老年髖部骨折術后對側再骨折的獨立風險因素分析

劉勇 丁生權 陳國川 張富寧 趙磊 王曉峰 林明吾 趙再興 俞瑋

作者單位：750004 銀川，武警寧夏總隊醫院外三科武警部隊創傷骨科研究所 ( 劉勇、陳國川、張富寧、趙磊、王曉峰、林明吾、趙再興、俞瑋 )；750004 銀川，武警寧夏總隊醫院麻醉科 ( 丁生權 )

隨著人口老齡化進程的不斷加速，髖部骨折患者數量逐年增多，此類患者年齡大，基礎疾病多，預后差[1]。目前認為早期手術治療可以減少臥床時間，最大限度減輕疼痛、減少臥床并發癥和改善預后[2]。據報道老年髖部術后 1 年病死率高達 20%～40%[3]，只有不到 50% 的患者可以恢復至傷前的功能狀態[4]，并且初次髖部骨折術后對側髖部再次骨折發生率可達 10% 以上[5]。與初次骨折相比，對側髖部再骨折后具有更高的病死率和并發癥率，術后生活自理能力也更差[6]。因此，老年髖部骨折術后對側髖部再骨折已成為研究的熱點和難點。既往的研究大多集中于歐美人種，且受研究設計、隨訪時間、樣本數量限制，目前國內關于對側髖部再骨折的風險因素見仁見智，文獻報道較少[5-6]。本研究通過我院老年髖部骨折數據庫，回顧研究 2014 年 1 月至 2017 年 12 月收治的老年髖部骨折患者資料，探討該組人群中對側髖部再骨折的發生率和再骨折的獨立風險因素，為預防再骨折提供臨床依據。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 年齡 ≥ 65 歲；( 2 ) 髖部骨折( 股骨轉子間骨折或股骨頸骨折 )；( 3 ) 低能量損傷( 低于站立位身體高度摔傷 )。

2. 排除標準：( 1 ) 年齡 ＜ 65 歲；( 2 ) 多發骨折；( 3 ) 病理性骨折；( 4 ) 高能量損傷；( 5 ) 由于各種原因長期口服阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物或者藥物抗凝禁忌者；( 6 ) 術后隨訪不足 3 年者；( 7 ) 拒絕隨訪及資料不完整的患者。

二、一般資料

本組共納入 567 例，平均年齡 ( 80.75±7.92 )歲，其中男 182 例，女 385 例；股骨轉子間骨折337 例 ( 59.4% )，股骨頸骨折 230 例 ( 40.6% )，傷前并存病主要有高血壓病 293 例 ( 51.7% )、冠心病177 例 ( 31.2% )、心律失常 87 例 ( 15.3% )、糖尿病162 例 ( 28.6% )、癡呆 52 例 ( 9.2% )、腦卒中 230 例( 40.6% )、慢性阻塞性肺部疾病 ( chronic obstructive pulmonary disease，COPD ) 50 例 ( 8.8% )、肺部感染94 例 ( 16.6% )、腎功能不全 40 例 ( 7.1% )。

三、治療方法

患者入院后立即給予物理和藥物抗凝治療，完善各項檢查，盡早選擇手術治療。根據患者全身和重要臟器評估情況及麻醉師對麻醉方式的熟悉程度，選擇個性化的麻醉方案。Garden Ⅰ、Ⅱ 型股骨頸骨折患者給予空心釘固定，Garden Ⅲ、Ⅳ 型股骨頸骨折患者選擇全髖或半髖關節置換；AO 分型 A1型的股骨轉子間骨折選擇髓外固定，A2、A3 型股骨轉子間骨折選擇髓內固定。

平均入院到手術等待時間為 ( 4.00±2.16 ) 天；374 例 ( 66.0% ) 采用區域麻醉，193 例 ( 34.0% ) 采用全身麻醉。手術方式的選擇包括髓內釘 304 例( 53.6% )，動力髖螺釘 ( dynamic hip screws，DHS )31 例 ( 5.5% )、空心釘 57 例 ( 10.1% )、關節置換 175例 ( 30.9% )。平均住院時間 ( 12.76±8.12 ) 天。術后24 h 內預防性使用抗生素，早期下肢等長收縮功能鍛煉預防下肢深靜脈血栓形成 ( 表1 )。

表1 初次骨折與再次骨折組臨床資料比較 [ n ( % ) ]Tab.1 Comparison of clinical data between primary fracture and secondary fracture group [ n ( % ) ]

四、分組

根據術后 3 年內是否發生對側髖部再骨折，分為初次骨折組和再次骨折組。對兩組患者的年齡、性別、初次骨折類型、初次骨折時健側髖部骨密度絕對值、并存病、內固定方式、麻醉方式進行比較，單因素分析選擇差異有統計學意義的自變量，再進行多因素 Logistic 分析預測對側髖部再骨折的獨立風險因素。

五、隨訪

所有患者均進行至少 3 年的隨訪，以門診隨訪和電話隨訪為主，以對側髖部再骨折的發生為終點事件，每次隨訪結束，詳細記錄是否發生再骨折。對側再骨折的患者追溯發生時間、骨折部位和骨折類型。

六、統計學處理

使用 SPSS 21.0 軟件進行統計學分析?；颊吣挲g、性別、初次骨折類型、并存病、既往脆性骨折病史、骨密度、麻醉方式、固定方式作為自變量，術后 3 年內隨訪期間發生對側髖部再骨折作為應變量。先對其采用單因素分析，使用兩獨立樣本t檢驗或采用 χ2檢驗，將單因素分析中證實差異有統計學意義的自變量帶入二分類 Logistic 回歸模型進行多因素分析，P＜ 0.05 表示差異有統計學意義。

結 果

一、老年髖部骨折患者術后對側髖部再骨折發生情況

根據納入與排除標準，本研究共納入老年髖部骨折患者 567 例，其中術后 3 年內發生對側髖部再骨折 74 例 ( 13.1% )。對側再骨折組的初次骨折類型：股骨轉子間骨折 53 例 ( 71.6% )，股骨頸骨折21 例 ( 28.4% )。對側再骨折組再次骨折類型：股骨轉子間骨折 57 例，股骨頸骨折 24 例，其中兩側骨折類型相同的患者 58 例 ( 78.4% )。對側髖部再骨折患者發生時間的頻數分別為：術后 1～6 個月發生再骨折 18 例，術后 7～12 個月為 19 例，術后 13～18個月為 13 例，術后 19～24 個月為 9 例，術后 25～30 個月為 8 例，術后 31～36 個月為 7 例 ( 圖1 )。

圖1 老年髖部骨折術后對側髖部再骨折發生的時間頻數Fig.1 The frequency of refracture of the contralateral hip after hip fracture surgery in elderly patients

二、兩組患者臨床資料比較

兩組患者臨床資料相比，對側髖部再骨折組年齡 (P= 0.002 )，男性 (P= 0.014 )，罹患高血壓病(P= 0.022 )、癡呆 (P= 0.007 )、并存病數量 ≥ 4 項(P= 0.000 ) 和脆性骨折病史 (P= 0.000 ) 差異有統計學意義，同時對側髖部再骨折組患者的骨密度值(P= 0.012 )，初次髖部骨折行骨折內固定術 (P=0.033 ) 和股骨轉子間骨折 (P= 0.022 ) 與初次骨折組比較，兩組差異有統計學意義。而冠心病、心律失常、糖尿病、腎功能不全、腦卒中、COPD、肺部感染和麻醉方式差異無統計學意義。

三、對側髖部再骨折風險的多因素分析

對于單因素分析具有差異的自變量再進行多因素 Logistic 分析，結果顯示：高齡 (OR= 1.050，95%CI= 1.011～1.090，P= 0.012 )、高血壓病 (OR=1.836，95%CI= 1.029～3.277，P= 0.040 )、癡呆(OR= 2.244，95%CI= 1.048～4.804，P= 0.037 )、骨密度 (OR= 1.175，95%CI= 1.049～1.454，P=0.039 )、傷前脆性骨折史 (OR= 6.614，95%CI=3.254～13.447，P= 0.000 ) 是術后 3 年內發生對側髖部再骨折的獨立風險因素 ( 表2 )。

表2 老年髖部骨折術后 3 年對側髖部再骨折的獨立風險因素分析Tab.2 Independent risk factors for contralateral refracture within 3 years after hip fracture surgery in elderly patients

討 論

髖部骨折包括股骨轉子間骨折和股骨頸骨折，約占老年脆性骨折的 20%[7]。越來越多的研究顯示髖部骨折是老年人最具威脅的事件，術后存活率低，功能恢復差，給社會和家庭帶來沉重的負擔[8-9]。初次髖部骨折后由于臥床、骨量下降、步態等因素，發生對側再骨折的概率明顯升高，因此髖部骨折后預防對側再骨折逐漸成為老年醫學的研究熱點。目前文獻多為歐美人群的研究，隨訪時間大多為術后 1～2 年[10-11]。Lau 等[10]報道初次髖部骨折后 2 年內對側再骨折發生率為 10.1%。有學者報道髖部骨折術后 2 年內對側骨折發生率為 13.8%[11]。本研究證實我國老年髖部骨折術后 3 年內對側骨折發生率為 13.1%，基本符合文獻報道。此外，本研究發現術后早期隨時間的進展，對側骨折發生率逐漸上升，高峰期在術后 1 年內，隨后發生率逐漸下降?？赡茉驗槔夏牦y部骨折患者的術后髖周肌肉萎縮、失用，行走協調性差，步態失穩，心理恐懼等因素，不能完全恢復至傷前活動能力，更容易摔跤導致對側髖部再骨折，隨著時間的推移，逐漸恢復獨立生活或行走能力，對側髖部再骨折概率逐年降低。最后，本研究報道再次骨折的類型與初次骨折組相似的患者為 78.4%，同樣符合既往文獻報道，可能與兩側髖關節解剖結構相似有關。

了解對側髖部再骨折發生的風險因素是預防再骨折的前提和基礎。本研究通過多因素分析證實高齡 (OR= 1.050，95%CI= 1.011～1.090，P=0.012 )、高血壓病 (OR= 1.836，95%CI= 1.029～3.277，P= 0.040 )、癡呆 (OR= 2.244，95%CI=1.048～4.804，P= 0.037 )、骨密度 (OR= 1.175，95%CI= 1.049～1.454，P= 0.039 ) 和傷前脆性骨折史(OR= 6.614，95%CI= 3.254～13.447，P= 0.000 ) 是術后 3 年內發生對側骨折的獨立風險因素，與文獻報道相一致[10-11]，高齡是再骨折的高危因素。

高齡不僅是初次髖部骨折的誘因，也是對側髖部再骨折的風險因素，之前的文獻也證實隨著年齡的增長[12]，內科基礎疾病的增多，術后功能恢復差，機體協調能力差，容易再次摔倒，導致對側骨折。性別單因素對髖部再骨折的影響具有一定爭議。許多學者認為絕經后女性雌激素分泌量下降，鈣從骨中丟失增加，因此，女性較男性更容易發生骨質疏松，相應地，更容易導致對側髖部骨折[13-14]。但也有學者認為盡管女性較男性更容易發生骨質疏松[15]，但男性患者更容易合并各種內科疾病，術后較女性行走能力差，更容易摔跤，更容易發生對側骨折。本研究中男性較女性更容易發生髖部再骨折，但排除其它混淆因素后，性別對髖部再骨折影響不大。骨密度是評價老年人骨質疏松最直接的標準，本研究也顯示骨密度低是老年髖部骨折術后對側骨折的獨立風險因素，這一觀點也得到其他學者的認同[16]。初次髖部骨折術后，發生對側髖部再次骨折的風險與股骨近端骨質疏松程度成正比[17]。文獻報道初次髖部骨折后如堅持長期使用抗骨質疏松藥，可以明顯降低二次骨折發生率[18]。本研究報道再骨折組患者心血管疾病發生率較初次骨折組高，其中高血壓病是對側骨折的獨立風險因素。心血管疾病對髖部再次骨折病理機制較復雜，目前整體機制不明確，可能的因素包括：( 1 ) 兩者有共同的病理生理機制[19-20]，如血管鈣化激素調節、性激素、氧化應激和慢性炎癥；( 2 ) 某些心臟疾病突發或加重可能會增加患者跌倒的趨勢，導致骨折；( 3 ) 合并心血管疾病患者常常服用多種藥物，特別是高血壓患者，但由于服用藥物不當或機體內環境改變，常常平衡失調，導致摔倒。未來需要更加深入研究探索心臟疾病對髖部再次骨折確切病理機制。癡呆患者交流困難，不能有效配合術后康復，此外，癡呆患者肌肉僵硬，肢體減退，下肢平衡能力差，容易摔跤，也是對側髖部再骨折的獨立風險因素之一。本院就證實癡呆是老年髖部骨折患者術后再次骨折的獨立風險因素，這一觀點也符合其它文獻報道[21]。

既往脆性骨折不僅是初次髖部骨折的風險因素[22]，也是對側髖部再骨折的一個風險因素[23]?？赡艿脑蚴谴祟惢颊咂胶饽芰Σ?，骨折后由于肌肉萎縮失能和原有導致摔跤的高危因素并沒有解除，因此更加容易摔跤。此外，既往有脆性骨折的患者常常合并骨質疏松癥，髖部骨折后平衡能力減退，也是對側髖部再發骨折的病理因素。本研究也證實了既往有脆性骨折病史的患者是老年髖部骨折術后對側髖部再骨折的最強預測因素。

髖部骨折后如何預防再次骨折是目前治療的難點，既往骨科醫師往往只關注手術治療，而忽視抗骨質疏松治療，導致再骨折發生率居高不下。但近年來，隨著老年骨科的興起以及其它科室的參與，髖部骨折后抗骨質疏松治療已經越來越得到關注。目前的觀點是在髖部骨折圍術期就開始抗骨質疏松治療，在補充鈣和維生素 D 的同時，及早使用包括雙磷酸鹽、降鈣素、狄諾塞麥等藥物在內的抗骨質疏松治療，具體根據患者自身情況及當地條件決定[8-9]。同時，在全身狀態允許的情況下，盡早開始康復鍛煉，快速康復，盡早進行負重鍛煉，如有條件，可由多個學科組成的小組指導鍛煉，可以達到防摔倒及防骨折的目的[24]。

本研究中平均入院到手術等待時間為 ( 4.00±2.16 ) 天，顯著高于國外同期研究，盡管大多學者認為早期手術可以減少臥床時間，減輕疼痛，提高術后生存率，但近年來，不斷有學者提出不同看法，認為目前大多研究來自于回顧性研究，早期手術患者身體狀態好，而晚期手術患者基礎狀態差，因此認為手術時機不會影響術后存活率。

作為回顧性研究，本研究也存在如下的不足：( 1 ) 單中心的回顧性研究：由于老年髖部骨折可能有地域人口的選擇偏倚；( 2 ) 樣本量較少：盡管本研究回顧盡可能長的老年髖部骨折數據庫資料，但由于入選隨訪 3 年以上的病例資料，作為一個多元統計分析病例數仍然相對較少；( 3 ) 本研究受試驗設計所限，沒有對抗骨質疏松治療情況進行分析。

總之，老年髖部骨折患者致殘、致死率高，多種因素導致了髖部骨折后容易并發對側髖部再骨折，再骨折的高危獨立風險因素包括高齡、男性、高血壓病、癡呆、既往脆性骨折史，合理應用各種手段調控高危因素，降低對側再骨折發生率，是未來研究的重點。