HEOS冷刀宮腔鏡系統與傳統宮腔鏡治療中重度宮腔粘連的效果比較

熊春秋 徐英軍 趙靜靜 杜潔冰 白華 夏蘇樺

【摘要】 目的 觀察宮腔鏡冷刀切除治療中重度宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）的臨床療效。

方法 選取廣西壯族自治區婦幼保健院收治的120例中重度IUA患者，隨機分為兩組，各60例，觀察組予以HEOS宮腔鏡冷刀切除術，對照組予以傳統宮腔鏡電切術，比較兩組手術時間、術中出血量、術后宮腔形態恢復、手術次數、月經恢復及并發癥發生率。

結果 對照組手術時間明顯短于觀察組（P<0.05），觀察組術中出血量與手術次數明顯少于對照組（P<0.05或0.01）;觀察組術后宮腔形態、月經恢復效果明顯優于對照組（P<0.05）;兩組子宮穿孔、水中毒等并發癥比較差異無統計學意義（P>0.05）。

結論 相較于傳統宮腔鏡電切術，HEOS宮腔鏡冷刀切除術治療中重度IUA具有出血量少，術后宮腔形態及月經恢復快的優勢，同時可減少再次手術次數。

【關鍵詞】 宮腔鏡;冷刀切除;電切術;中重度宮腔粘連

中圖分類號：R713.4?? 文獻標志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.10.002

Comparison of therapeutic effects of HEOS cold knife hysteroscopy system and traditional hysteroscopy in the treatment of moderate and severe uterine adhesion

XIONG Chunqiu， XU Yingjun， ZHAO Jingjing， DU Jiebing， BAI Hua▲， XIA Suhua

（Department of Gynecology， Maternal and Child Health Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning 530003， Guangxi， China）

【Abstract】 Objective To observe the clinical effect of hysteroscopic cold knife resection in the treatment of moderate and severe intrauterine adhesion （IUA）.

Methods 120 cases of moderate and severe IUA were selected and randomly divided into two groups， with 60 cases in each group. Observation group were treated with HEOS hysteroscopic cold knife resection and control group with traditional hysteroscopic electrotomy. And then， operation time， intraoperative bleeding volume， postoperative uterine morphology recovery， operation times， menstrual recovery and the incidence of complications were compared between the two groups.

Results The operation time of the control group was significantly shorter than that of the observation group （P < 0.05）. The amount of intraoperative bleeding and the times of operation in the observation group were significantly less than those in the control group （P < 0.05 or 0.01）. The recovery effects of uterine cavity morphology and menstruation in the observation group were significantly better than those in the control group （P < 0.05）. There was no statistically significant difference in complications such as uterine perforation and water poisoning between the two groups （P > 0.05）.

Conclusion Compared with traditional hysteroscopic electroresection， HEOS hysteroscopic cold knife resection has the advantages of less bleeding， rapid postoperative uterine morphology and menstrual recovery， and can reduce the times of reoperation.

【Key words】 hysteroscopy; cold knife resection; electrotomy; moderate and severe uterine adhesion

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）亦有Asherman綜合征之稱，主要指妊娠或非妊娠引起的子宮創傷，影響到子宮內膜基底層，最終出現內膜纖維化以及宮腔粘連變性[1～2]。IUA患者會產生月經改變（經量減少或者閉經）、腹痛、反復性流產、胎盤植入、不孕等臨床表現，嚴重威脅其生殖健康[3～4]。宮腔鏡下分離術為當前IUA手術金標準，較為常用的術式包括宮腔鏡下電切術以及冷刀切除術。以往報道稱，宮腔鏡冷刀切除技術僅通過機械分離，可以降低對鄰近組織電熱損傷，盡可能保護患者正常子宮內膜，降低瘢痕修復率，有效避免熱輻射造成的臟器損傷[5]。本文以120例中重度IUA患者為研究對象，探討宮腔鏡冷刀切除治療中重度IUA的效果，以期為中重度IUA更有效治療方案的選擇提供一定理論依據，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月～2020年3月期間廣西壯族自治區婦幼保健院收治的120例中重度IUA患者。納入標準：（1）經過宮腔鏡檢查，符合歐洲婦科內鏡協會（European Society for Gynaecological Endoscopy，ESGE）所提出的中重度IUA診斷標準。Ⅰ度：宮腔之中多處存在細膜樣粘連帶，但兩側宮角及輸卵管顯示正常;Ⅱ度：患者子宮前后壁間存在很多纖維束粘連，且兩側宮角與相應輸卵管開口部位可見;Ⅲ度：大量纖維索狀粘連使得部分宮腔與其中一側宮角處于閉鎖狀態;Ⅳ度：大量纖維索狀粘連使得部分宮腔與兩側宮角處于閉鎖狀態;Ⅴa度：宮腔粘連帶瘢痕化使得其嚴重變形且狹窄;Ⅴb度：宮腔粘連帶瘢痕化使其消失。輕度：Ⅰ度～Ⅱ度，中度：Ⅲ度，重度：Ⅳ度～Ⅴ度。（2）同意手術。（3）對研究知情同意，自愿參與。排除標準：（1）合并嚴重內外科疾病;（2）宮頸機能不全或者生殖道畸形;（3）具有雌孕激素使用禁忌證;（4）內分泌原因所致月經異常;（5）伴隨精神疾病。將患者隨機分為兩組，各60例。觀察組年齡24～43歲，對照組年齡25～44歲;兩組年齡、病程、體重指數（body mass index，BMI）、病情、孕次及刮宮次數等一般資料比較無統計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 方法

1.2.1 術前準備

對于月經來潮患者，需于月經結束3～7 d后予以手術，閉經患者則沒有具體時間要求。術前進行陰道沖洗，并于術前6 h嚴格禁食禁飲，注意術前晚于患者陰道放置200 μg米索前列醇（國藥準字號：H20010456，生產廠家：北京紫竹藥業有限公司）。

1.2.2 設備選擇

選擇電切宮腔鏡（購自Stryker公司）與HEOS冷刀宮腔鏡系統（購自法國攝普樂公司）。通過電動加壓膨宮裝置進行宮腔內壓力值的維持，一般情況下，膨宮壓力范圍100～120 mmHg，并將甘露醇用作膨宮液。

1.2.3 具體手術方法

所有患者均行宮腔鏡手術，指導其處于膀胱截石位，予以全身麻醉處理，術中采用B超技術監護，對手術鋪巾進行常規消毒，然后在超聲引導下，采用擴宮棒逐號進行宮頸擴張，直到10.5號。觀察組采用3 mm微型手術剪進行IUA帶分離。對照組采取針狀電極進行粘連分離，并以環形電極有效切除瘢痕。兩組盡可能一次性達到完全分離粘連目標，從子宮底部進行橫向分離，有效暴露輸卵管開口部位，使子宮腔形態恢復正常。完成手術后，在患者宮腔放置1枚帶銅宮型節育器（intrauterine device，IUD）（購自煙臺計生藥械公司），并在宮腔底部以注射方式予以透明質酸鈉（生產廠家：常州藥物研究有限公司）3 mL，避免再粘連發生。

1.3 術后干預

手術后第1天，指導患者服用戊酸雌二醇（國藥準字號：H20000031，生產廠家：北京協和藥廠）2 mg，2次/d，并且連續用藥3周;第12天時，指導患者服用黃體酮（國藥準字號：H2004190 生產廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司）100 mg，2次/d，連續用藥10 d;停藥等到月經復潮，并于下次行經第5天依據上述用藥方案進行1個周期治療，共治療2個月經周期。此外，在術后2～4周接受宮腔鏡復查。對兩組患者進行6個月隨訪，記錄手術次數。

1.4 觀察指標

比較兩組手術時間、術中出血量、術后宮腔形態恢復、手術次數、月經恢復及并發癥發生率（子宮穿孔、水中毒等）。

宮腔形態恢復評估標準，治愈：形態正常，內膜非常光滑，清晰看見其兩側宮角與相應輸卵管開口部;有效：形態基本正常，依然存在粘連現象，無法清晰看見其中一側宮角與相應輸卵管開口部;無效：形態未發生明顯改變[6]。

月經恢復評估標準，治愈：月經量完全恢復正常;好轉：相較于術前，月經量一定程度上增加，但沒有恢復正常;無效：月經量未產生明顯改變[7]。

1.5 統計學方法

使用SPSS 19.0軟件處理研究數據，其中計數資料以[n（%）]表示，使用χ2檢驗;計量資料以（±s）表示，使用t檢驗;等級資料比較采取秩和檢驗。檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結? 果

2.1 兩組手術情況比較

對照組手術時間明顯短于觀察組（P<0.001），觀察組術中出血量與手術次數明顯少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05或0.01）。見表2。

2.2 術后宮腔形態恢復比較

觀察組術后宮腔形態恢復效果明顯優于對照組（P<0.01）。見表3。

2.3 兩組月經恢復效果比較

觀察組月經恢復效果明顯優于對照組（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組并發癥發生率比較

觀察組發生水中毒1例，對照組發生子宮穿孔1例，兩組并發癥發生率差異無統計學意義（確切概率法P=1.000）。

3 討? 論

電切手術治療對子宮內膜組織產生的電熱作用，非常容易出現術后再粘連情況。冷刀分離一般經操作通道放置型號4FR器械，至患者宮腔進行分離，由于器械精細并且銳利，故通常要求術者掌握手術各項操作，可以準確評估宮腔情況[8～12]。HEOS冷刀宮腔鏡平行視野手術操作系統屬于新型操作系統，其合理利用光學特征，把以往直鏡視野系統變成了平行視野系統，有效增加了操作空間，可以提高器械操作靈活性[12～13]。本研究顯示，觀察組術中出血量、手術次數相較于對照組顯著減少，與相關研究結論一致[14～16]。說明宮腔鏡冷刀切除治療中重度IUA，可有效減少患者出血量及術后再次手術次數?？赡苡捎贖EOS冷刀宮腔鏡所采取的平行視野系統有效擴大了術者操作空間，使其操作器械更為方便，對患者造成的損傷更小，因此術中出血量更少[17～19]。術后再次手術主要與宮腔再粘連有關，宮腔鏡冷刀切除術中，采取微型雙開彎剪（亦可采取單開尖剪）有效分離宮體與其底部致密粘連，防止電極對子宮內膜組織的熱傳導或者輻射損傷，同時避免了電切手術對輸卵管開口造成的損傷，降低術后出現宮腔輸卵管堵塞、宮腔再粘連事件風險，從而減少手術次數[20～22]。本研究中，觀察組術后宮腔形態恢復效果及月經恢復效果均顯著優于對照組，提示宮腔鏡冷刀切除更利于中重度IUA患者術后宮腔與月經恢復。予以電切術治療時，電刀為能量器械產生電熱作用，可以加劇體內殘存子宮內膜與相應肌層損傷，影響子宮內膜血供，最終影響手術效果。冷刀術中，HEOS宮腔鏡組成為基本系統套裝以及電切系統套裝，其中基本套裝管鞘設有4.3操作孔道，能夠放置直徑3 mm微手術器械冷切處理宮腔粘連，有效避免點熱作用對粘連帶鄰近內膜組織造成再次損傷，獲得確切手術效果，更利于患者康復[23]。本研究中，兩組子宮穿孔、水中毒等并發癥情況相當，均較少，表明這兩種手術方式術中并發癥風險低。

綜上，對中重度IUA采取HEOS宮腔鏡冷刀切除術，可有效減輕手術操作損傷，減少術中出血量與手術次數，更利于患者術后恢復。

參 考 文 獻

[1] ?毛維丹，成平，羅瓊，等.三維自由解剖成像結合容積對比成像技術對宮腔粘連的診斷價值研究[J].右江醫學，2021，49（3）：183-187.

[2] ?袁小麗，劉月合，王春佟，等.宮腔鏡下宮腔粘連電切術后再粘連發生的因素調查分析[J].現代生物醫學進展，2020，20（17）：3325-3328.

[3] ?劉瑜，白華.球囊子宮支架預防宮腔粘連術后再粘連有效性和安全性的Meta分析[J].中國醫藥科學，2020，10（19）：55-59.

[4] ?TAO X，GRIFFITH C C，ZHOU X R，et al.History of high-risk HPV and Pap test results in a large cohort of patients with invasive cervical carcinoma：experience from the largest women's hospital in China[J].Cancer Cytopathol，2015，123（7）：421-427.

[5] ?LIU H F，XU Y L，YI N，et al.Efficacy and safety of hyaluronic acid gel for the prevention of intrauterine adhesion：a meta-analysis of randomized clinical trials[J].Gynecol Obstet Investig，2018，83（3）：227-233.

[6] ?張瑩珺，洪紅，陳麗華.不同劑量戊酸雌二醇對中重度宮腔粘連術后臨床效果的影響[J].廣西醫學，2017，39（12）：1923-1924.

[7] ?楊智慧，唐義清，梁雪梅，等.不同方式對宮腔鏡術后宮腔粘連預防效果分析[J].中國社區醫師，2020，36（32）：80-81.

[8] ?ZHENG S X，WANG J，WANG X L，et al.Feasibility analysis of treating severe intrauterine adhesions by transplanting menstrual blood-derived stem cells[J].Int J Mol Med，2018，41（4）：2201-2212.

[9] ?楊昊堃.宮腔鏡下宮腔粘連不同分離方式對體外受精-胚胎移植妊娠結局的影響[J].浙江臨床醫學，2020，22（9）：1297-1298.

[10] ?張玉婷，陳江，曹杰，等.宮腔鏡下手術治療宮腔粘連的療效及宮腔粘連的危險因素分析[J].現代生物醫學進展，2016，16（11）：2120-2122.

[11] ?何心勤，洪玉玉，江洪.Interceed防粘連膜聯合Foley球囊對行宮腔鏡下宮腔粘連分離術治療的中重度宮腔粘連患者再粘連的預防效果[J].臨床合理用藥雜志，2020，13（18）：149-151.

[12] ?鄧智丹.宮腔鏡下宮腔粘連分離術結合不同劑量雌激素治療中重度宮腔粘連的臨床效果比較[J].中國社區醫師，2020，36（32）：28-29.

[13] ?張鳳華，劉濤.雌孕激素序貫給藥對宮腔粘連患者臨床轉歸的影響[J].右江醫學，2019，47（2）：117-119.

[14] ?陳艷紅.三種方法預防中重度宮腔粘連術后再次粘連的療效探討[J].醫藥前沿，2020，10（33）：86-87.

[15] ?楊瑞雪，唐連敏，劉循燦.宮腔鏡下STORZ的微型剪刀分離術對重度宮腔粘連患者治療療效的影響[J].生命科學儀器，2019，17（6）：96-100.

[16] ?羅建秀，肖娟，顧麗琴，等.子宮黏膜下肌瘤切除術后宮腔粘連的影響因素[J].醫療裝備，2020，33（23）：87-89.

[17] ?蘇莉，游蘭，黃洪萍.子宮內膜息肉宮腔鏡切除術后發生宮腔黏連的相關因素分析[J].中國醫學科學院學報，2017，39（6）：812-816.

[18] ?聶文華，韓鐵龍，劉俊霞，等.宮腔粘連術前兩種不同宮頸預處理方法的療效觀察[J].河北醫藥，2016，38（23）：3625-3626，3629.

[19] ?熊春秋，張杰，余菲.HEOS宮腔鏡冷刀切除治療Ⅰ～Ⅱ型黏膜下子宮肌瘤的臨床效果[J].廣西醫學，2017，39（9）：1419-1420，1432.

[20] ?蔡海瑜，郭寶芝，劉愛珍，等.宮腔鏡下宮腔粘連分離術治療中重度宮腔粘連療效的影響因素分析[J].中國實用醫刊，2020，47（18）：29-32.

[21] ?郭碧輝，廖潔慈，吳立明，等.長時間COOK球囊支架對宮腔鏡下宮腔粘連電切患者術后復發及粘連指標表達的影響觀察[J].中國醫學創新，2020，17（30）：64-68.

[22] ?彭華，何麗，黃革，等.不同宮內裝置方法預防宮腔鏡下宮腔粘連分離術后再粘連的臨床療效分析[J].廣西醫科大學學報，2020，37（8）：1557-1561.

[23] ?劉添娣，崔艷平.大劑量戊酸雌二醇聯合自制Foley尿管宮腔壓迫球囊在子宮縱隔宮腔鏡術后預防粘連中的應用效果[J].臨床醫學研究與實踐，2019，4（28）：78-79，82.

（收稿日期：2021-06-24 修回日期：2021-08-11）

（編輯：潘明志）