腦側支循環對急性腦梗死患者靜脈溶栓療效及預后的影響

黃光堅， 高 文， 覃惠洵， 陳 紅， 楊明秀， 張皆德，付 琳， 唐毅斯， 覃 彬， 覃 城

隨著社會老齡化及人們生活方式的變化，腦梗死發病率呈上升趨勢。靜脈溶栓是目前急性腦梗死患者血管再通的首選方法[1]。通過CT血管造影[computed tomography(CT)angiography，CTA]評估、顯示側支循環的建立可顯著改善靜脈溶栓患者的預后[2]，而腦血管數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)是評估腦血管病的金標準。本研究采用DSA評估腦側支循環情況，探討側支循環開放對靜脈溶栓的急性腦梗死患者的預后影響，為卒中患者個體化治療提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年12月在我院卒中中心接受靜脈溶栓治療并行腦血管DSA檢查的121例急性腦梗死患者的病歷資料。其中男69例，女52例，年齡39～80歲。納入標準:(1)符合急性腦梗死的臨床診斷[3]；(2)年齡18～80歲；(3)發病至溶栓開始時間≤4.5 h，癥狀和體征持續30 min以上；(4)腦CT或核磁共振排除腦出血和大面積腦梗死(腦梗死面積>1/3大腦中動脈供血區)；(5)患者和(或)其法定代理人同意并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并腫瘤、結核等嚴重消耗性疾??；(2)合并嚴重的心、肺或肝腎功能不全；(3)既往遺留嚴重腦卒中后遺癥，改良Rankin量表(Modified Rankin Scale，MRS)評分>2分；(4)各種原因拒絕接受靜脈溶栓治療及DSA檢查和(或)存在溶栓及DSA禁忌證；(5)后循環卒中。

1.2方法

1.2.1 靜脈溶栓 靜脈給予重組人組織型纖溶酶原激活劑(德國勃林格翰藥業有限公司)，0.9 mg/kg，先靜脈推注10%，剩余量1 h時內靜脈注射完，溶栓期間監測生命體征，血壓控制在180/105 mmHg以下。

1.2.2 腦血管側支循環評估及分組 采用改良的Seldinger技術穿刺股動脈，以Pigtail導管先行主動脈弓造影，然后再分別行顱內血管造影，充分顯示動、靜脈期及靜脈竇期的血管影像(設備：東芝INFX-9000V，造影劑：碘海醇注射液)。溶栓時間窗6 h內完成。側支循環開放評估分級參照美國神經放射介入治療協會和介入放射協會的技術評價委員會制定的側支血流分級標準[4]：0級：無可見的側支血流；1級：緩慢部分的側支血流到缺血區域的周邊；2級：快速部分的側支血流到缺血區域的周邊及部分缺血區；3級：在靜脈期可見到緩慢但完全的側支血流分布到缺血區的血管床；4級：快速完全的側支血流灌注到全部缺血區域的血管床。據此將研究對象分為側支循環代償良好組(3～4級，53例)和側支循環代償不良組(0～2級，68例)。

1.2.3 觀察指標與數據收集 (1)應用醫院病歷系統收集研究對象性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、心臟病、血糖、血脂、同型半胱氨酸等臨床資料。其中生化指標在溶栓后當天或次日空腹完成抽血檢測。采用cobas c702全自動生化免疫分析儀，通過己糖酶激法檢測血糖，通過酶比色法檢測血脂指標，通過酶循環法檢測同型半胱氨酸，所用試劑盒均購自德國羅氏公司。(2)于溶栓前及溶栓后7 d、3個月、6個月采用美國國立衛生院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評分對患者的神經功能進行評價，評分越高提示神經功能缺損越嚴重[5]。(3)于溶栓前及溶栓后7 d、3個月、6個月通過日常生活活動能力(Activities of Daily Living，ADL)評分評估患者的生活活動能力，評分越高提示生活活動能力越好[5]。(4)頭顱磁共振彌散加權成像(diffusion-weighted imaging,DWI)在癥狀出現數分鐘內就可發現缺血灶并可早期確定大小、部位與時間[1]。據DWI表現計算腦梗死體積：梗死體積[6]=梗死最大長徑×寬徑×梗死層面數×層厚×π/6，其中π取值3.14。腦梗死體積在溶栓后3 d內進行測量。

2 結果

2.1兩組一般臨床資料比較 兩組年齡、性別、吸煙史、飲酒史、并發癥、血糖指標水平、血脂指標水平及發病至溶栓時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2兩組溶栓后出血并發癥(包括癥狀性和無癥狀出血)及腦梗死體積比較 側支代償良好組溶栓后發生出血并發癥4例(7.55%)，側支代償不良組發生出血并發癥15例(22.06%)，兩組比較差異有統計學意義(χ2=4.739，P=0.029)。側支代償良好組溶栓后腦梗死體積為10.00(8.00，12.80)cm3，側支代償不良組為37.00(28.25，44.25)cm3，兩組比較差異有統計學意義(Z=6.326，P=0.000)。

2.3兩組溶栓治療前后NIHSS評分比較 兩組溶栓后NIHSS評分均呈下降趨勢，且側支代償良好組的下降幅度顯著大于側支代償不良組(P<0.05)。在溶栓后7 d、3個月、6個月，側支代償良好組的NIHSS評分均顯著低于側支代償不良組(P<0.05)。但側支代償良好組的NIHSS評分在溶栓前亦顯著低于側支代償不良組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組溶栓治療前后NIHSS評分比較分]

2.4兩組溶栓治療前后ADL評分比較 兩組溶栓后ADL評分均呈上升趨勢，且側支代償良好組的上升幅度顯著大于側支代償不良組(P<0.05)。在溶栓后7 d、3個月、6個月，側支代償良好組的ADL評分均顯著高于側支代償不良組(P<0.05)。但側支代償良好組的ADL評分在溶栓前亦顯著高于側支代償不良組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組溶栓治療前后ADL評分比較分]

2.5典型病例 患者唐某，男，53歲，因“言語困難、右側肢體無力1.5 h”入院，合并高血壓、糖尿病，入院NIHSS評分10分，溶栓后DSA提示左頸內動脈閉塞，側支循環代償良好(3級)，頭顱磁共振DWI提示左頂葉腦梗死。溶栓后第7天NIHSS評分2分，溶栓3個月及6個月后NIHSS評分和ADL評分均分別為1分和100分?；颊邆戎аh代償良好，溶栓后雖未橋接取栓治療但預后良好。見圖1。

?DSA提示前交通動脈開放代償(箭頭)；?DSA提示左頸內動脈閉塞，眼動脈、軟腦膜側支循環代償(箭頭)；?DSA提示左頸內動脈閉塞，眼動脈開放代償(箭頭)；?頭顱磁共振DWI提示左頂葉腦梗死

3 討論

3.1靜脈溶栓是目前急性腦梗死患者發病時間窗在4.5 h內的腦動脈再通的首選治療方法，其安全性和有效性雖已得到許多研究的證實[7-9]，但靜脈溶栓患者腦血管再通率、療效預后仍欠滿意，特別是大動脈閉塞性腦梗死在靜脈溶栓后血管再通率低。大腦中動脈M1段再通率約為30%，頸內動脈末端再通率僅為6%[10]。而90 d病死率和致殘率分別為21%和68%[11]。這些研究結果提示靜脈溶栓的療效及預后受多種因素的影響，研究分析其影響因素對急性腦梗死患者的治療決策具有重要意義。本研究顯示側支循環代償良好者溶栓后腦梗死體積顯著小于側支代償不良者，且側支循環代償良好者溶栓后出血并發癥也較少，這與相關研究結果[12-13]相似。另外，本研究兩組溶栓后NIHSS評分均呈下降趨勢，ADL評分均呈上升趨勢，且側支代償良好組的變化幅度顯著大于側支代償不良組，提示溶栓后側支循環代償良好有利于改善急性腦梗死患者的靜脈溶栓療效及預后，這與相關研究結果[14-17]相似。

3.2腦側支循環開放分為3級[18]：Ⅰ級側支循環即Willis環，包括前、后交通動脈開放；Ⅱ級側支循環為顱內外動脈分支的吻合，包括眼動脈和軟腦膜吻合支等；Ⅲ級側支循環指新生血管。在生理狀態下，大腦約有20%的微循環是開放的，軟腦膜側支循環可改善微循環灌注，保護微循環結構和功能。一方面，這直接通過增加梗死區微循環的灌注，提高了微循環結構的缺血耐受，從而減輕微循環障礙；另一方面還可使干預的藥物最大限度地到達缺血區域從而提高療效。急性腦梗死后側支循環代償對維持腦的血流灌注，保護缺血半暗帶，減輕腦功能損害起著至關重要的作用[19]。側支循環代償通過逆向血流充盈至閉塞的腦動脈末端，使溶栓藥物能夠達到血栓的末端，從而加速血栓的清除。另外，良好的側支循環代償既能夠提高血管再通率，還可以通過逆向充盈的血流增加缺血區的灌注，從而降低腦梗死核心區和梗死組織的進展，降低梗死后的出血轉化，改善腦血管再通后患者的預后[20-21]。側支循環是評估急性腦梗死患者預后的一個強有力的因子，溶栓后良好的側支循環代償可使更多的神經細胞存活[22-23]。同時，“缺血性神經元頓抑”也可能在其中發揮作用，其指的是腦組織在經歷缺血-再灌注后，局部存活的神經元在早期處于無功能狀態，可持續數天，甚至數周才恢復功能[24]。

3.3側支循環對靜脈溶栓患者的預后有重要影響，應當予以充分評估從而為臨床決策提供依據。但本研究仍存在一些不足：(1)部分患者在溶栓后才行腦血管造影，未能評估溶栓前的側支循環情況，導致結論存在一定的偏倚，目前多模式影像的開展已可快速實現溶栓前的側支循環評估[25]。(2)本研究兩組患者溶栓前的NIHSS、ADL評分存在顯著差異，這可能也是未能完善溶栓前側支循環評估所造成的偏倚，對結論的推斷造成了一定影響。

綜上所述，腦側支循環對急性腦梗死患者的靜脈溶栓療效及預后有重要影響，良好的腦側支循環可顯著改善患者的預后，臨床醫師在治療過程中應對患者溶栓前后的側支循環情況進行評估。