外傷年輕恒牙的牙髓狀態判斷及治療選擇

郜慧慧 鄧淑麗 何新敏 胡濟安

1.浙江大學醫學院口腔系 浙江大學醫學院附屬口腔醫院牙體牙髓科浙江省口腔生物醫學研究重點實驗室 杭州310006；2.浙江大學醫學院附屬口腔醫院牙體牙髓科 浙江省口腔生物醫學研究重點實驗室 杭州310006

牙外傷是常見的口腔科急癥之一，臨床好發于青少年，是僅次于齲病造成兒童牙齒缺損或缺失的第二大疾病[1]。隨著社會經濟發展、交通工具多樣化，青少年因戶外運動增加且自我保護意識薄弱，其牙外傷的發生呈上升趨勢[2]。男孩牙外傷發生率約為女孩的2倍[3]。恒牙外傷好發年齡為8～10歲，以切牙多見，上頜切牙高于下頜切牙，其中，又以上頜中切牙外傷率最高[1]。

年輕恒牙臨床牙冠低，牙根尚未發育完全，表現為根尖孔開放呈喇叭口狀，牙根短小，冠根比失調；牙周膜及牙槽骨組織疏松，且牙周膜面積較成熟恒牙小，牙周膜與牙槽骨之間的結合不夠緊密，相對固位力差。這些解剖特點使得其在受到外力撞擊時發生冠折和脫位性損傷的概率大。然而，年輕恒牙因髓腔寬大、牙髓組織豐富、根尖孔粗大、血供充足等特點一旦外傷后牙髓組織出現炎癥，其炎性產物可通過粗大的根尖孔被運輸出去并能及時修復再生受損的牙髓組織，這就為外傷年輕恒牙其活髓保存治療（vital pulp therapy，VPT）提供了良好的生理學基礎。因此，年輕恒牙外傷后需盡可能保存活髓，正確判斷牙髓狀態，謹慎選擇恰當的牙髓治療方式，促進牙根的繼續發育。

本文就年輕恒牙外傷后的不同牙髓狀態及其相應VPT方法進行闡述。

1 年輕恒牙外傷后的牙髓損傷及狀態判斷

1.1 年輕恒牙外傷后牙髓損傷的特點

牙外傷分為牙體硬組織損傷、牙髓損傷及牙周組織損傷。牙髓是一種高度特殊的疏松結締組織，所有類型的外傷均會造成牙髓組織損傷，引起牙髓組織做出相應的反應，包括牙髓存活（pulp survival）、牙髓慢性炎癥（chronic pulp inflammation）、牙髓壞死（pulp necrosis）、牙髓閉鎖（pulp canal obliteration）[4]。

牙髓存活是外傷后最理想的牙髓反應。當年輕恒牙受輕度外傷發生釉質折斷或者小范圍的簡單冠折，可引起牙髓組織輕度局限性炎癥反應，溶解或硬化暴露的牙本質小管；冠折至深層牙本質暴露時，可刺激存活的成牙本質細胞，誘導局部牙本質小管分泌牙本質基質，形成反應性或前期牙本質[5]。當外傷致成牙本質細胞死亡時，牙髓或血管旁間充質干細胞定向分化為成牙本質細胞形成修復性牙本質。移位性損傷或根折時根尖血管的扭曲斷裂可導致牙髓血運部分或全部中斷，未發生細菌感染且根尖孔直徑大于1 mm時，可發生牙髓血管的再灌注[6]。

Taschieri等[7]報道：每1 mm2牙本質可以暴露15 000～45 000個牙本質小管。冠折累及牙本質深層時，細菌及其代謝產物、溫度等會通過暴露的牙本質小管對牙髓造成刺激，引起牙髓慢性炎癥。外傷露髓后的牙髓暴露時間影響牙髓炎癥的進展，牙髓暴露于口腔1.5 h內可出現淺表的炎癥反應，暴露超過24 h可認為整個冠部牙髓組織感染，并逐漸向根方擴散，超過72 h可致全部牙髓組織壞死[8]。若外傷后未及時處理，將導致近髓處或者暴露的牙髓出現局部肉芽組織增生，細菌及毒性產物可引起深部牙髓組織的慢性炎癥。因此，對于外傷年輕恒牙來說應及時去除炎癥牙髓組織，保存健康牙髓，避免炎癥進一步進展，出現牙髓壞死及根尖周炎等嚴重后果。

牙髓壞死通常發生在外傷后的3～4個月[9]。研究[10-11]表明：未成熟患牙外傷后牙髓壞死率低于成熟恒牙，患者年齡每增加1歲，其外傷牙牙髓壞死率增加1.2倍。一般認為，根尖孔直徑大于1 mm，牙髓再生更為常見，而小于0.3 mm時不常見[12]。牙外傷類型與牙髓壞死率之間存在密切關系，年輕恒牙脫位性損傷中牙髓壞死率由小到大依次是：牙震蕩、半脫位、全脫位、側方脫位、嵌入性脫位[13]。無菌性牙髓壞死可持續數年并對根尖周組織不產生影響，有菌性牙髓壞死則可導致牙根內吸收及根尖周組織的感染發生。

外傷后發生牙髓閉鎖通常是外傷致牙髓組織中支配成牙本質細胞分泌的交感神經受到影響，造成成牙本質細胞過度活躍的結果[14]。年輕恒牙因根尖孔開放，外傷后不同來源的前體細胞或內皮細胞可通過根尖孔進入根管導致牙髓閉鎖，發生率高于成熟恒牙[15]。

1.2 年輕恒牙外傷后牙髓狀態的判斷

為了盡可能保存健康牙髓組織，年輕恒牙在行牙髓治療前應準確地判斷牙髓及根尖周組織的狀態。目前，雖有大量學者對于外傷年輕恒牙牙髓狀態的診斷進行了研究，但仍然沒有明確的診斷規范。除了詳細的病史詢問，仔細的臨床檢查及影像學檢查之外，牙髓活力的評估（電活力測試、溫度測試）在年輕恒牙中的應用是有限的。近些年來，一些新的牙髓活力判斷方法也相繼被提出，為臨床提供了補充。

外傷后患牙可出現短暫或永久性的牙髓休克，即牙髓組織中的血管雖保持完整，但不會對牙髓測試做出反應。對脫位性年輕恒牙牙髓活力的研究[16]發現：外傷后2～6周內90%患牙的牙髓活力測試為陰性，3個月后牙髓活力開始恢復且超過50%患牙牙髓活力測試表現為陽性，6個月后可達到75%。激光多普勒血流測定（laser Doppler flowmetry，LDF）是一種非侵入性的可以直接記錄患牙血流情況的方法，其對牙髓狀態判斷更加準確。LDF可在年輕恒牙外傷后2～3周就對患牙牙髓活力進行檢測，發現年輕恒牙外傷3個月后可出現血流量增多，牙髓恢復現象，其在診斷外傷年輕恒牙牙髓活力方面更為有效，并能在早期階段判斷其治愈的潛能[16]。盡管LDF在評估外傷患牙牙髓活力方面具有更高的敏感性和特異性，但仍需日后更多的研究及數據的支持[17]。

脈搏血氧測定法（pulse oximetry，PO）是一種無創用以顯示血液循環血氧飽和度的方法。近些年來也被用于判斷年輕恒牙牙髓活力狀態[18]。Caldeira等[19]對59顆冷診測試無反應的側方脫位患牙使用PO測定牙髓活力，結果發現：其對外傷后冷診測試不敏感且沒有發生牙髓壞死的外傷患牙評估效果顯著。PO是診斷不同牙髓病變的有效方法，特別是對牙髓壞死的診斷相較于冷診測試更加準確[20]。

值得注意的是，對于年輕恒牙，單獨的牙髓感覺喪失、牙冠變色、根尖周組織低密度影，并不足以診斷牙髓壞死。因為在牙髓完全壞死之前，一些引起骨吸收的化學介質、蛋白質分解產物可跨越剩余的健康牙髓組織引起根尖周病變[21]。因此，患牙需同時具備牙髓感覺喪失且有牙冠變色或根尖周低密度影中的1項時才能診斷為牙髓壞死[22]。

2 年輕恒牙的VPT

年輕恒牙牙髓組織中存在著來源豐富的干細胞，其中，牙髓干細胞（dental pulp stem cell，DPSC）具有優越的再生及修復潛能，近些年來的研究發現：當細菌侵入牙髓組織時，釋放的毒性產物構成的炎性微環境可改變DPSC的生物學特性。有報道[23]顯示：一定程度的炎性刺激促進DPSC的增殖和分化，炎性狀態下DPSC具有更強的成骨性，這種效應是隨著年齡的增長而下降。自體炎性DPSC在牙周病骨缺損患者中實現了新骨再生，體現了其干性及多向分化的潛能[24]。因此，年輕恒牙炎性牙髓組織修復及再生的潛能較成熟恒牙大，這也為其活髓保存提供了生物學基礎。

年輕恒牙VPT是盡可能保存健康牙髓組織，促進患牙牙根繼續發育的治療方法[25]。作為臨床醫生，對外傷后牙髓壞死高風險的年輕恒牙應強調早期科學的牙髓治療，選擇正確維持患牙牙髓活力的治療方法。外傷年輕恒牙常采用的VPT有直接蓋髓術（direct pulp capping，DPC）、間接蓋髓術（indirect pulp capping，IPC）、牙髓切斷術（pulpotomy）（部分冠髓切斷術、全冠髓切斷術、部分根髓切斷術）、根尖處活性組織的保存（牙髓再生治療）。

2.1 IPC

冠折近髓且患牙牙髓狀態正?；蛱幱诳蓮托匝浪柩讜r可考慮行IPC。外傷后需要對暴露的牙本質行嚴密的封閉治療，防止細菌可通過暴露的牙本質小管侵入髓腔引發炎癥。過去認為可對簡單冠折患牙行IPC以保護牙髓組織，因蓋髓材料的使用會影響樹脂基質的粘接強度及密閉性，現有學者[26]認為簡單冠折行IPC是沒有必要的，封閉牙本質小管后行冠方嚴密充填即可。

2.2 DPC

DPC指牙髓暴露后將蓋髓劑直接覆蓋于牙髓創面以誘導修復性牙本質的形成[27]。發生復雜型冠折及冠根折的患牙，牙髓直接暴露于口腔有菌環境中，隨著暴露時間的延長發生牙髓感染及壞死的概率增加。建議滿足以下條件的外傷年輕恒牙行DPC：1）點狀露髓（直徑小于0.5 mm）且外傷時間短[28]；2）露髓孔表面無明顯污染；3）影像學檢查無明顯異常，有學者[29]討論了年齡、性別、牙位、露髓面積及數量、出血情況等因素對DPC成功率的影響，結果發現年齡小、露髓面積小、出血少的患牙治療成功率高。

氫氧化鈣（calcium hydroxide）曾被認為是直接及間接蓋髓治療的金標準材料，但長期的研究發現其存在機械性能差、封閉性差、易降解、接觸下方牙髓組織壞死等缺點已不作為首選的蓋髓材料[30]。近些年來，無機三氧化物聚合物（mineral trioxide aggregate，MTA）因成功率更高、溶解度更低，覆蓋下方牙髓組織炎癥更小，誘導硬組織的形成更加有序、均質，逐漸代替氫氧化鈣應用于IPC/DPC中。雖然MTA被證實有良好的臨床療效，但其存在臨床操作性差、硬固時間長、牙齒變色等問題，所以，一些新的蓋髓材料也相繼被開發。研究顯示：Biodentine和iRoot BP類均可用于DPC。Biodentine是一種新型的硅酸鈣類牙本質替代材料，與MTA的生物相溶性相當。動物實驗[31]表明：Biodentine誘導形成的牙本質橋厚度高于MTA，同時，Biodentine還可促進人牙髓細胞釋放轉化生長因子β1（transforming growth factorβ1），促進牙髓細胞的礦化，并能滲透進牙本質小管內，在牙本質表面形成一層鈣化膜，起到良好的封閉效果。但Biodentine的X線阻射性低于MTA，隨者時間的延長其顯影性逐漸降低[32]。新型納米生物陶瓷材料iRoot BP具有良好的生物相溶性，能促進人DPSC的增殖、黏附及分化能力，促進牙本質橋的形成[33]。Biodentine及iRoot BP在色彩穩定性方面較MTA更適用于前牙美學區域的病例。

2.3 牙髓切斷術

Cvek[34]提出牙髓切斷術的概念，即去除足夠的冠方壞死牙髓組織，在剩余健康牙髓上方置蓋髓劑，最終行嚴密的冠方封閉以保存活髓。外傷露髓年輕恒牙推薦采用牙髓切斷，術中通過觀察牙髓是否成形、顏色、出血情況（一般5～10 min停止）決定切除炎癥牙髓組織的多少。有學者[35]認為：當冠折露髓孔處的出血不可控制時，不宜采取DPC，建議采取部分冠髓切斷術，雖然這2種技術對牙髓組織造成的損傷都相對較小，但部分冠髓切斷術減少了術中及術后牙髓感染的可能性，提高了活髓保存概率。牙髓出血量能反映其炎癥程度，出血量的增加表明其發生不可復性牙髓炎的概率升高[36]。根據牙髓切除范圍可分為：部分冠髓切斷術、全冠髓切斷術、部分根髓切斷術[37]。但牙髓炎癥向深部的擴展及臨床操作的復雜性降低了患牙術后的成功率，這也與根髓較冠髓纖維成分多、細胞成分少、組織愈合能力差有關[38]。臨床中，常采用高速無菌球鉆或鋒利的手用挖匙去除冠方炎癥牙髓。此外，激光因其特有的優點而被推薦使用：1）產熱少，對牙髓組織損傷相對較少[39]；2）對暴露的牙髓組織起到消毒、殺菌的作用[40]；3）溶解玷污層及牙本質碎屑，同時開放牙本質小管[41]。牙髓切斷術中常用的激光有二氧化碳、Nd：YAG、Er及二極管激光等[42]。

2.4 根尖活組織的保存及再生治療

瞬間的暴力沖擊對根尖區的血管造成直接損傷，導致牙髓供血障礙；治療過程中牙髓狀態判斷錯誤，適應癥選擇不當；細菌及其代謝產物侵入牙本質小管等因素均可造成患牙牙髓壞死及根尖周病變的發生。此時，年輕恒牙發生牙髓壞死及開放的根尖孔周圍可留存部分活性牙髓組織、根尖周牙乳頭干細胞、Hertwig’s上皮根鞘等，通過徹底的根管消毒，可促進活組織的增殖并誘導牙根的繼續發育[43]。

2.4.1 根尖誘導成形術及根尖屏障術 根尖誘導成形術作為年輕恒牙根尖周病變的傳統治療方法，其主要采用氫氧化鈣類制劑促進牙根繼續發育，待根尖封閉后行常規根管治療。目前，感染的控制、誘導劑的使用及手術方法的改進使得根尖誘導成形術更加完善，使其成為年輕恒牙根尖周病的主要治療方法之一[44]。滿足以下條件時推薦采用根尖誘導成形術：1）外傷致冠部硬組織大部分缺損，日后需樁冠修復[45]；2）根尖孔直徑0.5～1.0 mm，牙根有足夠的根管壁厚度及長度[46]。傳統的根尖誘導中采用氫氧化鈣類制劑，其作用時間僅持續2周左右，頻繁的換藥增加了患者就診次數及根管內再感染的風險，且長期氫氧化鈣封藥對根尖干細胞存在毒性作用[47]。組織學研究[48]發現：氫氧化鈣誘導所形成的根尖鈣化屏障具有不確定性。近些年來，生物陶瓷材料因優良的密閉性、生物相容性及誘導成骨性等特點，逐漸取代氫氧化鈣類材料應用于根尖誘導成形術中[49]。但生物陶瓷類材料在根管中的占位限制了根管壁增厚，在一項關于根尖誘導成形術與牙髓血運重建術的臨床對比研究[50]中發現：氫氧化鈣及MTA根尖誘導成形術在牙根寬度及長度發育中存在不足，根尖誘導成型術后過薄的根管壁增加了日后患牙牙折的風險。

當患牙牙根發育接近完成，根尖孔直徑＜0.5 mm；或經過牙髓血運重建術及根尖誘導成形術后未形成明顯根尖止點者推薦采用根尖屏障術。根尖屏障術是指在根尖尚未發育完成的患牙中，使用良好的根尖封閉材料封閉根尖形成人工屏障的技術。目前，MTA是根尖封閉最常用的材料之一，隨著生物陶瓷類材料的發展，iRoot BP、Biodentine等也被用于根尖屏障術中[51]。根尖屏障技術雖然縮短了臨床治療療程，但臨床研究發現其并不能有效地誘導牙根繼續發育[52]?？傮w來說，根尖誘導成形術及根尖屏障術對發育越成熟的患牙療效越好，對牙根發育影響也越小[53]。

2.4.2 牙髓血運重建術 牙髓血運重建術是對感染根管進行充分的消毒及化學預備后，利用根尖出血或自體靜脈血形成的天然血凝塊支架及根管內存在的生長因子，誘導根尖殘存的活性牙髓或根尖牙乳頭干細胞定向分化，促進牙髓再生，誘導牙根繼續發育的方法。牙髓血運重建術也是目前唯一應用于臨床的牙髓再生治療的方法[54]。2001年，Iwaya等[55]提出“牙髓血運重建術”的概念，通過牙髓活力測試陽性，影像學上根管的繼續發育等結果證實了牙髓血運重建術的理論可行性。美國牙髓病協會（American Association of Endodontists，AAE）及歐洲牙髓病學會（European Society of Endodontology，ESE）推薦的牙髓血運重建的基本流程包括根管清理沖洗、根管內封藥、刺破根尖出血和冠方嚴密充填。

發生牙髓壞死或根尖周病變的外傷年輕恒牙擬行牙髓血運重建術時，應考慮以下幾方面。1）牙根發育達根長2/3以下，優先考慮血運重建術[56]。2）根尖孔直徑＞1.0 mm時，其牙根發育潛力更大。對比齲壞及發育畸形，外傷年輕恒牙的嚴重根尖周病變行牙髓血運重建后的效果稍差，牙根的發育受外傷類型及嚴重程度的影響，往往很難預測。外傷可對根尖牙乳頭及上皮根鞘等組織造成不可逆轉的損傷，啟動牙根外吸收，隨著病程的延長，發生炎癥性牙根外吸收的可能性增加，尤其是全脫位及嵌入性脫位患牙其發生牙根外吸收的概率相對較高[57]。2015年，Santiago等[58]報道了牙髓血運重建術用于治療外傷年輕恒牙出現炎癥性牙根外吸收的有效性，結果發現：患牙牙根吸收停止，牙根表面出現了鈣化物的沉積，牙根繼續發育。隨后，相繼有不同外傷類型（全脫位、水平型根折、嵌入性脫位等）的年輕恒牙發生嚴重的牙髓壞死及根尖周病變后出現炎癥性牙根外吸收采用牙髓血運重建術的臨床病例報道，均取得了一定的臨床效果[59-60]。牙髓再生治療可作為年輕恒牙外傷后因嚴重的牙髓壞死或根尖周病出現的炎癥性牙根外吸收的治療方法，然而病例報道并不能作為疾病治療的依據，因此，還需要更多的臨床試驗來證明其有效性。

3 總結

多因素的影響下，年輕恒牙外傷頻率逐年增加。年輕恒牙因其解剖特點：牙根尚未發育完全，無根尖止點和正常的根管錐度，相互平行的根管側壁，為根管預備及充填帶來了巨大挑戰，冠根比不協調的問題增加了日后牙折的風險。目前，臨床中牙髓活力的判斷方法在年輕恒牙中存在一定的局限，特別是外傷牙存在牙髓休克狀態，更為臨床醫生的判斷帶來難點。正確判斷牙髓狀態，選擇適合患牙的活髓保存或牙髓再生的治療方法（表1），做到盡可能地保存活性牙髓組織，促進牙根的正常發育，對外傷年輕恒牙來說尤為重要。隨著對年輕恒牙以及牙外傷研究的深入，越來越多新技術的提出與改進、新型材料的開發與應用，為外傷年輕恒牙的牙髓治療帶來了更多的契機。

表1 常見年輕恒牙外傷類型中不同牙髓狀態下的治療方案Tab 1 Treatment methods under different dental pulp conditions in common young permanent tooth trauma types

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。