冠心病患者出院準備度的研究進展

閔文珺

（太倉市第一人民醫院，江蘇 蘇州215400）

冠心病全稱為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，是指由于血壓、血脂、血糖控制不佳、長期吸煙等危險因素引起的冠狀動脈粥樣硬化，從而使血管腔部分或全部狹窄甚至閉塞，最終導致心肌缺血、缺氧甚至壞死[1]。冠心病根據發作時間和嚴重程度可分為慢性心肌缺血綜合征和急性冠脈綜合征[2]，嚴重時可導致心肌梗死甚至猝死的發生自全國調查研究[3]指出，心血管疾病是導致死亡的首要原因，這給我國居民帶來巨大的經濟負擔和壓力。而對于大部分從醫院好轉出院回家的患者，如何從醫院過渡到家庭，如何繼續保持健康，減少再住院率等都成為需要關注的問題。出院準備度的提出較好地幫助護理人員在患者出院前進行評估，對患者缺乏的知識進行指導，從而提高出院指導質量。數項研究[4-6]表明，對患者實施出院準備度方案，有助于提高患者的自我管理能力，減少再住院率，現報道如下。

1 出院準備度相關知識

出院準備度最早是在1979年由Fenwick[7]提出。出院準備度作為一個預測患者出院后是否良好康復的重要因子，越來越被護理人員所重視。護理人員通過綜合評估患者的各項健康狀況，包括生理、心理和社會方面，判斷患者是否具備出院資格，以及出院后回歸社會、完全康復的能力。Meleis等[8]提出出院準備度包含3個過程，分別是住院期間、出院時和出院后。Galvin等[9]認為出院準備度應包括：生理的穩定性、自我照顧的能力、充分的支持性、心理應對能力、以及擁有知識和信息處理問題的能力。高莉莉等[10]總結國內外出院準備度干預策略，提出3個方面及干預對象、內容等。3個方面分別為有效的出院健康教育、完善的出院計劃、規范的出院標準。

2 冠心病出院準備度現狀

一項納入上海132例冠心病患者的出院準備度調查[11]顯示出院準備度得分為(8.45±1.24)分，處于較高水平。李新文等[12]對348例新疆急性冠脈綜合征患者調查顯示該地區出院準備度處于中等水平。徐鋆卉等[13]以天津市264例PCI術后患者為對象，研究顯示該院出院準備度處于中等偏上水平，出院準備度與出院指導質量呈正相關。王冰花等[14]對武漢市413例冠心病患者進行調查，其出院準備度總分為(96.15±17.30)分，處于較高水平。

3 冠心病患者出院準備度影響因素

3.1 患者的社會人口學因素

影響冠心病患者出院準備度的社會人口學因素包括：患者的性別[12]、婚姻狀況[12、13、17]、收入[14-16]、居住地[13、17]、受教育程度[11]等。女性較男性出院準備度得分低，一方面可能與女性情感豐富，情緒多樣化有關，女性患病后更易焦慮、抑郁[18]。另一方面，在中國傳統觀念中，女性是家中不可或缺的一部分，承擔著大部分的家庭事務，女性照顧男性更多一些，女性患病后其獲得的受照顧程度可能下降，在其出院時會更加擔心自己的出院康復情況。已婚患者的出院準備度明顯高于離異和喪偶的冠心病患者，這與以往研究結果[19]一致。雖然多數冠心病患者出院后生活可以自理，但由于年齡的增加、長期服藥以及再發心絞痛的可能，使得患者對家屬的依賴增加。無固定照顧者的患者對出院后各種突發情況的憂慮使得出院準備度的下降。受教育低的患者其出院準備度也低，此類患者對知識接受能力較低，同時對出院后藥物知識、疾病預防知識、病情加重的處理能力欠缺。綜上，對于女性、離異/喪偶、低收入、居住偏遠地區、受教育程度低的患者，我們要保持充分的耐心，積極鼓勵患者及其主要照顧者參與出院準備，采用多種簡單易學的方式，提供多種咨詢途徑，讓患者及照顧者更容易接受，方便理解與記憶。

3.2 患者疾病相關情況

研究顯示，病情的反復發作及合并一些慢性疾病的患者出院準備度低[11]，這與以往研究結果[20]一致。冠心病患者可在寒冷、情緒激動等誘因的作用下，發作心絞痛。反復發作的胸悶、胸痛會使得患者更加緊張和焦慮，導致患者對出院后病情加重的擔心及害怕。另外冠心病的治療本身需要口服大量藥物[1]，如抗血小板聚集藥、降脂藥、擴血管藥等，當合并其他慢性疾病時，患者服藥量大大增加，患者需要全面知曉服藥時間、劑量，同時掌握更多的藥物知識。因此醫務人員應該明確向患者講述冠心病的誘因、預防知識及應急處理方法。對存在多種疾病的患者，給予的健康教育應同時囊括冠心病及慢性病本身。對有疑惑的患者，留出足夠的時間讓患者提問，我們給予正面的解答。

3.3 出院指導質量

數項研究[11-16]均顯示出院指導質量越高，出院準備度則越好，反之亦然。出院準備度中最主要的影響因素是為出院指導質量，這與其他研究結果[21]一致。高質量的出院指導能夠幫助患者更好了解出院后的注意事項及應急處理能力，提高患者的自我護理能力，減少再住院率。對護理人員來說，高質量的出院指導也意味著對其自身專業知識要求更高。因此，護理人員應該充分熟悉專業知識，努力提高自己水平，并根據患者的特性，實施個性化、有針對性的出院指導。

4 提高冠心病患者出院準備度干預計劃

4.1 基于達標理論的干預計劃

達標理論是1981年由King提出的，著重強調了護理過程中護士和患者之間的交流。護患之間溝通交流越好，患者就越能積極與護士合作，共同完成目標任務。該理論包括互動評估、護患共同制定達標目標、互動達標措施執行、效果評價四個過程[22]。King達標理論已運用于肝硬化患者[4]，提高肝硬化患者出院準備度和自護能力。此理論暫未使用在冠心病患者出院準備度上，希望今后可以有更多的研究者參與該理論的研究，為后續提高出院準備度提供充足的依據。

4.2 基于信息-動機-行為技巧模型的干預計劃

信息-動機-行為技巧模型(Information-Motivation-Beha-vioral Skills Model，IMB)，著重說明健康行為的形成與維持過程，旨在讓患者獲取、接受信息、促進改變行為的動機，并最終維持其健康行為。鐘春霞等[23]對結直腸癌永久性腸造口患者實施IMB模型干預計劃，取得良好的效果，降低了造口并發癥的發生率。護理人員同樣可以采用該模型，通過組建冠心病出院準備計劃小組，制定并實施以IMB模型的冠心病出院計劃等進行干預。IMB模型的冠心病干預計劃可以包括冠心病患者需求的評估、動機干預、信息的干預、行為技巧干預等方面。

5 小結

近年來，我國護理人員也逐漸認識到提高出院準備度的重要性。良好的出院準備度，一方面可以降低冠心病患者的反復住院率，減少因此產生的醫療費用，減輕家庭負擔。另一方面，可以提高冠心病患者的自我護理能力，增強患者對并發癥的認識，提升患者的生活質量及滿意度。目前國內對冠心病出院準備度的現狀研究已經日趨增多，而如何為患者實施針對性、個性化、高質量的出院指導，提高出院準備度，今后仍是護理人員研究的重點。