紅細胞分布寬度與射頻消融術后房顫復發的關系

谷云飛 張璇 段卡丹 金軍 潘廣杰 郭玉冰 吳鵬宇 齊玉婕 陳偉剛 田甜

房顫是一種常見的心律失常，發病率逐年升高，可導致腦卒中、心力衰竭、認知功能下降、抑郁等不良事件，甚至造成死亡。射頻消融作為根治房顫的有效手段，得到了指南的高級別推薦[1]。陣發性房顫1次消融的成功率約80%[1]，而消融成功的陣發性房顫患者還存在復發風險。術前預測房顫射頻消融術后的復發，對早期采取干預措施、降低復發率有重要的臨床意義。紅細胞分布寬度(red blood cell distribution width,RDW)是評價紅細胞大小異質性的指標，既往多用于研究貧血的病因[2]。近年來，研究發現RDW與心肌梗死、心力衰竭等多種心血管疾病的預后相關[3-5]，也可預測房顫的發生、進展及預后[6-9]。關于RDW能否預測房顫射頻消融術后復發，相關研究相對較少。本研究旨在探討術前RDW的高低能否預測陣發性房顫患者射頻消融術后房顫的復發。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月至2019年1月在鄭州大學附屬洛陽中心醫院心內科接受三維標測下射頻消融的陣發性房顫患者150例，平均年齡(58.9±12.1)歲，男82例(54.7%)、女68例(45.3%)。陣發性房顫的診斷標準符合2016年ESC房顫管理指南[1]。排除標準包括年齡<18歲、NYHA分級Ⅱ級以上、急性冠脈綜合征、貧血、活動性感染、腫瘤、關節炎、活動性出血。在進行導管射頻消融之前，檢查患者的血常規、血生化、凝血等指標。血常規中的RDW正常值范圍為11.5%～14.5%，據此將所有患者分為兩組：RDW升高組(RDW>14.5%，54例)和RDW正常組(RDW為11.5%～14.5%，96例)。

1.2 射頻消融治療

先建立靜脈通路，貼體表電極片，連接強生Carto 3三維電生理標測系統。常規經右頸內靜脈或右鎖骨下靜脈穿刺放置十極冠狀竇標測電極導管，經股靜脈放置長鞘管。采用單導管標測消融技術，首先進行房間隔穿刺及肺靜脈造影，然后將強生ST壓力導管送入左房構建左心房模型，模型構建完成后分別行左右肺靜脈電隔離。右肺靜脈隔離時依次消融右肺前壁、底部、后壁、頂部；左肺靜脈隔離采用同樣順序。放電均采用35 W功率模式，鹽水流速20 mL/min。消融完成后，通過電生理檢查確定左右肺靜脈達到電學隔離，觀察30 min后再次驗證確認。

1.3 術后藥物

所有患者無禁忌證時，射頻消融術后常規口服1個月奧美拉唑、2個月的華法林或利伐沙班以及3個月的胺碘酮。

1.4 術后隨訪

術后每1～3個月在我院心律失常門診對患者進行隨訪。在隨訪期間，將臨床癥狀、12導聯心電圖和24 h動態心電圖監測結果錄入數據庫。房顫復發定義為術后3個月空白期后的持續30 s以上的房顫、心房撲動或房性心動過速發作[1]。平均隨訪時間為(11.1±4.8)個月，無失訪患者。

1.5 統計分析

采用SPSS 10.0進行統計學處理，組間連續變量的比較通過t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗。分類變量通過χ2檢驗進行比較，使用多元回歸分析確定房顫復發的預測因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者的年齡、體重指數、高血壓、糖尿病、房顫發作時間、血紅蛋白、腎功能指標、左房內徑等指標比較，差異無統計學意義(P均>0.05)。但RDW升高組患者超敏C反應蛋白(hs-CRP)明顯高于RDW正常組患者(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between two groups

續表

2.2 兩組患者隨訪期間房顫復發率的比較

RDW正常組有11例(11.5%)患者房顫復發，RDW升高組有13例(24.1%)患者房顫復發。RDW升高組的房顫復發率明顯高于RDW正常組(χ2=4.092，P<0.05)。

2.3 射頻消融術后房顫復發的預測因素

對所有入選患者的多項參數進行多元回歸分析?；貧w分析結果表明，房顫發作時間、左房內徑、RDW及hs-CRP為房顫消融術后復發的獨立預測因素。見表2。

表2 射頻消融術后房顫復發影響因素的多元回歸分析Tab.2 Multivariate regression analysis of influencing factors for recurrent atrial fibrillation after radiofrequency ablation

3 討論

本研究回顧性分析了接受射頻消融治療的陣發性房顫患者的臨床資料，發現RDW升高組房顫復發率顯著高于RDW正常組(24.1%vs.11.5%，P<0.05)。經多元回歸分析發現，房顫發作時間、左房內徑、RDW及hs-CRP為消融術后房顫復發的獨立預測因素。

RDW增高提示外周紅細胞體積異質性增強，常見于造血原料缺乏引起的貧血、輸血及紅細胞破壞增多等[10]。近年來較多研究發現，RDW可預測房顫的發生以及預后。2018年發表的一項薈萃分析納入了12項研究中的2 721例患者，最終發現房顫患者較無房顫患者RDW明顯升高，且基線RDW水平可以預測該人群發生房顫的風險[6]。該團隊的另一項橫斷面研究入選10 699例亞洲人，平均年齡(41.9±13.1)歲，總體房顫發生率0.1%；根據RDW值(男性8.0%～12.5%、12.6%～13.1%和13.2%～26.4%，女性8.1%～12.4%、12.5%～13.0%和13.1%～33.1%)進行分組，經校正潛在混雜因素，通過多元Logistic回歸分析發現，隨著RDW值的增高，3組人群發生房顫的OR值分別為1(參考組)、1.08(95%CI0.96～1.67)以及2.65(95%CI1.75～4.07)[7]。上述結果提示，RDW的增高與房顫的發生具有顯著相關性。

在房顫的預后及進展方面，Jurin等[8]的研究中入選579例房顫患者，將陣發性房顫和持續性房顫患者作為非永久性房顫組，將長期持續性房顫和永久性房顫患者作為永久性房顫組；經過21個月的隨訪，109例非永久性房顫患者進展為永久性房顫?；貧w分析結果表明，左房內徑(HR=2.16，95%CI1.20～3.87，P=0.010)以及RDW升高(HR=1.19，95%CI1.03～1.39，P=0.022)是房顫進展的獨立預測因素[8]。Malavasi等[9]的研究中納入457例房顫患者，根據RDW值的高低分為3組，RDW較高組患者的CHA2DS2-VASc和HAS-BLED評分均高于RDW較低組患者，RDW最高組患者的全因死亡率和復合終點事件發生率明顯高于其他組(P<0.001)；多元Cox回歸分析發現，RDW最高組是全因死亡(HR=3.23，95%CI1.04～10.00)和復合終點事件(HR=2.04，95%CI1.12～3.70)的獨立預測因素。

目前，對RDW參與房顫的發生、維持及進展的機制尚不清楚。部分研究認為，RDW是體內炎癥及氧化應激的一種標志物[11]。一方面，炎癥和氧化應激影響促紅細胞生成素的釋放，使紅細胞成熟發生障礙，未成熟的紅細胞進入外周血液導致RDW水平升高。另一方面，炎癥和氧化應激也可通過影響紅細胞的鐵代謝過程，造成紅細胞成熟受損，最終導致RDW水平升高。炎癥和氧化應激還可通過降低紅細胞的存活率，導致紅細胞體積變異和RDW升高[12]。而炎癥及氧化應激可造成心房發生電學及解剖學重構，從而導致房顫的發生和維持。此外，早期的腎臟功能不全、心臟功能不全均可以導致RDW升高[13-14]，也可以導致房顫的發生和維持。本研究中發現，RDW升高組患者hs-CRP指標同樣升高，也提示RDW可能是一種炎癥標志物，可用來預測房顫的發生、維持以及術后的復發。

本研究樣本量較小，可能存在消融手術技術層面的研究偏倚，需要未來更大樣本量的研究來進行深入探討。但通過初步研究發現，RDW作為一種容易獲取的指標，可能對射頻消融術后房顫的復發具有一定的預測價值。對RDW升高的房顫患者，應嚴密監測隨訪、強化管理，以降低復發率。