冷凍球囊消融術治療肺靜脈多分支解剖變異心房顫動患者臨床效果及安全性

李亞萍， 孫鳴宇， 王祖祿， 梁 明， 金志清

1.北部戰區總醫院 心血管內科，遼寧 沈陽 110016；2.武漢市第三醫院 心血管內科，湖北 武漢 430070

心房顫動是臨床較為常見的心律失常之一,與腦卒中、心力衰竭及心血管死亡風險均相關。肺靜脈電隔離是導管消融治療心房顫動的基石[1-3]。在藥物治療無效的癥狀性心房顫動患者中，導管消融肺靜脈電隔離在維持竇性心律方面優于抗心律失常藥物。近年來，冷凍球囊消融術(cryoballoon ablation，CBA)被國內外指南和共識推薦為導管消融治療心房顫動的常規方法之一[4]。成功的心房顫動導管消融需要詳細了解左房及肺靜脈解剖結構，以獲得最大的安全性和有效性。Kubala等[5]研究表明，對于行CBA的心房顫動患者，肺靜脈解剖結構正常者的心房顫動復發率低于解剖結構異常者。在肺靜脈解剖異常中，肺靜脈共干的相關消融策略已有報道[6]，但肺靜脈多分支消融的相關研究報道少見。本研究旨在探討肺靜脈解剖結構變異中多分支的發病率及其冷凍消融相關并發癥、成功率，以期為肺靜脈多分支解剖變異的心房顫動患者提供安全、有效的CBA策略?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北部戰區總醫院自2019年1月至2020年6月收治的444例首次接受二代冷凍球囊導管消融治療的癥狀性心房顫動患者為研究對象。排除標準：既往有心房顫動消融史、左心耳封堵史或心外科手術史；左房內徑>55 mm；左室射血分數<35%；左房附壁血栓形成；瓣膜性心房顫動；合并心肌病、甲狀腺功能亢進、肺纖維化等；明確合并其他類型心律失常，如頻發房性早搏、頻發室性早搏、心房撲動、室上性心動過速等，預期一次手術同時治療；存在抗凝禁忌。術前肺靜脈三維重建結果顯示，肺靜脈解剖正常388例，肺靜脈多分支且排除其他解剖變異41例，肺靜脈共干12例，肺靜脈共干合并多分支解剖變異3例。從肺靜脈解剖正常的388例患者中隨機選取41例納入正常組(n=41)；將肺靜脈多分支且排除其他解剖變異的41例患者納入多分支組(n=41)。兩組患者均至少服用1種抗心律失常藥物治療無效或不能耐受。正常組男性25例，女性16例；平均年齡(63.83±8.63)歲；體質量指數(25.06±2.69)kg/m2；持續心房顫動6例；平均病程(2.02±0.78)年；平均左房內徑(38.93±4.32)mm；平均左室射血分數(61.80%±5.01%)。多分支組男性28例，女性13例；平均年齡(61.61±9.76)歲；體質量指數(25.85±3.11)kg/m2；持續心房顫動10例；平均病程(3.08±3.15)年；平均左房內徑(38.51±4.26)mm；平均左室射血分數(59.68%±5.67%)。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 術前準備 術前停用所有Ⅰ、Ⅲ類(除外長期口服胺碘酮)抗心律失常藥物至少5個半衰期；手術當天早晨停用華法林或新型口服抗凝藥物，術后6 h恢復；術前行肺靜脈三維重建，評估左房和肺靜脈的解剖形態；術前48 h內常規行經食管超聲檢查排除左房血栓；術前1周內完善24 h心電圖檢查。肺靜脈三維重建：對于多分支組患者，采用CartoMerge軟件測定相應解剖學參數值，包括多分支最大徑、多分支至鄰近正常分支的距離等。

1.3 手術策略

1.3.1 正常組 分別對4支肺靜脈進行封堵，造影提示封堵滿意后開始冷凍消融。術中盡量實時記錄肺靜脈電位逐漸延遲至脫落的過程。常規單次冷凍消融時間為150～180 s，肺靜脈冷凍順序為左上、左下、右上、右下，如無特殊情況，每支肺靜脈冷凍2次。術中監測活化凝血時間，通過調整補充肝素用量將活化凝血時間控制在300～350 s。冷凍左側肺靜脈時備好600 ms心室起搏，警惕迷走反射；冷凍右側肺靜脈時將4極電極放置于上腔靜脈與右鎖骨下靜脈交界區，以10 mA、1 500 ms持續起搏奪獲膈神經，實時監測膈神經奪獲情況，若膈肌運動減弱或消失，立即停止冷凍消融。

1.3.2 多分支組 消融過程中盡可能將ArcticFront導管分別送入每支可到達的肺靜脈，盡可能記錄電位，造影確認封堵完全后開始冷凍消融。術中盡量實時記錄肺靜脈電位逐漸延遲至脫落的過程。常規單次冷凍消融時間為150～180 s。當副肺靜脈與同側鄰近主肺靜脈距離≥2 mm時，副肺靜脈冷凍1次，同側主肺靜脈均分別冷凍2次；當副肺靜脈距離同側鄰近主肺靜脈距離<2 mm時，副肺靜脈及其鄰近主肺靜脈各冷凍1次，與副肺靜脈距離較遠的主肺靜脈冷凍2次。冷凍順序：依次干預同側主肺靜脈，最后干預同側副肺靜脈。ArcticFront導管無法進入的副肺靜脈不做特殊處理。

1.4 觀察指標 記錄多分支組的肺靜脈解剖情況；比較兩組患者的手術及預后相關指標，包括X線曝光量、曝光時間、冷凍次數、術中最低溫度、冷凍球囊肺靜脈電隔離率、并發癥發生率、術后1年成功率。冷凍球囊肺靜脈電隔離：冷凍球囊消融即可實現肺靜脈電隔離，無需射頻導管消融補點。術后1年成功：術后1年隨訪中，心電圖和24 h動態心電圖未發現超過30 s的心房顫動/心房撲動/房性心動過速。

2 結果

2.1 多分支組肺靜脈解剖情況 41例患者共有43支副肺靜脈，其中，35例存在1支右中肺靜脈，2例存在1支左中肺靜脈，2例存在1支右頂肺靜脈，2例同時存在右中肺靜脈和左中肺靜脈(圖1)。2支頂肺靜脈直徑分別為6.13 mm、5.72 mm，距離鄰近上肺靜脈距離<2 mm。41支中肺靜脈中，同側上肺靜脈直徑為(17.08±3.12)mm，同側下肺靜脈直徑為(15.11±3.91)mm，中肺靜脈直徑為(9.89±2.93)mm，同側上肺靜脈直徑、同側下肺靜脈直徑均長于中肺靜脈直徑，差異有統計學意義(P<0.05)。中肺靜脈上緣距離同側上肺靜脈間距為(3.22±1.76)mm；中肺靜脈下緣距離同側下肺靜脈間距為(2.99±1.36)mm。43支副肺靜脈中，ArcticFront導管可進入21支，其中，8支到同側鄰近主肺靜脈距離>2 mm，13支到同側主肺靜脈距離<2 mm。

圖1 患者同時存在右中肺靜脈和左中肺靜脈(紅色為主肺靜脈；綠色為中肺靜脈，即副肺靜脈)

2.2 兩組手術及預后相關情況比較 多分支組43支副肺靜脈中有7支在冷凍消融同側主肺靜脈后仍可在副肺靜脈內記錄到肺靜脈電位。多分支組X線曝光量、曝光時間、冷凍次數分別為(291.00±218.19)mGy、(22.29±6.80)min、(9.90±1.66)次/例，均多于正常組的(180.66±81.27)mGy、(19.04±3.95)min、(8.95±1.32)次/例，差異有統計學意義(P<0.05)。多分支組和正常組的術中最低溫度分別為(-52.85±2.95)℃和(-53.85±2.15)℃，差異無統計學意義(P>0.05)。多分支組43支副肺靜脈中，附加冷凍消融21支，術中最低溫度為(-47.82±2.91)℃，高于同側主肺靜脈的(-51.55±3.83)℃，差異有統計學意義(P<0.05)。多分支組40例CBA中達到肺靜脈電隔離，冷凍球囊肺靜脈電隔離率為97.6%(40/41)，1例需要射頻導管消融補點；正常組37例CBA中達到肺靜脈電隔離，冷凍球囊肺靜脈電隔離率為90.2%(37/41)，4例需要射頻導管消融補點。兩組冷凍球囊肺靜脈電隔離率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。多分支組術中出現5例并發癥，其中，4例為膈神經損傷，0.5 h內恢復，1例為右股靜脈術區血腫；正常組術中出現3例并發癥，其中，2例為膈神經損傷，0.5 h內恢復，1例為迷走反射心率降低，對癥處理后即刻恢復。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。在術后1年隨訪中，多分支組成功率為78.0%(32/41)，正常組為85.4%(35/41)，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

FIRE AND ICE研究證實了冷凍球囊消融治療心房顫動的有效性不劣于射頻消融[7]。相較于傳統的射頻消融，冷凍消融術具有操作簡單、學習曲線短、無需借助三維標測系統、手術安全性高等優點[8]。

心房顫動冷凍球囊消融產生的持久性損傷取決于組織與冷凍球囊之間的充分接觸。術中用到的球囊大小是相對固定的，但肺靜脈解剖存在很多變異。Kevin等[9]研究報道，肺靜脈解剖變異包括左側和右側中間支、左側和右側共干、下肺靜脈共干、右頂肺靜脈等，這些解剖變異對心房顫動導管消融的成功率和安全性具有重要影響。Tsyganov等[10]發現，在接受心房顫動冷凍消融術后復發的患者中，32%～40%存在肺靜脈解剖變異。Kubala等[5]研究表明，肺靜脈解剖正常的心房顫動患者比解剖結構異常者心房顫動消融術后復發率更低。肺靜脈解剖變異中比較常見的為肺靜脈共干及多分支變異，對于肺靜脈共干的心房顫動患者，Str?ker等[11]提出采取分段冷凍消融法來提高成功率。

本研究可見：心房顫動患者肺靜脈多分支發生率為9.2%(41/444)，且以右中肺靜脈最為常見；肺靜脈多分支的心房顫動患者比肺靜脈解剖正常者X線曝光量更大、曝光時間更長；多分支組43支副肺靜脈中，附加冷凍消融21支，術中最低溫度高于同側主肺靜脈；對于肺靜脈多分支的心房顫動患者，采取合理的消融術式可使冷凍球囊肺靜脈電隔離率、術后1年成功率不低于肺靜脈解剖正常者，且并發癥不會增加。本研究中，多分支組43支副肺靜脈中有7支在冷凍消融同側主肺靜脈后仍可在副肺靜脈內記錄到肺靜脈電位。這些肺靜脈電位可能成為心房顫動復發的觸發灶，術中需要進行干預。

肺靜脈多分支變異中以右側3支最為常見[12-13]。一般情況下，副肺靜脈直徑小于同側主肺靜脈，差距從(7.5±2.1)mm到(9.9±1.9)mm不等[14]。Mansour等[15]研究報道，當存在副肺靜脈時，分隔該側肺靜脈的嵴部通常非常狹窄，中肺靜脈距離上肺靜脈和下肺靜脈之間的嵴部寬度分別為(3.0±1.5)mm和(3.1±1.8)mm。本研究中，中肺靜脈上緣距離同側上肺靜脈間距為(3.22±1.76)mm，中肺靜脈下緣距離同側下肺靜脈間距為(2.99±1.36)mm。本研究對于存在副肺靜脈的患者，術中依次干預該側上下主肺靜脈，再根據副肺靜脈與同側鄰近主肺靜脈之間的距離判定是否冷凍副肺靜脈：當副肺靜脈與同側鄰近主肺靜脈距離>2 mm時，副肺靜脈冷凍1次，同側主肺靜脈均分別冷凍2次；當副肺靜脈距離同側鄰近主肺靜脈距離<2 mm時，副肺靜脈及其鄰近主肺靜脈各冷凍1次，與副肺靜脈距離較遠的主肺靜脈冷凍2次；ArcticFront導管無法進入的副肺靜脈不做特殊處理。

冷凍消融治療心房顫動最常見并發癥之一為膈神經損傷，且主要發生在右肺靜脈冷凍消融過程中，這可能與冷凍球囊進入右肺靜脈過深、膈神經解剖位置非常鄰近右肺靜脈、起搏膈神經時膈肌運動減弱或消失未被及時發現等相關。膈神經損傷后，輕者無癥狀，重者可出現呼吸困難、活動耐力降低等臨床表現。大部分膈神經損傷患者可以在術中或術后隨訪中恢復，但對于膈神經損傷嚴重的患者，目前尚無較好的治療方法，因此，膈神經損傷預防大于治療。本研究結果顯示：多分支組術中出現5例并發癥，其中，4例為膈神經損傷，0.5 h內恢復，1例為右股靜脈術區血腫；正常組術中出現3例并發癥，其中，2例為膈神經損傷，0.5 h內恢復，1例為迷走反射心率降低，對癥處理后即刻恢復；兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。多分支組4例膈神經損傷均在冷凍主肺靜脈時發生，而在副肺靜脈冷凍過程中未出現膈神經損傷，這可能與副肺靜脈直徑較主肺靜脈直徑小、冷凍球囊不會進入過深、球囊周圍血液沖刷量較大有關。

綜上所述，肺靜脈多分支解剖變異心房顫動患者采取恰當的冷凍球囊消融策略可獲得較高的成功率和安全度。