經皮穴位電刺激在人工全膝關節置換術圍手術期的應用進展

崔雪梅，李金松，閻 偉

（1.山東中醫藥大學中醫學院，山東 濟南 250355；2.山東中醫藥大學第一附屬醫院關節骨科，山東 濟南 250014）

膝骨性關節炎以膝關節活動受限、疼痛為臨床主要表現，是引起患者殘疾的主要因素之一［1］，嚴重影響患者生活質量。人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是公認治療終末期膝骨性關節炎的有效方法，但TKA 圍手術期患者面臨疼痛、血栓、膝關節腫脹、膝關節功能恢復不良等一系列并發癥，影響患者對該術式的滿意度［2］，因此圍手術期并發癥的早期治療是亟待解決的問題。經皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）是一種融合經絡穴位理念的非侵入性電刺激技術，具有操作簡便、時間短和成本低等優點［3］。根據TKA 術后快速康復理念，中西醫結合治療越來越多用于圍手術期患者的快速康復，TEAS 也起到了積極作用，筆者對近年來TEAS 在TKA 圍手術期的應用報道概述如下。

1 鎮痛

TKA 術后疼痛是患者面臨的普遍問題［4-5］。TEAS能激活大腦中參與痛覺感知的腦區［6］，對緩解術后疼痛有積極作用。

陳飄飄等［7］將50 例初次行TKA 患者分為對照組和研究組，對照組術后采用靜脈自控鎮痛泵聯合口服塞來昔布，研究組在對照組基礎上加入TEAS，于術前30 min 及術后1～7 d 功能鍛煉30 min 前進行，選取雙側內關、合谷及患膝血海、梁丘、陰臨泉、足三里穴，使用頻率為2～100 Hz 的疏密波，強度以穴位有酸麻脹痛感為宜，結果表明研究組膝靜息狀態及功能鍛煉運動狀態疼痛程度低于對照組。

王寧華等［8］研究發現，TEAS 的鎮痛效果隨治療時間增加而增強，且刺激結束后鎮痛效果持續一段時間后再逐漸減退，表明TEAS 有一定的即刻鎮痛作用。

張麗慧等［9］將90 例患者分為對照組、假穴位電刺激組和TEAS 組，對照組和TEAS 組于合谷穴、內關穴貼電極片，假穴位電刺激組于穴位旁開3 cm 處貼電極片，假穴位電刺激組與TEAS 組通電流，結果顯示TEAS 組與假穴位電刺激組鎮痛效果均高于對照組，但TEAS 組與假穴位電刺激組無明顯差異，支持穴位非點特異性的概念。

白斌［10］將60 例患者分為3 組，A 組術后僅口服塞來昔布膠囊鎮痛，B 組術中單純采用局部注射“雞尾酒”（羅哌卡因150 mg、腎上腺素0.3 mg、嗎啡5 mg、復方倍他米松1 mL 加生理鹽水至100 mL）鎮痛，C 組術中局部注射“雞尾酒”+術后使用TEAS 治療，穴位選取患側陰臨泉、陽陵泉、足三里、血海穴，采用疏密波，強度以局部肌肉震顫為度。結果顯示，C 組靜息及動態疼痛程度低于A、B 組，C 組術后追加疼痛藥物的例數明顯少于A、B 組，表明經皮穴位電刺激聯合“雞尾酒”療法鎮痛效果更好。

司建洛等［11］對耳神門穴行TEAS 發現，試驗組在鎮痛效果、股神經阻滯麻醉藥物使用量及術后額外鎮痛藥物使用次數上均優于對照組。武中慶等［12］的臨床研究表明，TEAS 在TKA 術后有較好的鎮痛作用。

從以上臨床研究中可知，TEAS 治療組較對照組鎮痛效果更好，可減少額外鎮痛藥物的使用。上述研究還分別對術后靜息、運動狀態及即刻鎮痛進行了探索，發現TKA 術后靜息及運動狀態TEAS 治療組鎮痛效果均優于對照組，在即刻鎮痛方面也有良好效果，表明TEAS 在TKA 術后鎮痛效果較全面，能滿足不同時期的鎮痛需要。

2 輔助麻醉

2.1 緩解應激反應 林常森［13］將100 例行髖、膝關節置換術患者分為對照組、術前30 min 靜脈注射30 mg 鹽酸格拉司瓊組、麻醉前30 min 行TEAS 組、切皮前行TEAS 組、手術結束前30 min 行TEAS 組共5 組，探究不同TEAS 介入時間對患者術中應激反應的影響，選取內關、合谷、曲池、足三里、三陰交穴，采用3/20 Hz 疏密波，刺激15 min，強度以耐受為度，以血胃泌素、皮質醇、血糖、動脈壓、心率、心排出量、外周血管阻力、血流加速度指數作為應激反應觀察指標，結果顯示麻醉前30 min 行TEAS 可有效抑制血皮質醇、動脈壓、心率、外周血管阻力、血流加速度指數的升高，以及心排出量的降低，為該研究TEAS 介入時間的最優選擇，與對照組比較差異有統計學意義，表明TEAS 可一定程度緩解應激反應。

2.2 維持血流動力穩定 TKA 使用止血帶可減少術中失血，使視野清晰，但也存在缺血再灌注損傷等不良反應［14］。老年人心血管代償功能差，在松開止血帶時無法維持血流動力學的穩定，極易發生心血管不良反應［15］。梁漢生等［15］將60 例行TKA 的患者平均分為穴位刺激組和對照組，穴位刺激組選取雙側心腧、肺腧、合谷及內關穴，采取疏密波，頻率2～100 Hz，強度8～20 mA，刺激時間為麻醉誘導前30 min 至止血帶松開后15 min，2 組均采用相同的麻醉方法及藥物，根據腦電雙頻指數、鎮痛傷害感受指數及每搏量變異度指導術中麻醉藥物的濃度及使用；結果顯示，在止血帶松開后5 min 動脈壓和心臟指數的下降及松開15 min 動脈壓、心臟指數的恢復中，穴位電刺激組均優于對照組，術中瑞芬太尼及松開止血帶后麻黃堿的用量穴位電刺激組均明顯少于對照組，表明TEAS 有維持TKA 松開止血帶后血流動力學穩定的作用，并能減少血管活性藥物如麻黃堿的用量；該研究還發現穴位電刺激組乳酸的增高和恢復均優于對照組，乳酸升高是由于微循環差導致代謝差造成，所以結果也證明TEAS 具有正向調節微循環的作用。遲永良［16］選取60 例行TKA 的老年冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者，Ⅰ組30 例分別于術前30 min、手術結束在內關、曲池、足三里行高頻強刺激經皮電刺激20 min，Ⅱ組30 例為非穴位對照；結果顯示在扎止血帶前2 組血流動力學指標較穩定且差異無統計學意義，而松開止血帶時Ⅱ組5 例出現不同程度的心慌、胸悶等不良反應，Ⅰ組無該現象發生，且血壓、心率的變化優于Ⅱ組；表明穴位電刺激于松止血帶后維持血流動力有一定的作用。

3 提高股四頭肌肌力

外周神經鎮痛具有緩解疼痛、減少鎮痛藥物使用及并發癥等優點，是TKA 術后常用鎮痛方式。臨床常采用股神經阻滯等方式［17］，但易影響肌力，增加術后活動摔倒風險，并影響術后早期康復［18］。TKA 術后股四頭肌肌力的恢復是膝關節功能康復的重要條件［19］。梁永瑛等［20］將80 例TKA 患者分為TEAS 聯合常規康復組（TEAS 組）和單純常規康復組（對照組）各40 例，TEAS 組取穴患側血海、梁丘、髀關、伏兔，頻率5 Hz，強度以耐受為宜，結果顯示TEAS 組膝關節功能評分（KSS）、美國特種外科醫院膝關節評分（HSS）分數高于對照組，2 組治療后股四頭肌內外側頭運動單位電位時限及運動單位電位波幅均高于治療前，且TEAS 組股四頭肌內側頭運動單位電位時限及運動單位電位波幅均高于對照組，但2 組股四頭肌外側頭的相關指標差異無統計學意義，表明TEAS 輔助康復治療能在一定程度增強股四頭肌肌力的恢復，促進膝關節的功能康復。

4 減少術后不良反應

4.1 惡心嘔吐 林常森［13］的研究表明，麻醉前30 min行TEAS 可降低術后血胃泌素分泌，且低于單純術前30 min 靜脈注射30 mg 鹽酸格拉司瓊組，2 組惡心、嘔吐發生率差異無統計學意義，但均低于其他組，表明麻醉前30 min 行TEAS 效果和止嘔藥物相似。

4.2 血栓 深靜脈血栓是TKA 術后的常見并發癥，血管破壞、血流速度減緩等原因可引起深靜脈血栓，如果栓子脫落則會引起肺栓塞、腦栓死等，嚴重影響患者術后康復和生活質量，甚至造成死亡。馬松濤等［21］將90 例髖膝關節置換術后患者分為治療組和對照組各45 例，2 組術后均采用下肢間歇式氣壓泵治療，對照組采用低分子肝素鈣治療，治療組取雙側髀關、血海、合陽、跗陽穴，以肌肉電刺激模式，頻率20 Hz，脈沖寬度250 μs，強度以股四頭肌和腓腸肌輕顫為宜。結果顯示治療14 d 后，2 組凝血酶原時間及部分凝血酶原時間均較治療前延長但組間無差異；纖維蛋白原和D-二聚體治療組下降優于對照組；2 組股總靜脈血管內徑均增加，但組間差異無統計學意義（P＞0.05）；股總靜脈血流速度均增快，治療組術后14 d 股總靜脈血流速度（14.71±2.35）cm/s優于對照組（12.24±2.16）cm/s（P＜0.01）；2 組血栓發生率差異無統計學意義，治療組發生小腿肌間靜脈血栓3 例，對照組發生4 例、1 例股前靜脈血栓。沈偉東等［22］將93 例髖、膝關節置換術患者隨機分為2 組，對照組47 例術后應用低分子肝素鈣，觀察組46 例在對照組基礎上行TEAS，取穴犢鼻、陰陵泉、陽陵泉、三陰交、豐隆、委中、太沖，強度以患者耐受為度。結果顯示，觀察組凝血酶原時間、部分凝血酶原時間優于對照組，纖維蛋白原、D-二聚體觀察組低于對照組，這與馬松濤等［21］的研究結果相似，但觀察組發生深靜脈血栓2 例，對照組9 例，對照組發生率高于觀察組（P＜0.05），此外還發現治療后全血黏度、血漿黏度及紅細胞聚集指數較治療前降低，且觀察組低于對照組，表明TEAS 具有一定緩解血液高凝狀態的作用。

4.3 腫脹 王國瑞［5］研究了TEAS 對TKA 術后患者腫脹的影響，結果顯示術后2 組患者均出現不同程度的腫脹并隨時間不斷消退，TEAS 組腫脹消除更快，表明TEAS 對患肢腫脹的消除有積極作用，可能與加速淋巴回流及輔助消除外周炎癥反應有關。

5 改善免疫抑制

手術和麻醉會干擾內環境的穩定，降低免疫功能，術后CD3+T 淋巴細胞、CD4+T 淋巴細胞、CD8+T 淋巴細胞及CD4/CD8 比值降低，不利于患者康復［23］。張麗慧［24］研究了TEAS 對TKA 術后患者T 淋巴細胞亞群的影響，發現與術前相比，術畢及術后24 h CD3+T淋巴細胞、CD4+T 淋巴細胞均降低而Treg 細胞均升高，但TEAS 組相較于對照組CD3+T 淋巴細胞、CD4+T淋巴細胞減少降低Treg 細胞升高較少，表明TKA 術后患者T 淋巴細胞亞群減少，免疫力降低，但TEAS可減輕T 淋巴細胞亞群的降低，改善免疫力。

6 降低炎性反應

TKA 造成的創傷、止血帶造成的患肢缺血缺氧及術后疼痛等原因，導致炎性因子釋放，誘發炎性反應［25］，炎性反應過度會給機體帶來嚴重損傷，使機體對疼痛的敏感性增加［26］，不利于術后快速康復。CHI等［27］將52 例TKA 患者分為對照組和試驗組各36 例，試驗組于麻醉前、術后第1、2 天選取足三里、三陰交、內關、曲池行TEAS，對照組作為假TEAS 組，每次30 min，結果顯示術后1、3、7 d 試驗組C 反應蛋白（CRP）水平均低于對照組，術后1、3 d 中性粒細胞/淋巴細胞比率試驗組低于對照組（P＜0.05），表明TEAS 可緩解炎性反應。王國瑞［5］觀察了術后1、3、5 d 外周血白介素-6（IL-6）和CRP 水平，結果發現TEAS 組及對照組IL-6 和CRP 均表現為先上升后回落，TEAS 組外周IL-6 升高后回落優于對照組，2 組CRP 表現差異無統計學意義，表明TEAS 在一定程度上對緩解術后炎性反應有積極作用。

7 結語

TEAS 在TKA 圍手術期輔助麻醉、術后鎮痛、減少不良反應、改善免疫等方面療效確切，對TKA 圍手術期各個階段均有一定的正向調節作用，推測這種正向調節可能與電流刺激改善人體內環境有關，今后可在此方面進一步研究。TEAS 在TKA 圍手術期的治療上較傳統針灸療法更具優勢，TKA 為有創操作，會增加感染的風險，對無菌操作要求高，而TEAS 是將電極片貼附于穴位，對比傳統針灸及電針的有創操作更符合臨床需求。張麗慧［9］對比穴位點與穴位旁開點行TEAS，發現兩者的鎮痛效果無明顯差異；但其他疾病行TEAS 治療研究［28］顯示，其穴位療效優于穴位旁開組，兩者雖結果不同但均未經多中心、大數據的進一步證實。隨術后快速康復理論的發展，中西醫結合治療逐漸顯示優勢，TEAS 療效確切、方便安全，值得推廣使用。