圍術期乳腺癌患者基于智謀理論的分階段主題心理干預效果

馬玉琴

乳腺癌約占女性癌癥16%，位居女性常見癌癥的第二位[1]。改良根治術和保乳根治術等外科手術切除為主要治療手段。乳房作為女性第二性特征，乳腺癌病情和治療手段對患者軀體功能、心理和社會意識、家庭生活秩序、社會人際交往及自我價值實現帶來重大影響[2-3]。目前，對乳腺癌圍術期患者心理干預、健康宣教落實、生活質量改善的研究較多[4-7]。智謀包括個人智謀和社會智謀，是個體獨立執行日常事務能力或個體無法獨立執行日常事務時獲取外界幫助能力[8]。研究表明[9-10]，患者在應對身心壓力時需要智謀，智謀可以提高個體處理應激情境的能力。因此，本研究將基于智謀理論的分階段心理干預應用于臨床，以提升圍術期乳腺癌患者的智謀水平，效果良好。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇本院乳腺外科2019年1—12月確診乳腺癌并均行乳腺癌改良根治術治療的患者294例，均為女性，納入條件：影像學資料初診確診乳腺癌，順利行乳腺癌改良根治術；意識清楚，言語表達正常；患者和家屬自愿參與本次調查。排除條件：非原發癌；既往存在精神病史及精神疾病陽性家族史；聽力障礙、無法語言交流；中途中斷治療；術后病理活檢排除乳腺癌。按照組間基線資料可比的原則分為對照組和觀察組，各147例。對照組：年齡22～65歲,平均年齡46.79±7.62歲；文化程度：大專及以上18例，初中及以上76例，小學及以下53例；臨床腫瘤分期：I期51例，Ⅱ期38例，Ⅲ期及以上58例。觀察組：年齡24～62歲,平均年齡46.12±7.83歲；文化程度：大專及以上16例，初中及以上75例，小學及以下56例；臨床腫瘤分期：I期49例，Ⅱ期39例，Ⅲ期及以上59例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 護理方法

對照組予以常規護理，由責任護士對入院患者進行心理評估與疏導，圍術期不同治療階段予以個性化健康指導，如：疾病相關知識、心理調適辦法，發放健康手冊配合健康教育。觀察組在對照組基礎上采取基于智謀理論的分階段心理干預干預措施，成立心理干預團隊，制作基于智謀理論概念發展的心理教育視頻課程，具體辦法如下：

1.2.1 沖擊階段（入院后1～3 d） ① 干預人：1～2名護士；干預時間：60 min。②干預形式。7～8例患者1組，自愿分組，每次1 h，每周2次，連續4周，組員自我介紹、相互了解、加強互動、評選小組長，責任護士講解心理干預方式、時間安排、針對性措施，組織1～2個團隊協作小游戲，并安排共同周邊環境優美地方郊游、下棋、練書法、有氧運動等，營造舒適、友善、敞開心扉相處模式。③干預主題：情緒管理。干預措施：指導患者了解乳腺癌基本知識、手術方案；引導患者挖掘自身內外在資源，提升自我情緒管理、疾病應對能力；糾正其乳腺癌錯誤認知；幫助其建立心理支持系統、緩解焦慮；說明本次心理干預活動目標，解答疑惑。④自我護理指導和實踐。指導患者首先練習伸指、握拳、屈腕，再屈肘、伸臂[11]。⑤評估。7 d后護士再次評估焦慮抑郁癥狀。

1.2.2 發展階段（術后1～4 d） ①干預人：1～2名護師；干預時間：40～60 min。②干預主題：構建身心健康觀。干預措施：講解乳腺癌術后常見問題、預防解決辦法；講解乳腺癌人群心理模式、應對方式；通過案例分析，鼓勵患者重建生存希望、接納自身乳房缺失事實。③干預形式。選取天氣良好的戶外,安靜、寬敞的環境，備好鮮花水果等，邀請抗癌成功病友講解體會，或共同室內觀看勵志抗癌影片，或組織有興趣成員自導自演抗癌小話劇，在相互交流過程學習飲食、治療、復查監測、中醫中藥治療等抗乳腺癌經驗、相關知識、心理康復指導。④自我護理指導和實踐。術后1～2 d，指導用患側手掌摸到同側耳朵及對側肩部，術后3 d可用手刷牙、洗臉和進餐，術后4 d做肩關節活動，手指爬墻練習。⑤評估。14 d后護師評估生活重要問題及關注點。

1.2.3 穩定階段（出院前1～2 d） ① 干預人：1～2名心理咨詢師資質的護師。干預時間：60 min。②干預主題：自我形象重塑。干預措施：向患者講解綜合治療方案及術后療護情況；身心健康觀干預（以往經驗患者現身說教）；兩性(夫妻)角度探討家庭，重估解決家庭問題；探討自我認知、行為（如：自我形象），提升社會智謀水平，引導健康“問題”轉移；合理、有效利用身邊資源構建問題解決方案，促進康復。③干預形式。每位患者邀請1～2名親友參與團隊活動，依次闡述患病經歷、問題、家庭社會關系處理、親友態度行為等，心理治療師錄制視頻，記錄感染瞬間，促進團體聯誼活動互相鼓勵支持，后期處理視頻發送至每位患者觀看。④自我護理指導和實踐。院前1～2 d指導術側手指越過頭頂觸摸對側耳朵，梳對側頭發練習。⑤評估。14 d后心理咨詢師評估患者實踐技巧、疼痛康復訓練。

1.2.4 解決階段（出院后1～7 d） ① 干預人：1～2名精神衛生科醫生與心理咨詢師。干預時間：30～40 min。②干預主題為“現實和期望”。干預措施：引導患者合理期待療效，擴展社會支持資源；設定“說出你的壓力”的主題討論、分享、經驗總結；設定“尋找自己夢想”團體活動，鼓勵訴說康復后生活夢想及目標。③干預形式?；仡櫜煌A段心理干預歷程，分享抗癌積極經歷，心理治療師在旁關注患者情緒波動，及時疏導負面情緒，解答困難。分享推薦有效減壓方式，如：學習感受正確呼吸，運動訓練減壓法等，匯總所有患者感受與經驗，制成電子版發送至病友微信群供溫習參考。④自我護理指導和實踐。出院后1～7 d，說服患者加入“女人花俱樂部”，借助微信等平臺與病友溝通交流，獲取更多自我支持資源。⑤評估。7 d后精神衛生科醫生評估心理健康狀況。

1.2.5 處置 未恢復者，即焦慮癥狀陽性(HADS-A)或抑郁癥狀陽性(HADS-D)≥7分[12]實行下一步干預，恢復者則退出干預，評估再繼續。

1.3 觀察指標

比較兩組干預前后智謀評分，采取基于2006年Zauszniewski等制定的反映個人智謀自我控制量表(SCS)和反映社會智謀的求助資源量表(HSRS)改良中譯版本[13]，其中個人智謀評估條目16個，社會智謀評估條目12個，各條目均使用0～5分計分法，累積評分0～140分，得分高低與智謀評分呈正相關。經檢驗上述量表具有較好信效度。

1.4 統計學處理

采用 SPSS 21.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗。檢驗水準 α=0.05，P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

干預前，兩組個人智謀和社會智謀評分比較差異無統計學意義（P>0.05） ；干預后，觀察組個人智謀、社會智謀評分均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

3 討論

相關研究提出[14-15]，圍術期乳腺癌患者往往情緒低落、談癌色變、逃避、恐懼，面對上述問題，患者有效應對逆境能力往往急速下降，需啟動以往生活與教育所學抗壓技能，求助專業人員或家庭社會支持，這種綜合能力獲取適當引導與積累，可提升社會智謀水平運用，對乳腺癌患者臨床意義重大。智謀作為壓力應對基礎，是認知和行為間可調節中間變量，包括“個人智謀”和“社會智謀”2大框架[16-17]。

目前，智謀理論在我國運用較少，且多用于健康人群，多名學者證實個人智謀(習得智謀)與孕婦、護士抑郁密切相關。國外已有研究團隊將智謀理論應用于非何杰金氏淋巴瘤、腸癌幸存等腫瘤疾病患者中[18]，但尚無研究數據將其用于乳腺癌研究，此外，有關圍術期乳腺癌患者心理干預課程設置也仍處于初步探討階段。本研究創新性使用基于智謀理論的分階段心理干預，結果顯示，干預后，觀察組個人智謀、社會智謀評分均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），表明本項目4階段心理干預課程設置內容可增強乳腺癌患者智謀心理行為能力，充分體現基于智謀理論分階段心理干預課程的科學性和有效性。分析原因：癌癥本身、手術創傷及診療過程即為應激源，通過內源性阿片類物質、下丘腦-垂體-腎上腺軸激素與兒茶酚胺等分泌釋放，抑制體液細胞免疫功能、情緒低沉，甚至悲觀絕望[14]。入院后 1～3 d、術后 1～4 d、出院前 1～2 d、出院后1～7 d分4階段“情緒管理”“構建身心健康觀”“自我形象重塑”“現實和期望”滿足患者圍術期治療全過程需求，提升各階段患者自我情緒管理，知識、思想和行為引導通過專業護士、家庭角度、其他病友角度，增加評估結果與干預次數。另外，本研究設計的團體心理干預基于戶外郊游、下棋、練書法、有氧運動等，組織室內觀看勵志抗癌影片或有興趣成員自導自演抗癌小話劇等創新形式，促進患者合理、有效使用自身內外自愿，治療過程學習并尋求家庭、專業人員等幫助，提升自身個人智謀及社會水平。

綜上所述，本次研究實施基于智謀理論的分階段心理干預，對改善圍術期乳腺癌患者智謀具有重要作用，能幫助患者建立良好應對、情緒管理能力，利于個體智謀發展。