針刀醫學慢性軟組織損傷理論

李瑞國 王占有

摘要：在針刀醫學四大基本理論中慢性軟組織損傷理論在臨床診療中具有不可替代的作用。在對針刀醫學中慢性軟組織損傷的概念、范疇、分類和致病特點進行全面分析的基礎上，結合長期臨床診療心得，提出慢性軟組織損傷的“冰山理論”。在臨床診治過程中，最先了解到的患者信息往往為現象、為疾病冰山的尖部，最重要的卻是疾病冰山的下部，即隱性的持久的起決定性作用的冰山之體，具體為人體廣泛的慢性積累性軟組織損傷，這些才是疾病的最終根源。

關鍵詞：針刀醫學;慢性軟組織損傷;“冰山理論”

針刀醫學誕生以來，以其強大的生命力快速發展，并不斷刷新軟組織損傷、疼痛、脊柱醫學、康復領域治療技術的比重格局，可以預言未來針刀技術與理論必將持續刷新醫學多學科、多領域的治療現狀，乃至成為主要的治療手段之一，原因很簡單，就是因為其臨床確切的療效，未來針刀醫學的地位也是靠療效，療效就是硬道理，那么為什么療效好？筆者認為針刀好的療效是基于以下幾個方面。

1工具創新

針刀是結合針灸針和外科手術刀的一種微創醫療器具，既具備針灸針對機體功能調整的功能，同時具備了外科手術刀對機體部分結構調整的作用，兩種器具的結合使得針刀在臨床診療中可發揮兩者共有的優勢，可對機體機能進行調整，還可以對人體結構進行調整，起到“有形與無形兼顧、形氣同調”的作用。

2理論創新

柳百智教授曾談及“針刀是工具，理論是靈魂”，由此可見，理論創新之重要。針刀醫學創始人朱漢章教授及其他同道的針刀前輩們所創立的針刀醫學早期“慢性軟組織損傷的動態平衡失調理論、骨質增生理論、經絡實質的認識、閉合性手術理論”的四大基礎理論是靈魂與核心。針刀醫學理論將中醫學的抽象思維方法與現代醫學的形象思維模式相結合，有形與無形相結合使過去難以診療的疾病變得應手取效。實踐也證明，充分理解掌握針刀醫學四大基礎理論的同仁臨床更加得心應手，療效更好。筆者在多年的臨床工作及多次跟隨針刀前輩們學習過程中對慢性軟組織損傷性疾病的病因病理有了一些新理解，現詳述如下。

3針刀醫學慢性軟組織損傷的認識

3.1慢性軟組織損傷概念

針刀醫學將人體組織分為軟組織和硬組織，硬組織主要是指骨骼，而軟組織是除了硬組織以外的所有機體組織。軟組織損傷按其發病的緩急被分為急性軟組織損傷與慢性軟組織損傷，急性軟組織損傷必定伴隨或最終導致慢性軟組織損傷，所以本次主要討論慢性軟組織損傷。針刀醫學認為慢性軟組織損傷是機體除硬組織之外的所有軟組織所導致的緩慢演變而成的損傷性疾病。這一概念與傳統的軟組織損傷及慢性軟組織損傷性疾病相比，已經大大超越了其范疇。此范疇的擴大為臨床中重新深刻認識慢性疾病提供重要理論支持。慢性軟組織損傷的內涵是多種因素導致的慢性損傷及機體自我修復過程中繼發導致的慢性損傷，其外延則表現為纏綿難愈的臨床疾患。

3.2慢性軟組織損傷范疇

慢性軟組織損傷主要指運動系統的器官和組織的慢性損害，其范疇局限在肌肉、筋膜、韌帶、腱鞘、滑囊、關節囊等組織。針刀醫學認為這是不全面的，其范疇不應只有上述組織和器官，應涵蓋所有內臟器官、神經系統、循環系統以及與其相連的韌帶、筋膜等組織器官。以上的所有組織、器官的慢性損傷都應該屬于慢性軟組織損傷，譬如臨床中的腸粘連和腦血管病后遺癥等病變。由此范疇的擴展，也使臨床治療慢性軟組織性疾病不僅僅只指運動系統疾病，還應包括內臟、神經及循環系統等疾患，拓寬了慢性軟組織損傷的疾病譜。

3.3慢性軟組織損傷的分類

朱漢章教授創立針刀醫學伊始，依據慢性軟組織損傷的損傷因素將軟組織損傷分為11種類型分別為暴力損傷、積累性損傷、情緒性損傷、隱蔽性損傷、疲勞性損傷、侵害性損傷、人體自重性損傷、手術性損傷、病損性損傷、環境性損傷、功能性損傷。損傷是指人體組織受到不同程度地破壞，如破裂、斷裂、變形、壞死、循環通道堵塞、缺損等。

3.4慢性軟組織損傷的病理機制

無論以上11種損傷類型中哪一種或哪幾種對機體造成損傷，其損害的基本病理過程在組織形態學上是十分相似的;無論是急性軟組織損傷的發展期或者后期，以及慢性軟組織損傷的過程中，都必將激活人體的自我修復機能，而機體自我修復中均會不同程度的產生粘連、攣縮、堵塞等病理產物，而這些病理產物會導致新的慢性軟組織損傷，如此進入損傷、加重、再損傷的惡性循環之中。以往認為這種慢性軟組織損傷的惡性循環只是存在于韌帶、肌肉、筋膜、腱鞘、關節、滑囊等運動系統之中。很多時候還沒有意識到內臟器官、神經系統、循環系統以及與其相連的韌帶、筋膜等組織器官同樣存在這樣基于慢性軟組織損傷的惡性循環。認識到這一點將給我們治療除了運動系統以外的疾病提供一條新的思路。

3.5慢性軟組織損傷的特點

朱漢章教授所講慢性軟組織的概念及軟組織損傷范疇與損傷機理、特點可知，對于人體而言慢性軟組織損傷具備以下特點。

3.5.1慢性軟組織損傷的不可避免性從人類進化角度來分析，人類從爬行到直立行走必定會付出一定的代價，這個代價就是人體在一個不穩定的結構上始終要維持穩定。再者人體大多數是在運動之中，而運動的同時必定會對機體帶來或多或少的組織損傷，現代人雖然運動少了，但是長期保持特定姿勢的靜力性損傷增加，劉曄認為連續的靜力性負荷可對骨骼肌微觀結構產生累積性損害。所以無論是運動或靜止只要過度就會造成慢性軟組織損傷，是不可避免的。

3.5.2慢性性軟組織損傷的廣泛性與多發性針刀醫學認為慢性軟組織損傷是可以發生在除硬組織以外的所有軟組織，其所導致的疾病可涵蓋循環、消化、呼吸、內分泌、生殖、運動、神經系統疾病，且臨床中慢性軟組織損傷性疾病是主要就診因素之一。如人體久站、久行、久坐過程中，多損傷筋、肉、骨等組織器官且損傷部位是廣泛分布的，包含枕后肌群及筋膜，第2頸椎棘突周圍軟組織，第5、第6、第7椎周圍軟組織，胸腰結合段，腰椎橫突周圍，腰骶區，雙側臀中肌，雙側岡上、下肌，髂脛束，腓腸肌等部位和組織。由此可見，慢性軟組織損傷的廣泛性和多發性。

3.5.3慢性軟組織損傷的隱蔽性筆者在臨床工作中發現慢性軟組織損傷表現出相應臨床癥狀的其實只占慢性軟組織損傷的一小部分，而更多慢性軟組織損傷處在一個臨床癥狀與健康狀態的一個過渡期，而這個過渡期被稱為慢性軟組織損傷的代償期。假如突破了這個代償期的臨界點則表現出來相應的臨床癥狀叫作慢性軟組織損傷的失代償期或疾病期。而處在慢性軟組織損傷的代償期時，一方面臨床醫師認識不足使其不能被診斷;另一方面由于臨床相關檢查和輔助設備沒有特異的檢查方法，使其不能夠及時被診斷。所以這種慢性軟組織損傷的代償期多是存在、且隱蔽不可見的。

3.5.4慢性軟組織損傷的復雜性慢性軟組織疾病多呈急性與慢性交替發作或同時發作，即很多慢性軟組織損傷疾病中既有慢性損傷，同時伴有急性損傷，多是混合發病。引起慢性軟組織損傷的因素多不是一種因素導致的，多有兩種或兩種以上的誘因，還有慢性軟組織損傷大多是多部位、多系統同時發病，譬如一個膝關節損傷的患者可同時伴有消化系統、神經系統或是循環系統疾病。

4冰山理論本意

基于上述針刀醫學對慢性軟組織損傷的病因病理及致病特點的認識，結合筆者長期從事臨床工作中對慢性軟組織損傷性疾病的診療體會，為了更好地說明慢性軟組織損傷特性，更好地指導臨床診療過程，所以提出了慢性軟組織損傷的“冰山理論”。簡要概括冰山理論的本意是指，海水中的冰山可分為水平面以上可見的小部分和水平面以下不可見的大部分兩部分，冰山的重心在水平面以下而不在水平面之上，冰山水平面以下部分的姿態決定冰山水平面以上部分的姿態。

5冰山理論與慢性軟組織損傷的臨床引意

怎樣更好地理解“冰山理論”，“冰山理論”又是如何指導臨床的？筆者認為當從三個方面去把握。慢性軟組織損傷可分為可見部分與隱藏部分，人體患病后，患者感受所產生主訴可表達的部分為冰山之尖部，最易被醫生認知的也多為冰山之尖部，而冰山水平面以下的部分即疾病醞釀過程、前期鋪墊過程的諸多矛盾十分隱蔽，較難被我們觸及和重視，多被忽視。具體來講，冰山水平面上的尖部為患者所感知表達可形成主訴的部分、即醫者所直觀可見的部分;水平面下的大部分為患者感知模糊或無明顯感知的疾病基礎、也是醫者不易重視、經常忽略的隱性矛盾。慢性軟組織損傷的隱藏部分是臨床重點，“冰山的重心在水平面以下而不在水平面之上”，疾病的主要矛盾在顯性表現之后，看到的是現象，現象背后是本質，看問題要抓住事物的本質，所看到的患者表現出來的痛苦是現象，要分析其重心之所在，要想完美解決整個問題，需充分認識疾病的重心所在，認識痛苦背后潛在的根源與形成的背景。慢性軟組織損傷的隱藏部分決定了可見部分，“下面的姿態決定上面的姿態”，由此可知，疾病的本質決定現象，主要矛盾決定外在表現，隱性的決定顯性的，未知的決定已知的，所以臨床中要透過現象看本質，重點去抓住隱性的起決定因素的本質，從而達到治病必求其本的目的。

6冰山理論與慢性軟組織損傷的臨床價值

6.1指導臨床預防

依據冰山理論對軟組織損傷的認識，慢性軟組織損傷的發展是持續存在的，出現臨床表現是必然的結果，所以在其沒有出現臨床癥狀之前應用針刀進行有效的干預是非常有必要的。在沒有出現臨床癥狀之前運用針刀進行針對治療，不僅可以預防或延緩臨床癥狀的發生，同時也可提高機體對慢性軟組織損傷的調控能力。冰山理論更為針刀醫學在疾病的預防領域提供了一定的理論支持，為針刀醫學在亞健康狀態和疾病前期的防控中拓寬了思路。這也和中醫“不治已病，治未病”的防治理念相符合的。

6.2指導臨床診斷

冰山理論認為疾病是可分為顯性和隱性兩部分，而現在臨床中使用的檢查和診斷方法多是對顯性部分有價值，如X線、CT、MRI等檢查只能發現已經結構性改變的疾病，而對隱性的沒有臨床結構性改變的疾病力不從心。筆者認為對于慢性軟組織損傷的診斷相關的影像學檢查是可以作為參考的，這是遠遠不夠的，冰山理論認為的慢性軟組織損傷的隱性部分是要遠遠大于顯性部分的，所以對慢性軟組織損傷的隱性部分的診斷就顯得至關重要。隨著現代醫學康復醫學的發展，尤其是肌肉失衡理論和肌筋膜鏈理論以及朱漢章教授提出的動態平衡失調理論，都為慢性軟組織損傷提供了新的診斷思路。筆者認為對慢性軟組織損傷診斷，尤其是隱性軟組織損傷的診斷是至關重要的，其診斷應以體格檢查為主，包括視、觸、叩、聽等方式，并借鑒姿態評估、步態分析、壓力檢測等，如選擇性功能動作評估（SFMS）、功能性動作篩查（FMS）、基礎體能篩查（FCS）、足底壓力測量儀等評估體系和儀器，同時參考相關的臨床實驗室及影像學檢查是相對比較全面的。臨床上慢性軟組織損傷多是時間較長形成的，患者已經適應了軟組織局部的病變，局部癥狀很隱蔽或者基本不表現，然而臨床診斷時，就不能只在“冰山之尖”考量較多，而忽略了影響疾病本質的人體廣泛隱性軟組織傷“冰山下部”。所以準確判斷廣泛慢性軟組織損傷需要全面而扎實的望診、觸診基本功，這需臨床長期磨煉而成，尤其要謹記隱性慢性軟組織損傷是廣泛存在，更需要去認真體會，方能做出準確診斷。

6.3指導臨床治療

慢性軟組織損傷是隱蔽、廣泛而持續存在，久而久之就會累積各個系統，從而出現相應系統的疾病，所以針刀治療臨床疾病不僅僅是對已出現的疾病部位或系統進行治療，更重要的是應當整體、全面的分析機體軟組織損傷情況，然后按療程、分部位、分批次、有規劃的治療。筆者在長期的臨床工作中，總結出治療慢性軟組織損傷的治療原則：“整體評估、全面診斷、規劃療程、標本同治、分次治療、醫健結合”。針刀治療的范圍不僅是常見的軟組織疼痛性疾病，更應包括慢性軟組織損傷引起的內臟病、神經系統、五官科等疾患?！氨嚼碚摗彼娂膊”憩F多為冰山之尖，脊柱改變為冰山水平面以下的根源，故臨床治病求本，當從整個脊柱入手，脊柱包括頸、胸、腰、骶、尾等。從軟組織角度來講，人體全身軟組織包括頭、脊柱及四肢各部的軟組織可互相影響，甚至互為因果，故臨床治療各類疾患均需全面考慮，尤其難愈之疾，更需要整體論治。

7結語

針刀醫學是中醫現代化的典范，針刀醫學以其獨特的器具和理論為人類的健康事業做出了獨有的貢獻。筆者結合長期的臨床經驗，提出對慢性軟組織損傷新認識即“冰山理論”，這是對傳統針刀醫學對慢性軟組織損傷認識的補充與發揮，為進一步拓展針刀醫學在慢性軟組織損傷中的治療范圍提供了新的思路。筆者認為臨床診治過程中，醫者當銘記，最先了解到的患者信息往往為現象、為疾病冰山的尖部，最重要的卻是疾病冰山的下部，即隱性的持久的起決定性作用的冰山之體，具體為人體廣泛的慢性積累性軟組織損傷，這些才是疾病的最終根源，所以全面認識“冰山理論”對全面把握所有慢性軟組織損傷是有重要的臨床意義。雖然，已對“冰山理論”進行了簡要的概述，但是要想更加深刻的認識“冰山理論”尚需進一步努力，就此向針刀同仁加以匯報，以咨同道的商榷，為針刀醫學發展奮進。

參考文獻：

[1]柳百智.針刀療法第1講針刀的概念[J].中國臨床醫生，2000，28（1）：2-3.

[2]柳百智.論針刀[J].中國中醫藥現代遠程教育，2012，10（11）：30-33.

[3]柳百智.慢性軟組織損傷的病因病理及針刀治療的機制探討[J].中國中醫藥現代遠程教育，2012，10（17）：58-60.

[4]吳擎添.外用“萬應止痛油”治療軟組織損傷的臨床研究[D].廣州：廣州中醫藥大學，2011.

[5]朱漢章.針刀醫學原理[M].北京：人民衛生出版社，2002.

[6]朱漢章.針刀醫學在慢性軟組織損傷疾病病因病理學方面的新理論[J].中國針灸，1995，15（S2）：47-51.

[7]劉曄.負重站立法建立骨骼肌靜力性損傷動物模型的實驗研究[J].北京體育大學學報，2012，35（10）：51-55.

[8]（美）菲爾·佩治，克萊爾C.弗蘭克，羅伯特·拉德納.肌肉失衡的評估與治療-揚達療法[M].焦穎，等譯.北京：人民體育出版社，2016.

[9]邁爾斯.解剖列車-徒手與動作治療的肌筋膜經線[M].關玲，譯.北京：北京科學技術出版社，2016.

[10]朱漢章，柳百智.針刀臨床診斷與治療[M].2版.北京：人民衛生出版社，2011.

河南中醫藥大學第三附屬醫院 河南鄭州 450000