超聲在診斷甲狀腺囊實性結節中的應用

孫金孝 曹躍龍 丁以芹 李軍 王昕

隨著超聲技術的更新換代，甲狀腺腫瘤的檢出率不斷提高，在超聲檢查中甲狀腺囊實性結節最為常見，但是囊實性結節的聲像圖特征復雜多樣，是多種病理變化演變的結果，所以對此類型甲狀腺結節診斷一直缺乏公認的標準，對其類型結節超聲診斷容易出現誤診和漏診[1-2]。本研究對398例并經病理確認的甲狀腺囊實性結節進行回顧性分析，總結甲狀腺囊實性結節良惡性的超聲特征，探討超聲診斷該類型結節的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月至2019年12月在江蘇省太湖療養院健康體檢的398例(503個病灶)甲狀腺囊實性結節患者，并經手術病理確診，男177例，女221例，年齡22 ～71 歲，平均年齡(48.3±11.5)歲，75例可觸及頸部腫塊，無其他臨床癥狀。

1.2 儀器與方法 選用GE LOGIQ7、E9、飛利浦HD11、IU22及西門子S2000等彩色多普勒超聲設備，采用5～10 MHz的探頭頻率，患者取仰臥位，將枕頭墊與頸后，使其下頜稍微上抬，保持頭部后仰和肌肉松弛，充分暴露頸部，由主治以上醫師親自超聲檢查并記錄，按順序檢查甲狀腺左右側葉及峽部，對可疑區域作重點掃查，根據結節的位置、距體表距離調價增益和聚焦區域，參考TI-RADS對實性甲狀腺結節的特征性描述和血流情況對甲狀腺囊實性結節內實性部分進行分析研究，二維超聲切面顯示結節內實性部分為最大切面時測量其縱橫徑，觀察實性部分回聲、形態、有無鈣化、縱橫比等方面情況，彩色多普勒對實性部分內部及周邊血流進行檢查。根據結節內部回聲情況將甲狀腺囊實性結節分為四型，Ⅰ型：厚壁結節和(或)厚分隔；Ⅱ型：囊實性伴實性附壁結節；Ⅲ型：以囊性為主的囊實性結節，其中囊性部分＞50%；Ⅳ型：以實性為主的囊實性結節，其中實性部分＞50%，囊性部分位于周邊或中心。

1.3 統計學方法 甲狀腺囊實性結節超聲特征表現、分型選用例數(構成比)表示，各種甲狀腺囊實性結節與對應的病理結論對比選擇線性卡方檢驗，結節內實性部分特征的超聲表現對比選用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 甲狀腺囊實性結節的分型及病理對照 503例甲狀腺囊實性結節中，Ⅰ型85例，Ⅱ型48例，Ⅲ型253例，Ⅳ型117例，其中良性474例，包括甲狀腺腺瘤，結節性甲狀腺腫，亞急性甲狀腺炎，甲狀腺囊腫；惡性29例，包括乳頭狀癌、濾泡癌、髓樣癌及未分化癌。良性甲狀腺囊實性結節中結節性甲狀腺腫占多數，為203例，惡性甲狀腺囊實性結節以乳頭狀癌為主，為16例，見表1。

表1 甲狀腺囊實性結節的分型及病理對照(n)

2.2 各型甲狀腺囊實性結節良惡性率比較 85例Ⅰ型甲狀腺囊實性結節中，84例為良性，1例為惡性；46例Ⅱ型甲狀腺囊實性結節中，44例為良性，2例為惡性；255例Ⅲ型甲狀腺囊實性結節中，243例為良性，12例為惡性；117例Ⅳ型甲狀腺囊實性結節中，103例為良性，14例為惡性，見表2。

表2 各型甲狀腺囊實性結節良惡性率比較[n(%)]

2.3 甲狀腺囊實性結節良、惡性超聲特征對比分析 根據TI-RADS標準對甲狀腺超聲特征進行分析，包含實性部分的形狀、邊緣、內部回聲、有無砂粒樣鈣化、縱橫比，并結合實性部分內部血流情況，對甲狀腺囊實性結節進行分析，見表3。從本研究發現惡性甲狀腺囊實性結節實性部分：形態不規則占比62.1%，邊緣不光滑占比65.5%，低回聲占比79.3%，砂粒樣鈣化占比87.5%，縱橫比＞1占比70.0%，血流豐富占比58.4%，均顯著高于良性結節，差異均有高度統計學意義(P＜0.001)，見表3。

表3 甲狀腺囊實性結節良、惡性超聲特征對比分析[n(%)]

3 討論

3.1 甲狀腺囊實性結節各種類型良、惡性結節構成百分比分析 甲狀腺囊實性結節是根據超聲圖像特征分型，而不是以病理基礎分型[3-5]，國內外學者證實[6-7]，甲狀腺囊實性結節惡性率較高，臨床上處理方法仍然存在爭議。PARK等[8]報道甲狀腺囊實性結節惡變率為7.4%，本研究中甲狀腺囊實性結節惡變率為5.8%，與何俊峰等研究相近[9]，而李莉[10]報道甲狀腺囊實性結節惡變率為4.1%，各位學者報道惡變率差異可能與甲狀腺囊實性結節的分型及各分型中樣本所占比例不同有關。本研究顯示，Ⅰ型甲狀腺囊實性結節惡變率明顯低于其他三種類型，而Ⅳ型甲狀腺囊實性結節惡變率明顯高于其他三種類型，隨著甲狀腺囊實性結節內實性部分所占百分比增加及分類級別升高，惡變率亦逐漸升高，與相關報道[11-12]相符。

3.2 甲狀腺囊實性結節良、惡性聲像圖特征對比分析 本研究發現惡性甲狀腺囊實性結節在實性部分形態、邊緣、內部低回聲、砂粒樣鈣化和縱橫比與良性甲狀腺囊實性結節差異有高度統計學意義(P＜0.001)，常見的惡性甲狀腺囊實性結節主要是乳頭狀甲狀腺癌[13-15]。惡性甲狀腺囊實性結節實性部分形態不規則，邊緣不光滑比例明顯高于良性，一般而言，惡性結節越小形態越規則，邊緣越光滑，隨著惡性腫瘤細胞不斷向外浸潤生長，形態越來越不規則，邊緣越來越不光滑[16-17]。惡性甲狀腺囊實性結節實性部分以低回聲為主，高達79.3%，明顯高于良性結節，據國內學者金小平報道[18]，表現為低回聲甲狀腺癌特異性增加到94%，而敏感性卻降低到12%，故實性部分低回聲強烈提示為惡性結節。惡性甲狀腺囊實性結節實性部分高達82.3%伴有砂粒樣鈣化，高于良性，惡性腫瘤細胞生長速度快，腫瘤中血管和纖維組織增生迅速，鈣鹽特別容易沉積下來形成砂粒樣鈣化，這是惡性甲狀腺癌超聲圖像特異性最高的指標[19]，但是微小鈣化在超聲上顯示率不高，本研究不排除實際存在微小鈣化灶而超聲未顯示情況。惡性甲狀腺囊實性結節實性部分縱橫比＞1比例明顯大于良性結節，可能是因為前后方向上癌細胞處于分裂活躍期，而結節上下左右方向的癌細胞處于相對靜止期，隨著結節增大，癌細胞前后方向生長受到包膜限制，左右上下方向出現浸潤式生長。本研究顯示惡性甲狀腺囊實性結節實性部分血流豐富，而良性結節多以少血供為主，惡性甲狀腺腫瘤細胞可以分泌血管生長因子，從而使結節內部及周邊生長出畸形的血管。本研究沒有對甲狀腺囊實性結節大小及血流的分級進行分析，有待進一步分析探究，也不能排除根據超聲圖像判斷為甲狀腺囊實性結節而實際為囊性結節的可能。

4 結論

甲狀腺囊實性結節超聲診斷不能完全按照實性結節的判斷標準，該類型結節在分型、實性部分形態、邊緣、回聲、砂粒樣鈣化、縱橫比及血流等方面對良、惡性的鑒別有重要的價值。