可吸收線縫合肩袖骨塊技術輔助PHILOS鋼板治療肱骨近端粉碎性骨折的早期療效

周道斌，寧仁德，方 閏，吳世桐，畢程浩

安徽醫科大學第三附屬醫院關節骨科，合肥 230061

肱骨近端骨折指肱骨外科頸遠端1～2cm至肱骨頭關節面之間的骨折，占骨折總數4%～5%，是老年人最常見的骨折類型之一[1-2]。肱骨近端骨折無移位或輕度移位可以非手術治療[3-4]，如嚴重移位和(或)合并肩袖組織附著點粉碎骨塊(肩袖骨塊，肱骨大、小結節骨折骨塊)通常需要手術治療[5-7]。目前肱骨近端鎖定鋼板(PHILOS)內固定已成為治療嚴重移位或肱骨近端粉碎性骨折最常用的手術方式[8]，然而單純PHILOS鋼板治療肱骨近端粉碎性骨折時經常面臨肩袖骨塊不能很好復位與固定，肩袖組織對肱骨近端正常牽引力不能保持，術后容易發生肩袖骨塊的再移位、肩峰下撞擊和螺釘切出等[9-11]。而且隨著時間的推移，這種持續不平衡牽引力會使骨折塊發生內翻移位、塌陷和螺釘斷裂[12]。因此，有學者建議將肩袖縫合固定于鎖定鋼板預留孔以實現骨塊的復位和固定并平衡肩袖的牽引力[13-14]。本研究回顧性分析2016年1月—2018年12月筆者醫院關節骨科應用可吸收線縫合肩袖骨塊技術輔助PHILOS鋼板治療肱骨近端粉碎性骨折29例，對其與同期單純應用PHILOS鋼板治療肱骨近端粉碎性骨折患者早期治療效果進行比較。

臨床資料

1 一般資料

納入標準:(1)年齡≥45歲;(2)NeerⅢ、Ⅳ型肱骨近端粉碎性骨折;(3)采用單純PHILOS鋼板內固定或可吸收線縫合肩袖骨塊技術輔助PHILOS鋼板內固定治療;(4)能夠配合術后功能鍛煉。排除標準:(1)不能配合術后隨訪或隨訪丟失;(2)開放性骨折和病理性骨折;(3)合并重癥肌無力、腦血管疾病、頸椎病、肩部其他疾病影響肩關節功能評分。

本組肱骨近端粉碎性NeerⅢ～Ⅳ型骨折患者57例，按治療方法不同分對照組(28例)和觀察組(29例)。對照組行切開復位單純PHILOS鋼板內固定治療，觀察組行切開復位1-0薇喬可吸收線縫合大、小肩袖骨塊技術輔助PHILOS鋼板治療。兩組患者性別、年齡、吸煙情況、Neer分型和致傷原因比較差異無統計學意義(P>0.05，表1)。本研究經醫院倫理委員會批準[倫研批第2016(1-10-1)號]，患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者術前一般資料比較

2 手術方法

對照組：患者全麻下取沙灘椅位，常規消毒鋪巾，取三角肌胸大肌間溝入路，將頭靜脈牽向內側，暴露骨折端。確定大小結節及結節間溝位置，盡量牽拉復位骨折塊，若復位不滿意，可鉆2.0克氏針，撬拔復位骨折塊，復位后使用克氏針臨時固定骨塊。透視滿意后，選擇規格合適的PHILOS鋼板(理貝爾公司，中國)置于肱骨頭外側距離肱骨大結節上緣5～8mm并位于結節間溝外側2～4mm。于鎖定板滑動孔置入1枚拉力螺釘，透視并微調鋼板位置，位置滿意后在近端放置4～5枚、遠端放置3～4枚鎖定螺釘，去除臨時固定克氏針，再次透視確認螺釘均未穿出關節面。通過被動活動肩關節以確認骨折端穩定，沖洗切口，常規放置負壓引流球，逐層縫合。

觀察組：體位、切口、暴露、鋼板固定、切口關閉等基本同對照組，對肩袖骨折塊處理采取可吸收線縫合肩袖骨塊技術。采取1-0薇喬可吸收線(強生公司，美國)在較大肩袖骨塊附著點的上方約0.5cm的肩袖組織進行縫合，牽引貫穿縫合線復位肩袖骨折塊(圖1a)，必要時部分可吸收線先行打結，恢復大的肩袖骨折塊與肱骨干之間的解剖關系，克氏針臨時固定。正確放置PHILOS鋼板(理貝爾公司，中國)并螺釘固定后，相同方法縫合較小肩袖骨塊(圖1b)；大、小肩袖骨塊的縫合線依次穿過鋼板預留孔收緊復位、打結固定(圖1c)，最后去除臨時固定克氏針。

圖1 患者女性，66歲，摔傷致左側肱骨近端粉碎性骨折(NeerⅢ型)。 a.術中牽引復位; b.穿過預留孔縫合較小肩袖骨塊; c.穿過預留孔收緊打結

3 術后處理

術后48h拔除引流管，患肢肩關節抱枕固定4周，術后第1周行肘、腕關節主、被動功能訓練；術后第4周，根據具體情況行肩關節主、被動功能訓練，如患肢外旋、外展、前伸等動作。

4 觀察指標

比較兩組患者手術時間、術中出血量、臨床愈合時間和完全負重時間，以及術后6、12個月的Constant-Murley肩關節功能評分和肩關節Neer評分。測定兩組患者術后和末次隨訪時的肱骨頸干角(NSA)和肱骨頭高度(HHH)。如果NSA變化> 5°或HHH變化>3mm，則認為固定丟失[15]。隨訪并記錄兩組患者術后并發癥，包括骨塊復位不良、骨塊再移位、肩峰下撞擊和螺釘切出。

5 統計學分析

結 果

觀察組手術時間長于對照組，術中出血量多于對照組，臨床愈合時間和完全負重時間均短于對照組，但差異均無統計學意義(P>0.05，表2)。觀察組術后6、12個月Constant評分和Neer評分均高于對照組，組間比較差異有統計學意義(P<0.05，表3)。

表2 兩組患者手術及愈合情況比較

表3 兩組患者術后Constant-Murley評分和Neer評分比較分)

觀察組末次隨訪時NSA和HHH變化平均值均小于對照組，組間比較差異有統計學意義(P<0.05，表4)。對照組NSA丟失>5° 15例(53.6%)，HHH丟失>3mm 13例(46.4%)；觀察組NSA丟失>5° 3例(10.3%)，HHH丟失>3mm 2例(6.9%)。

表4 兩組患者末次隨訪NSA和HHH變化值比較

對照組術后骨塊復位不良3例、骨塊再移位5例、肩峰下撞擊2例、螺釘切出3例，發生率顯著高于觀察組，差異有統計學意義(P<0.05，表5)。典型病例見圖2、3。

表5 兩組患者術后并發癥比較[n(%)]

圖2 患者女性，60歲，可吸收線縫合肩袖骨塊技術輔助PHILOS鋼板治療。 a.術前三維CT；b.術后X線片示肱骨頭高度12.37mm；c.末次隨訪X線片示肱骨頭高度11.50mm，肱骨頭高度丟失0.87mm；d.術后X線片示頸干角133.14°；e.末次隨訪X線片示頸干角131.18°，頸干角丟失1.96°

圖3 患者男性，58歲，單純PHILOS鋼板治療。a.術前三維CT；b.術后X線片示肱骨頭高度13.82mm；c.末次隨訪X線片示肱骨頭高度9.05mm，肱骨頭高度丟失4.77mm；d.術后X線片示頸干角131.56°；e.末次隨訪X線片示頸干角124.90°，頸干角丟失6.66°

討 論

肩袖是包繞在肱骨頭周圍的一組肌腱復合組織，這些肌腱組織將肱骨頭穩定于肩胛盂上，對維持肩關節的穩定和活動起著極其重要的作用。肱骨的大、小結節是肩袖組織的附著點，這些附著點發生骨折后形成肩袖骨塊，在伴有肩袖骨塊的肱骨近端骨折術后，骨塊復位不良和再移位等并發癥將導致肩袖組織維持肩關節穩定和活動的功能受損。單純PHILOS鋼板治療肱骨近端粉碎性骨折術后可能無法維持肩袖組織對肩袖骨塊的牽引力，而且為了避免螺釘穿入關節腔，PHILOS鋼板多采用單皮質螺釘固定，這些因素都會導致內固定穩定性下降，骨塊復位不良和再移位等并發癥發生率增加[16-17]。Owsley和Gorczyca[18]報道53例使用PHILOS鋼板治療肱骨近端骨折的患者，19例(36%)發生了上述早期并發癥，其中骨塊再移位13例、螺釘切出12例、骨壞死2例。Egol等[19]研究51例使用PHILOS鋼板治療肱骨近端骨折的患者，結果顯示12例(24%)發生了這些早期并發癥，其中骨塊再移位1例、螺釘切出8例。

Badma等[12]強調了在肱骨近端骨折術中縫合肩袖組織的重要性，特別是對于骨質疏松患者。虞宵等[20]證明縫合肩袖組織可減少術后內翻畸形及大結節復位丟失的發生率。 Shukla等[21]研究86例使用PHILOS鋼板聯合肩袖縫合技術治療的肱骨近端骨折患者，經隨訪結果顯示術后并發癥發生率低，功能預后良好，證明縫合肩袖組織可以抵消肩袖的牽引力，提倡在肱骨Ⅱ～Ⅳ部分骨折中常規實施。上述研究報道中對肩袖骨塊縫合時使用了高強度不可吸收縫線(2號Fiberwire或5號Ethibond)在岡上肌、岡下肌和肩胛下肌的肌腱附著處進行縫合，鋼板置入后經預留孔打結，可以協助牽引復位骨塊，抵消肩袖對肱骨頭的內翻引力，提高內固定的穩定性，減少術后并發癥的發生率。但是，理論上粗的不可吸收線對肩袖組織的縫合損傷較大，縫線不能降解，長期存留于肩袖組織內存在異物排斥反應。

本研究采取可吸收線縫合肩袖骨塊技術輔助PHILOS鋼板治療肱骨近端粉碎性骨折，除了能夠協助骨塊的復位和抵消肩袖的牽引力之外，還具有以下的優點：首先，筆者團隊使用1-0薇喬可吸收線(強生公司，美國)，其由90%乙交酯和10%L-丙交酯的共聚物與硬酯酸鈣混合而成，較不可吸收線明顯變細。理論上其對肩袖組織縫合時損傷更小，后期可吸收，一般不存在異物排斥反應。其次，縫合的部位是在肩袖骨塊附著點上方約0.5cm的肩袖組織，避開肩袖的乏血管區，防止此區肩袖組織后期容易出現退變壞死進而撕裂發生。在鋼板放置固定后，如果發現小的肩袖骨塊位置欠佳時，可以使用相同方法進行縫合，以加強肩袖骨塊的復位與固定效果。

生物力學研究結果顯示，肩袖的最大收縮力約340N[12]，單根1-0薇喬線的最大載荷約60N[22]，與不可吸收縫線比較張力較小且在體內吸收后強度會逐漸減少，但由于1-0薇喬線較細，對肩袖組織損傷較小。筆者術中可對肩袖組織進行多次縫合以達到抵抗肩袖牽引力的目的，并術后囑患者使用肩關節抱枕固定4周。4周后根據具體情況指導患者行肩關節主、被動功能訓練，以盡可能保證PHILOS鋼板作用和1-0薇喬線的強度能夠維持骨塊的解剖位置。

本研究結果表明，觀察組術后隨訪時的Constant-Murley評分和Neer評分優于對照組，筆者認為這是因為縫合肩袖骨塊技術有助于恢復骨塊的解剖位置并增強穩定性，有利于早期活動和功能鍛煉，為良好的預后提供了重要基礎。而且，觀察組NSA和HHH丟失的發生率顯著降低，筆者認為肩袖縫合固定于鋼板預留孔可以將肩袖的牽引力傳遞到鋼板上，以抵消肩袖的內翻應力，降低內固定丟失情況的發生率。

綜上，可吸收線縫合肩袖骨塊技術輔助PHILOS鋼板治療粉碎性肱骨近端骨折的早期療效確切，值得臨床推廣應用。