神經電生理監測在開顱動脈瘤夾閉術中的應用

唐鳳嬌 豐育功 吳蒙蒙 栗世方 劉偉

青島大學附屬醫院神經外科 山東省青島市 266005

顱內動脈瘤是一種致死率及致殘率較高的疾病，對于如何降低手術并發癥，改善患者預后一直是神經外科醫生所面臨的棘手問題。在動脈瘤夾閉手術中，通常由于臨時阻斷載瘤動脈、誤夾重要血管、血管痙攣以及過度牽拉腦組織、小穿支血管損傷等原因，造成術中腦缺血或者腦組織嚴重損傷，進而導致患者術后嚴重的神經功能性障礙甚至死亡。為保證手術操作的安全性，提高手術的成功率，既往常用的監測技術主要包括熒光造影和微血管超聲探測等手段［1］，但上述手段無法持續監測整個術中腦功能的變化。術中神經電生理監測技術能夠實時監測神經系統的完整性，及時發現術中腦組織損傷及腦缺血，并采取相應的干預措施，以降低患者術后并發癥。國外自70年代起，逐漸將體感誘發電位（somatosensoryevoked potential，SEP）、運動誘發電位（motion evoked potential，MEP）和腦干聽覺誘發電位（brainstem auditory evoked potential，BAEP）用于開顱動脈瘤夾閉術中的監測，并在出現腦缺血和腦功能受損時給予預警［2］。近年來，神經電生理監測技術越來越廣泛地應用于外科手術中［3］。本研究探討神經電生理監測在開顱動脈瘤夾閉術中的臨床應用。

資料與方法

一、一般資料

回顧性納入2019年4月至2020年4月就診于青島大學附屬醫院神經外科動脈瘤患者142例，術前行顱腦CT、CTA和/或DSA檢查確診。所有患者均行開顱手術夾閉動脈瘤，根據術中是否采用電生理監測分為監測組（n=70例）和對照組（n=72例）。監測組男22例，女48例，年齡32～75歲，平均（58.9±9.3）歲；共76個動脈瘤，其中動脈瘤直徑0～5 mm 36個，5.1～10.0 mm 24個，10.1～25.0 mm 16個；單發動脈瘤66例，其中頸內動脈瘤10例，大腦前動脈瘤4例，前交通動脈瘤13例，大腦中動脈瘤25例，后交通動脈動脈瘤12例，椎基底動脈瘤及其他2例；多發動脈瘤4 例（共10個動脈瘤）；動脈瘤破裂出血22例，未破裂48例。對照組男25例，女47例，年齡30～76歲，平均（57.6±11.1）歲；共78個動脈瘤，其中動脈瘤直徑0～5 mm 37個，5.1～10 .0 mm 23個，10.1～25.0 mm 18個；單發動脈瘤67例，其中頸內動脈瘤 12例，大腦前動脈瘤5例，前交通動脈瘤 11例，大腦中動脈瘤25例，后交通動脈瘤 11例，椎基底動脈瘤及其他3例；多發動脈瘤5例（共11個動脈瘤）；動脈瘤破裂出血23例，未破裂49例。

二、術中神經電生理監測方式

所有患者采用靜吸復合麻醉。通常情況下，誘導麻醉后術中不再應用肌松藥。采用美國Cadwell Cascade 32導術中誘發電位監護系統，根據動脈瘤位置，設計相應的術中電生理監測方案。按照國際腦電10/20 標準［4］，安放電極及設定參數：(1) SEP 監測，記錄電極采用螺旋電極，上肢置于C3'、C4'兩點，下肢置于Cz，參考電極均置于FPz。刺激電極采用針電極，上肢為腕部正中神經，下肢為踝部脛后神經。采用恒流單相脈沖刺激，刺激頻率2.79 Hz，刺激間期200 μs，電流刺激強度15～35 mA，靈敏度1～10 μV，帶通30～500 Hz，時程50～100 ms，平均疊加100～200次。(2) MEP監測，刺激電極置于C3、C4 或C1、C2，兩者互作參考電極，記錄電極置于上肢拇短展肌和下肢踇收肌，采用短串電刺激，一般給予5～8個單串刺激，每個單刺激時程50 ms、刺激間歇時間1～2 ms，刺激電壓100～400 V，靈敏度50～200 μV，帶通100～3 000 Hz，分析時間100 ms。(3) BAEP監測，內置式耳機短聲刺激，雙側乳突A1 /A2為參考電極，Cz為記錄電極。刺激強度90～100 dB，對側耳道60 dB nHL白噪音掩蔽，刺激頻率11.1 Hz，濾波100～2 500 Hz，分析時間15 ms，平均疊加1 000次。

四、預警標準及干預措施

SEP預警標準：按國際公認的“50/10”標準進行預警［5］，波幅下降超過50%或潛伏期延長超過10%為預警標準。MEP預警標準：當復合肌肉動作電位波幅下降20%～30%時，神經電生理監測醫師提高警惕，當波幅下降超過50%或潛伏期延長超過10%應立即報警。BAEP預警標準：主要記錄Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波及峰間潛伏期。潛伏期大于基線1.5 ms或波幅變化超過50%為報警標準。

術中神經電生理監測指標出現異常變化，及時報告手術醫師，在保證手術安全的情況下去除臨時阻斷夾或采取間斷開放臨時阻斷夾的方法，待波形恢復正常后，再進行手術操作。

五、療效評定

術后常規復查顱腦CT，觀察患者術后第1天的意識水平、語言功能、肢體肌力以及感覺功能，判斷是否有新的運動功能障礙存在。術后進行為期半年的隨訪，期間采取電話及遵醫囑患者定期到我科復查的隨訪方式，術后6個月內均完成隨訪。根據格拉斯哥預后量表評分（Glasgow outcome scale, GOS）評價預后情況，5分及以上視為恢復良好。

六、統計學分析

采用SPSS 22.0軟件進行處理，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數或百分比表示，組間比較采用檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、術中監測及術后情況

監測組70例患者共76個動脈瘤均完全夾閉。17例（24.3%）術中出現監測指標的變化，其中2例單純出現SEP缺血性電位變化，手術結束前恢復至基線水平，1例術后出現輕度的神經功能障礙，1例未出現新的神經功能障礙；7例單純出現MEP缺血性電位變化，手術結束前恢復至基線水平，2例術后出現輕度的神經功能障礙，5例未出現新的神經功能障礙；8例出現SEP和MEP電位變化，且經術中干預，6例手術結束前恢復至基線水平，術后未出現新的神經功能障礙，2例直至手術結束，波形未能完全恢復至基線水平，術后出現不同程度的神經功能障礙。見表1。

表1 17例開顱動脈瘤夾閉術中神經電生理信號出現異常變化的情況

二、典型病例

患者女性，66歲，因“雙眼視力下降半年余”入院。行MRI檢查示鞍上（偏右側）動脈瘤可能性大，顱腦CTA示頸內動脈眼動脈段巨大動脈瘤（圖1），最大直徑約2.6 cm，患者及家屬要求行開顱動脈瘤夾閉術。術中行MEP和SEP聯合監測，術中顯微鏡下暴露瘤體及瘤頸，先臨時阻斷載瘤動脈，再夾閉瘤頸。先后放置3枚動脈瘤夾，分別為1枚直彎動脈瘤夾、1枚180度跨血管動脈瘤夾及1枚長直動脈瘤夾，術中臨時阻斷載瘤動脈約2 min，術中SEP監測出現波幅消失（圖2），立即向手術醫師預警，術者加速手術進程，臨時阻斷載瘤動脈6 min左右，MEP監測出現波幅消失（圖3），撤除臨時阻斷夾后電位逐漸恢復。術后復查DSA提示動脈瘤夾閉完全，復查 CT 未見腦梗死?；颊咝g后意識清楚，四肢運動感覺均未見異常。

圖1 CTA檢查發現右側頸內動脈眼動脈段巨大動脈瘤（箭頭所示）

圖2 術中電生理監測發現臨時阻斷載瘤動脈2 min左右，左側肢體SEP電位波幅消失（左、右圖藍色框線所示：左圖代表左上肢SEP，右圖代表左下肢SEP）；撤除臨時阻斷夾后，左上肢SEP電位波幅即刻恢復（左圖綠色框線所示）；撤除臨時阻斷夾后12 min，左下肢SEP電位波幅恢復（右圖綠色框線所示）

圖3 術中電生理監測發現臨時阻斷載瘤動脈6 min左右，左側肢體MEP電位波幅消失（左、右圖藍色框線所示：左圖代表左上肢MEP，右圖代表左下肢MEP）；撤除臨時阻斷夾后約1.5 min，左上肢MEP電位波幅恢復（左圖綠色框線所示）；撤除臨時阻斷夾后約23 min，左下肢MEP電位波幅恢復（右圖綠色框線所示）

三、預后情況

兩組術后第1天出現新的神經功能障礙的發生率、住院天數、再手術情況及術后6個月預后良好率和致殘率比較差異均有統計學意義（P<0.05），兩組均無死亡病例，見表2。

表2 兩組患者術后新發神經功能障礙、住院天數、再手術情況及遠期預后比較

討 論

開顱夾閉術和血管內栓塞術是目前顱內動脈瘤的主要治療手段，但受地域及經濟發展等因素影響，開顱動脈瘤夾閉術仍是大多數患者的首選治療手段。由于動脈瘤手術的高致殘性，為保證手術操作的安全性，術中神經電生理監測等技術應運而生。它不僅可以實時、準確地監測腦血流，還可以判定腦血管的側支代償能力，大大提高了手術的安全性。目前術中神經電生理監測技術已逐漸成為神經外科手術中的重要監測手段［6］。盡管術中神經電生理監測在預測術中腦缺血及腦損傷方面有其高敏感性和特異性，但易受患者體位、血壓、體溫、麻醉等因素的影響。因此，當術中電生理監測醫師預警時，術者要及時排查影響因素，避免假陽性及假陰性結果的產生［7-8］。

MEP、SEP和/或BAEP聯合監測是開顱動脈瘤夾閉術的常用監測手段，也是預測患者術后是否出現新的神經功能障礙的重要手段。術中腦缺血的發生是造成患者術后神經功能障礙甚至死亡的重要原因。而SEP與腦血流量存在重要關系，這使得SEP成為評估缺血程度的重要手段。Branston 等［9］及王懿等［10］研究表明 SEP 波幅降低可作為腦缺血時早期較為敏感的指標。在開顱動脈瘤夾閉術中，術者有時會誤夾深穿支血管，從而造成深部的腦組織缺血。在這一水平，運動傳導通路和感覺傳導通路的血管是分開走行的，SEP監測主要反映感覺神經傳導通路的完整性，即使術中SEP監測未見異常，術后患者也往往出現運動神經功能障礙。有研究表明，開顱動脈瘤夾閉術中SEP的監測數值持續陰性的情況下，仍有4%～25%的患者術后出現輕度的神經功能障礙［11］。本研究監測組中有1例后交通動脈瘤術中夾閉動脈瘤過程中由于誤夾穿支血管，術中SEP波形未見異常，但患者術后出現了新的神經功能障礙，與上述研究結果一致。因而，單純依據SEP監測并不能準確判斷腦組織缺血性改變［12］。而MEP監測恰好可以彌補SEP監測的不足。MEP監測運動傳導通路具有較高的敏感性和特異性，是一種極為有效的神經電生理監測手段［13］。有研究報道，術中MEP的永久性喪失會導致術后嚴重的神經功能障礙（13/13，100%），而術中出現暫時性的MEP變化至手術結束時波形恢復，患者術后出現神經功能障礙的幾率和嚴重程度會大大降低（22/6，33.8%）［14］。但是，對于運動通路之外區域的缺血，MEP監測難以提供有效的信息。因此，在前循環動脈瘤手術中應用MEP 聯合SEP 監測，可以更好地發現由各種原因導致的皮層、皮層下以及深部等供血區域的缺血性損傷。有研究表明，SEP和MEP聯合監測可以精準地預測術后腦缺血的發生［15］。本研究中，監測組70例患者，17例（24.3%）術中出現監測指標的變化，其中 5例（7.1%）術后出現不同程度的神經功能障礙。術后隨訪半年，2例患者遺留永久神經功能障礙，致殘率為2.9%。對照組72例患者中，14例（19.4%）術后出現新的功能障礙。術后隨訪半年，9例患者遺留永久神經功能障礙，致殘率為12.5%。兩組療效及遠期預后比較差異均具有統計學意義（P<0.05）。另外，監測組在再手術率、住院天數以及預后方面顯著優于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。在監測組中，17例患者術中出現監測指標的變化，其中2例患者直至手術結束仍未恢復，術后患者遺留了永久的神經功能障礙，表明術中MEP和/或SEP的永久性改變會導致患者術后嚴重的神經功能障礙。15例患者手術結束前波形恢復正常，其中3例術后仍出現了輕度的神經功能障礙，考慮為術中阻斷載瘤動脈時間過長，超過了患者的缺血耐受時間，導致腦組織缺血的發生。對于術中需臨時阻斷載瘤動脈的患者，我們應根據個體化差異評估患者的缺血耐受比，在神經電生理監測出現異常變化后立即向術者預警，及時采取相應的措施，盡量降低甚至避免術后并發癥的發生。

通常情況下，后循環動脈瘤的發生率較前循環動脈瘤低，而后循環動脈瘤夾閉術中有可能損傷基底節穿支血管，造成腦干缺血。因此，在MEP和SEP監測的基礎上聯合BAEP監測可及時發現手術操作引起的腦干內聽覺傳導通路的缺血。有研究表明，聯合應用SEP、MEP及BAEP可有效降低甚至避免假陰性及假陽性結果的發生，提高監測結果的準確性［16-19］。由于后循環動脈瘤的發病率較低，本研究監測組和對照組共收集5例后循環動脈瘤患者，術中神經電生理監測均未出現異常，術后患者也未出現新的神經功能障礙。以后我們會進一步收集分析更大樣本量來驗證。

綜上所述，在動脈瘤開顱夾閉術中，應用神經電生理監測可以及時發現腦組織缺血，采取積極有效的干預措施，大大降低了手術致殘率及死亡率。盡管術中電生理監測有諸多優勢，但也有其不足存在，比如它無法觀察臨近血管的狹窄程度及動脈瘤是否夾閉完全。因此，多模態診療技術是將來醫學發展的大趨勢。神經電生理監測技術與術中熒光造影、微血管多普勒超聲及神經內鏡甚至DSA等聯合才能進一步提高開顱動脈瘤夾閉術的效果，充分發揮各自優勢，指導術者采取相應干預措施，有效降低手術并發癥，提高手術療效，改善患者的生活質量。