論麻黃連軺赤小豆湯治療濕熱咳嗽

魯法庭，李建保，徐姍姍，陳云慧，唐朋利

(1.成都中醫藥大學，四川 成都 610075；2.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610075)

麻黃連軺赤小豆湯是《傷寒論》治療陽明病瘀熱在里之經典方。后世醫家結合該方組方思路和用藥，極大地拓寬了該方的臨床應用。從黃疸證治已拓展應用于治療皮膚病、肝膽疾病、周圍血管疾病、痛風性關節炎、黃褐斑等，反映了在異病同治理論指導下，麻黃連軺赤小豆湯在臨床廣泛的應用價值，同時表明該方值得挖掘和研究。濕熱咳嗽指從外感受或自內而生濕熱之邪，影響肺之宣降，肺氣上逆所致病證[1]。此類咳嗽又多因外感風寒表邪而誘發加重，筆者臨床多以麻黃連軺赤小豆湯治療濕熱咳嗽和外感風寒表邪誘發加重的濕熱咳嗽，獲得較好療效。近年關于麻黃連軺赤小豆湯治濕熱咳嗽的研究較少，現有的研究都側重臨床觀察，認同麻黃連軺赤小豆湯加減治療濕熱咳嗽的有效性[2-5]，對于麻黃連軺赤小豆湯治療濕熱咳嗽的中醫效應機制均未深入分析?；诖?，筆者結合自己研讀《傷寒論》的心得及及臨床應用體會，從以下幾個方面對麻黃連軺赤小豆湯治療濕熱咳嗽進行分析探討。

1 濕熱咳嗽病因病機及證候特征分析

1.1 病因病機

濕熱咳嗽病因病機有五。其一：濕熱之邪由外感受，肺合皮毛，濕熱之邪從皮毛而入者，濕熱郁阻肺氣，肺失于宣肅而咳嗽；亦或外感濕邪，入內郁而化熱，而至濕熱內蘊熏蒸郁阻于肺，發為濕熱咳嗽，正如《未刻本葉氏醫案》云，“濕阻化熱，咳嗽渴飲……”其二：濕熱之邪由內而生，患者脾胃虛弱，失于運化，水濕內蘊，日久濕熱內生，郁阻肺氣，以致咳嗽。其病或因素體脾虛；或因失治誤治傷及脾胃；或因過食肥甘厚膩之品；或因思慮傷脾。其三：因“地濕天熱”地理氣候因素，誘導形成濕熱體質，天氣炎熱，腠理開泄，易受外邪；氣候潮濕，汗出不暢，脾胃呆滯，易生內濕，內外相合滋生濕熱，郁阻熏灼，肺失宣降，以致咳嗽[6]。其四：在濕熱郁表，肺失宣肅的基礎上，又外感風寒表邪，風寒閉郁肺所主之皮毛。在表之濕熱更加難以越“鬼門”而外散，風寒濕熱合邪為患，咳嗽更甚。其五：在濕熱內阻熏灼，肺失宣肅的基礎上，復感風寒表邪，不僅使肺失宣肅進一步加重而咳嗽更甚，還因肺氣郁閉，通調水道不利，而導致內蘊之濕難從“凈腑”而出，則咳嗽病程纏綿。

綜上，濕熱內蘊，熏蒸郁阻于肺，可致濕熱咳嗽。若內有濕熱熏蒸郁阻又合病外感風寒，則濕熱咳嗽更甚。

1.2 證候特征

濕熱咳嗽證候特征有三。其一：容易合病外感，容易滋生痰濁。如前所訴，濕熱犯人，其邪熱使腠理開泄，易受外邪，容易外感風寒。兼有鼻塞、噴嚏、惡寒等表象。濕邪重濁黏膩，脾胃呆滯，運化乏力，濕聚為痰。其二：痰郁不易咯出，咳嗽重濁急促。濕熱咳嗽的痰具有熱痰與濕痰雙重特征。濕痰多表現為則痰多色白易咯出，但濕熱咳嗽因有熱邪煎熬津液，熱輕則為痰白黏、淡黃，熱重則痰黃黏，咯痰不利，咯出痰量較少，亦或表現為干咳無痰，但痰濁內停之像明顯，如舌苔白厚膩泛黃，或黃膩苔，且多伴有胸悶不舒。因為痰濁蘊阻氣道，故而咳嗽聲音粗糙重濁緊悶，正如《醫學入門》云 ：“濕乘肺，咳嗽聲重”，又因熱性急迫，則濕熱咳嗽多見急促頻咳，常表現為嗆咳，陣發性咳嗽[7]。因為濕熱咳嗽可見咳嗽劇烈與咯痰量少或無痰咯出，臨床不乏據此使用止咳平喘藥物，使難以咯出之濕熱痰濁久蘊于肺，終致咳嗽纏綿不愈。其三：伴濕熱證的其他表現：身熱、汗出黏、大便黏，肢體困重乏力，口干不欲飲，大便黏滯不爽等[8]。

1.3 治則治法

濕熱之邪痹阻于肺，肺之宣降失調，而發為咳嗽。濕為陰邪，治濕當用陽(溫熱)藥，熱為陽邪，治熱當用陰(寒涼)藥，因此濕熱合邪為患揭示了濕熱咳嗽病因病機的復雜性。也揭示了濕熱咳嗽治療的復雜性，正如《溫病條辨》云 ：“徒清熱則濕不去，徒祛濕則熱愈熾”，對于濕熱病的治療，吳鞠通提出濕熱病當兩治濕熱，不得偏廢。葉天士強調首當祛其濕，葉氏說“熱自濕中而出，當以濕為本治”“徒清熱不應”“濕不去則熱不除也”，強調給邪以出路，使濕熱之邪由里外達或由二便而出。濕熱咳嗽病證以病邪閉郁肺經為主，因此其治療重點是清熱化濕，開達肺氣郁閉，同時佐以宣肺化痰止咳為法，以恢復肺宣發肅降功能為原則。慮及肺為嬌臟，不耐寒熱，加之濕熱合邪為患，用藥不可過于偏頗，藥宜輕平[9-10]。

2 麻黃連軺赤小豆湯證病機與濕熱咳嗽相契合

《傷寒論》第236條云 ：“陽明病，發熱汗出者，此為熱越，不能發黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里。身必發黃，茵陳蒿湯主之”，提出內熱若能通過皮毛肌腠以汗的方式外越，則濕熱難以蘊結于內，反之，內熱之人“頭汗出，身無汗，劑頸而還”，不能通過皮毛肌腠“熱越”，又“小便不利”，不能通過“凈腑”以泄內熱，則濕熱蘊結于內勢必形成，可致“發黃”?！秱摗返?62條云 ：“傷寒，瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之”，論述了外感風寒表邪，皮毛肌腠閉郁，濕熱不得通過汗出外泄。濕邪“重濁粘膩”，內熱被濕困則難以外越，而成“瘀熱在里”之勢。此條所言麻黃連軺赤小豆湯證不僅內有難以外越之濕熱，更有風寒表邪束縛肌表，致使內蘊濕熱外越“鬼門”難上加難。故而條文明言“身必黃”。因此“傷寒”加重了濕熱發黃。也有學者研究認為濕熱發黃不兼表邪者亦可用麻黃連翹赤小豆湯，不能認為麻黃就是為治療表證而設，麻黃的確可以通過發汗祛濕，使濕邪有去路，從而有治療黃疸的作用[11]。

綜上，從辨證的角度來看，麻黃連軺赤小豆證是風寒束表，濕熱內蘊，內外合邪的病理狀態?；蛘哒f是內在濕熱不能越“鬼門”，走“凈腑”的病理狀態。異病可以同證，當肺系疾病出現這種病理狀態時，濕熱之邪郁阻熏蒸于肺，肺失宣降則可發為濕熱咳嗽，若又兼感風寒于表，則咳嗽更甚。因此麻黃連軺赤小豆湯證與濕熱咳嗽病機高度契合。

3 麻黃連軺赤小豆湯方藥功效與濕熱咳嗽治法治則相契合

麻黃連軺赤小豆湯證皆因濕熱內蘊(或兼外感風寒)。濕熱不能越“鬼門”，走“凈腑”，故熏蒸肝膽而發黃，郁阻熏蒸肺而咳嗽。治療當以清熱利濕為重。清熱利濕當用藥使濕邪下走“凈腑”而出。若兼有表寒，自當辛散走表。無表寒則當開宣肺氣，二者并無二致，均可“開鬼門”使濕熱外越“鬼門”而散，又助肺通調水道，增強利濕清熱。

散表寒或開宣肺氣當辛溫發散，然過于辛散恐有加重內熱之弊。故麻黃連軺赤小豆湯中用麻黃湯宣散表邪，以生姜易桂枝，并減麻黃用量為二兩，以防用藥過于辛溫助內熱之弊。若濕熱發黃病證中，濕熱邪氣偏于表，則麻黃僅需“開鬼門”，無需散表寒時，其用量當酌情減少。

從配伍來看，麻黃配杏仁，宣肺以暢上焦，對于濕熱內郁外感風寒之發黃病證起散表邪，開水之上源，通水道以利濕邪之功；對于濕熱在表、雍閉肺氣咳嗽者，可以輕宣上焦，暢通氣機，外透濕濁以肺之宣發肅降之機。對于濕熱內郁外感風寒之濕熱咳嗽，其又可宣肺降氣止咳。

對于內郁濕熱的治療，不管是濕熱內郁之黃疸還是內郁濕熱之咳嗽，均可使用連軺、赤小豆、生梓白皮?！斑B軺即連翹根，亦可用連翹代，可清透邪熱之結”[12]，赤小豆“下水”[13]“利小便”[14]以清熱利濕。生梓白皮性寒味苦，亦能清熱利濕。今使用較少，常以桑白皮、茵陳蒿或白鮮皮代替[15]。治濕熱咳嗽，則優選桑白皮，甘、寒、入肺經，能瀉肺平喘。炙甘草、大棗健脾和中，以顧后天之本。方用潦水煎藥，蓋雨水味薄，不助濕熱之邪。

綜上所述，《傷寒論》麻黃連軺赤小豆湯雖然是治療濕熱黃疸兼表證的名方，但從條文論述病證病機分析及對方藥主治功效分析來看，麻黃連軺赤小豆湯清利濕熱，宣肺降氣，止咳化痰之功不可埋沒，臨床上合理加減可以用于治療外感濕熱郁閉肺氣，或外感濕邪入內，郁而化熱，濕熱內蘊，熏蒸郁阻于肺，肺失宣降的濕熱咳嗽病證，或風寒外束，濕熱內蘊的濕熱咳嗽兼表證。

4 經典醫案

某男，5歲，2017-05-12初診。因反反復復咳嗽近半年就診。生病期間服用過多種止咳平喘西藥及中成藥，西醫霧化治療多次。就診時患兒面色萎黃，眼瞼浮越，時而咳嗽，聲音深沉重濁，未見其咯出痰。孩子清晨起床及夜間咳嗽明顯，偶爾咳嗽一次持續近3 min，清晨伴有噴嚏，鼻塞?；純菏秤患?，二便尚可。查見舌尖紅赤無苔，舌中根部舌苔白厚膩泛黃，脈浮滑數。證屬風寒束表，內蘊濕熱。治以清利濕熱，宣降肺氣、化痰止咳。方用麻黃連軺赤小豆湯合三子養親湯加減：蜜麻黃6 g，連翹12 g，赤小豆20 g，苦杏仁10 g，炙甘草6 g，法半夏9 g，桑白皮10 g，紫蘇子10 g，葶藶子8 g，萊菔子10 g，冬瓜子10 g，橘絡10 g，姜厚樸10 g。4劑，水煎服，1劑/d，分3次，飯后溫服，忌海鮮、辛辣、寒涼之品。

2017-05-16二診：藥后咳嗽明顯減少，偶可聞見少許痰音。食欲尚未恢復正常，無鼻塞噴嚏，舌質淡紅，舌中根苔仍稍厚。證屬痰濕內郁肺失宣降。治當化痰除濕宣肺降氣。方用麻杏苡甘湯合二陳湯加減：蜜麻黃6g、桑白皮12 g、苦杏仁10 g，炙甘草6 g，法半夏9 g，薏苡仁20 g，蘇子10 g，萊菔子10 g，冬瓜子10 g，陳皮10 g，姜厚樸10 g。4劑，水煎服，1劑/d，分3次飯后溫服，忌海鮮、辛辣、寒涼之品。1周后隨訪，諸癥悉除。

按：此案是外感誘發濕熱共同為患的咳嗽，核心病機是外感風寒兼濕熱內郁，與麻黃連軺赤小豆湯證吻合，故以麻黃連軺赤小豆湯為主，因咳聲重，可聞及痰音，且患兒納差，故而合以三子養親湯，加理氣寬胸的橘絡、厚樸等。治療側重清利濕熱化痰，兼以辛散解表宣肺降氣，收到較好效果。此案麻黃用蜜麻黃而不用生麻黃，用量僅為6 g，是因為濕熱內蘊兼外感風寒證，用辛溫藥辛散表邪時不可重用、過用，否則會加重內熱而釀生他變。二診時，患者舌質由一診舌尖紅赤變為舌質淡紅，提示患者內熱已經不明顯，然而舌苔厚膩雖有減輕但依然存在，且咳嗽仍有痰音，故而治療以化痰除濕宣肺降氣為主，方用麻杏苡甘湯合二陳湯加減。

5 結語

《傷寒論》麻黃連軺赤小豆湯證論述的是濕熱發黃的證治。條文中沒有論及麻黃連軺赤小豆湯治療肺系病證。我們認為讀經典不能死于句下，讀經典當讀活，用經方當活用。通過《傷寒論》原文方證病機的深入剖析，把握麻黃連軺赤小豆湯證病機實質是濕熱內蘊。濕熱不能越“鬼門”，走“凈腑” 的病理狀態，有無外感不是關鍵。將麻黃連軺赤小豆湯用于濕熱兼外感的咳嗽病證的治療屬異病同治，其辨治的核心依然是恪守病機，隨證治之。同樣，在異病同治理論指導下，凡是具有此病機實質其他系統病證，亦可選用麻黃連軺赤小豆湯治療。