超聲下瘺口壓迫加瘤腔內注射凝血酶治療股肱假性動脈瘤17例臨床改良探究

張麗瓊，周曉娜，季文凱，楊春鑫，陳 劍，劉訓強

（昆明醫科大學附屬延安醫院 1．超聲科；2．血管外科，云南 昆明 650051）

近年來，隨著各科室介人手術量的不斷增多，股肱動脈穿刺點出現假性動脈瘤（femoral artery pseudoaneurysm，FAP） 并發癥患者相對增多，采用瘺口壓迫加超聲引導下瘤腔內注射凝血酶（ultrasound guided percutaneous thrombin injection，UGTI） 治療股肱動脈假性動脈瘤具有壓迫時間短、復發率低、無創傷、并發癥少等優點，是一種安全有效的微創治療方法。昆明醫科大學附屬延安醫院超聲科及血管外科于2015年6月-2019年9月間采用瘺口壓迫加UGTI 治療股肱動脈FAP17例，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組17 例，男性12 例，女性5 例，平均年56.7 歲（38～86 歲）。單純型（只有1 個瘺口） 15例，復雜型（有2 個瘺口） 2 例。其中右股動脈FAP6 列，左股動脈FAP5 列，右肱動脈FAP4 列，左肱動脈FAP2 列。FAP 平均體積為6.4cm3，瘺口平均直徑約為2.40mm。所有患者均先行超聲檢查，明確FAP 的位置、大小、瘤腔體積及漏口大小及漏口個數，見表1、圖1、2，并使用超聲探頭壓迫瘺口明確動脈內血流不能再進入FAP 腔內才在瘺口加UGTI 聯合治療。

圖1 假性動脈瘤形成

圖2 超聲下假性動脈瘤瘺口

表1 患者基本資料及假性動脈瘤的相關參數

1.2 手術方法

先在超聲下確定FAP 的位置、大小及瘤頸位置、直徑、血流速度及打注射用血凝酶最佳進針點、方向，并在體表標記進針點，使用超聲探頭壓迫FAP 瘺口確定能完全壓住瘺口。常規消毒，不需局麻，將注射用凝血酶粉500 單位用0.9%生理鹽水3mL 溶解后抽入5mL 注射器備用，無菌手套內擠入耦合劑，超聲探頭置于無菌手套內，手套外再涂上無菌耦合劑，在超聲實時監視下，使用超聲探頭壓住FAP 瘺口，在超聲監視下將5mL注射器針頭經皮預先定位點及方向穿刺進入FAP瘤腔內，見圖3、4，此時注射器內有鮮血進入注射器內，根據FAP 的大小向瘤腔內注入300～1000U 的血凝酶后拔除注射器針頭，繼續使用超聲探頭壓迫住FAP 瘺口5min 后緩慢放松超聲探頭，再行超聲檢查明確FAP 瘺口已無血流進入瘤腔及瘤腔內完全形成血栓，見圖5，動脈主干遠段血流良好，穿刺點使用無菌紗布無張力包扎，該部位關節制動24h 術后觀察FAP 位置青紫、包塊有無增大，肢體遠端皮溫、動脈搏動、聽診有無雜音。術后24～72h 復查血管彩超。

圖3 操作時超聲醫師壓住瘺口

圖4 彩超下針頭進入假性動脈瘤內

圖5 操作完成后彩超假性動脈瘤腔內血栓形成，瘺口消失。

2 結果

本組17 例股肱FAP 患者均在瘺口局部壓迫加UGTI 聯合治療均一次性治療成功，成功率為100%，注射凝血酶總劑量為300～1000U，平均為530U，其中1 例復雜型因FAP 體積大，有2 個瘺口，操作完成后仍有另一瘺口漏血，再次瘺口局部壓迫加UGTI 聯合治療后成功，所需凝血酶劑量更多。術中術后無遠段動脈血栓形成、感染、復發、大出血等并發癥出現，術后24～72h 復查彩超提示FAP 瘤腔內及瘺口為疏密不均血栓回聲，遠端動脈血流通暢。術后隨訪1 個月行超聲檢查無復發，FAP 腔明顯縮小，瘤腔內血栓化，瘺口消失。

3 討論

近年來，隨著各科室微創介人手術量的不斷增多，由于股肱動脈穿刺點大動脈鞘、血管閉合器的應用、置管溶栓手術動脈鞘留置、穿刺點壓迫松弛、過早彎曲下地活動以及圍手術期抗血小板聚集藥、抗凝藥物的應用等原因，發生醫源性FAP 并發癥患者明顯增加[1]。有報道稱發生率為1.0%～7.7%[2]。股肱FAP 彩超檢查準確率幾乎達100%[3]，由于FAP 一般不能自愈，可導致破裂、遠端動脈栓塞或壓迫神經，因此應盡早采取治療。FAP 不包含動脈壁的所有層[4]。FAP 有外科手術、介入下覆膜支架封堵瘺口、單純壓迫，超聲下壓迫、凝血酶注射栓塞等多種治療方法。傳統的外科手術治療包括假性動脈瘤切除和動脈修補術，創傷大、風險高，患者恢復時間長[5]；介入下覆膜支架封堵瘺口因股肱動脈位于關節處，會覆蓋分支動脈，費用高昂，且以后有形成血栓可能；單純壓迫往往因不能準確壓迫到瘺口處而效果欠佳；Fellmeth 等首先報道了在超聲下瘺口局部壓迫治療，取得滿意效果，其治愈率為87%[6]，但使醫生勞累，并引起患者疼痛，復發率偏高；采用UGTI治療可使瘤腔內血液快速凝固血栓化，臨床效果良好[7]，具有較高的成功率。但凝血酶可能會通過瘤頸進入動脈遠段而形成血栓。結合FAP 上述后兩種治療方法的優缺點，我們使用超聲探頭局部壓迫FAP 瘺口加UGTI 治療股肱FAP 既使瘤腔內血液全部快速凝固血栓化，又可防止推入瘤腔的凝血酶及血凝塊通過瘺口進入動脈。

我們采用局部壓迫瘺口加UGTI 治療股肱FAP操作中需注意以下幾點：(1)操作前需先使用超聲探頭明確能壓住FAP 瘺口才可以進行此方法治療，我院有3 例FAP 因瘺口較大超聲探頭不能完全壓住FAP 瘺口而采取外科開刀修補手術治療；(2)UGTI 完成拔出針頭后仍需繼續使用超聲探頭完全壓迫住瘺口5min 以上，若超聲檢查FAP 瘤腔內未完全血栓化及瘺口仍有血流進入瘤腔，需延長壓迫或再次在超聲引導下進行瘤腔內注射凝血酶治療；(3)操作治療結束后瘺口處無需加壓包扎，穿刺點關節需避免彎曲6～24h；(4)停用抗凝藥物[8]，合并動靜脈瘺被視為UGTI 的禁忌癥[9]；⑸操作后細心觀察病變處大小變化、遠端動脈搏動及聽診有無再出現血管雜音。

綜上所述，采用局部瘺口壓迫加UGTI 治療股肱動脈FAP 具有壓迫時間短、復發率低、無創傷、費用低、并發癥少等優點，是一種安全有效的微創治療方法，值得臨床推廣。