察上頷第一磨牙MB2 根管情況，提高MB2 根管的檢出率，精確MB2 定位，減少根管預備及填充的難度，減少根管填充不足或超出范圍的現象，提高根管治療成功率[8-9]。直視狀態下遺漏MB2 根管、對解剖形態的判斷錯誤是預備及填充根管不合格致使根管治療失敗的關鍵原因，而在顯微鏡的狀態視野下，手術操作人員能夠利用充足的光源進行手術操作，增強預備及后續填充根管的有效性。觀察組患者治療后3 個月、6 個月的治療成功率不僅高于對照組，且均保持100%（P＜0.05），這與李響[10]的研究結果相似，其在口腔顯微鏡下治療后3 個月及6 個月的總有效率均為96.67%，直視狀態下則分別為76.67%、80.00%（P＜0.05）。結果表明，在口腔顯微鏡狀態下對上頷第一磨牙根管進行治療與再治療能夠在提高MB2 根管檢出率的基礎上，促進臨床治療效果提升。由此說明，無論是初次或再次根管治療，顯微鏡均發揮了巨大的作用，口腔顯微鏡狀態下的根管治療較直視狀態下治療而言，遠期效果更理想，具有較好的優勢[11-12]。在顯微鏡狀態下能夠清晰地觀察到MB2 牙根管的預備情況，這有利于手術操作人員對患者的牙本質的切割位置做出精準的判斷，能夠最大限度避免根管內部形成臺階及側穿根壁管、根管偏移等，能夠提高牙髓病、牙根尖周病治療的成功率。

綜上所述，口腔顯微鏡應用于上頷第一磨牙根管治療以及再治療中，能夠更精確地對上頷第一磨牙MB2 根管進行檢查和治療，可行性高且治療效率好，具有高效的臨床應用價值，值得進一步推廣應用。