單頜拔牙矯治Ⅱ類骨型患者對側貌變化的影響研究

楊艷　游文江　陳啟鋒

[摘要]目的：探討上頜單頜拔牙掩飾性矯治生長發育完成期的Ⅱ類骨型患者側貌的改變情況。方法：隨機抽取30例Ⅱ類骨型錯牙合患者，下頜后縮伴有上頜輕、中度前突，拔除上頜兩顆第一前磨牙，應用活動翼矯治技術進行矯治，矯治后期配合正軸簧和Ⅲ類牽引。治療前后拍攝X線頭顱定位側位片，對軟硬組織進行測量分析。結果：平均治療時間11個月，磨牙關系為完全遠中關系，尖牙為中性關系;前牙覆牙合、覆蓋正常，尖窩鎖結關系良好。U1/SN、U1/NA、U1V明顯減小;L1/MP、L1/NB、L1V沒有統計學意義;頜凸角、上唇距、上唇凸距、上唇角和上唇-E減小，上唇基厚、面角、鼻唇溝角增大。下唇距、下唇基厚、下唇凸距、下唇-E、Z角、頦唇溝深度和頦唇溝角差異均無統計學意義。上頜前牙和上唇的突度明顯改善。下頜前牙突度、下唇突度、頦部厚度和頦唇部溝角度沒有變化，患者整體側貌面型沒有過多的改變。結論：上頜單頜拔牙矯治Ⅱ類骨型患者整體側貌變化不大，此拔牙方法適合于均角或低角、下頜前牙輕度擁擠、頦部發育比較好的Ⅱ類骨型患者。

[關鍵詞]Ⅱ類骨型;單頜拔牙;X線頭影測量;錯牙合畸形;側貌

[中圖分類號]R783.5? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）10-0117-05

Effects of Single-maxillary Extraction and Orthodontic Treatment on Profile Changes in Patients with ClassⅡType? Bone

YANG Yan，YOU Wen-jiang，CHEN Qi-feng

（Department of Orthodontics，Ningde City Hospital Affiliated to Ningde Normal University，Ningde 352100，Fujian，China）

Abstract：Objective To investigate the changes of the profile of skeletal Class Ⅱ bone type patients in completion period of growth and development after camouflage treatment by maxillary extraction. Methods Thirty patients with Class Ⅱ bone type were randomly selected， aged between 16 and 17 years old. The mild and moderate type Ⅱ malocclusion was combined with mandibular posterior constriction with maxillary light and moderate protrusion. The first premolars of the upper jaw were removed， and the active wing treatment technique were used for the treatment，and cooperated with positive axis spring and Ⅲ type traction in the later period of treatment. The X-ray skull lateral radiographs were taken before and after treatment， and the soft and hard tissues were measured and calculated. Results The average treatment time was 11 months. The relationship between the molars is completely distant and the fangs are neutral. The anterior teeth are covered normally and the cusp locks are well connected. U1/SN， U1/NA， and U1V were significantly reduced; L1/MP， L1/NB， and L1V were not statistically significant， jaw angle， upper lip distance， upper lip protrusion， upper lip angle and upper lip-E decreased， upper lip base thickness， face angle， nasolabial angle increased.There was no statistical difference in the lower lip distance， the thickness of the lower lip， the convexity of the lower lip， the lower lip-E， the Z angle， the depth of the labrum and the angle of the labial lobe.The protrusion of the maxillary anterior and upper lip was significantly improved. There was no change in the anterior mandibular protrusion， lower lip protrusion， crotch thickness， and sacral lip groove angle， and there was no excessive change in the overall facial appearance of the patient. Conclusion? There was no significant change in the overall profile of maxillary patients with Class Ⅱ bone type treated by single maxillary extraction.This extraction method is suitable for Class Ⅱ bone type patients with equal-angle or low angle， mild crowding of mandibular front teeth， and better mental development.

Key words： Class Ⅱtype bone; single-jaw extraction; X-ray cephalometric measurement; malocclusion; profile

下頜后縮是Ⅱ類骨型患者中一種常見的臨床表現。生長發育高峰期的青少年矯治要點在于通過刺激下頜骨的發育來矯正上下頜骨矢狀方向的不調，從而來改善軟組織側貌[1-2]。對于成年人頜骨已經發育完成，矯治難點在于通過矯治牙齒來掩飾頜骨的畸形。上述兩個問題的關鍵點都在于如何改善Ⅱ類骨型患者的軟組織側貌，進而來優化面型和恢復正常的牙齒咬合狀態[3]。拔牙矯治是這種畸形的主要設計方式，其中常見的是拔除上下頜4顆前磨牙，有些Ⅱ類骨型病例如果選擇拔除下頜前磨牙，拔牙間隙主要是用來調整磨牙中性關系，同時還要維護下頜牙弓的寬度及豐滿度，否則上頜前牙轉矩容易失控?；谏鲜鰡栴}，本文研究了生長發育完成后Ⅱ類骨型的均、低角患者，采用上頜拔牙下頜不拔牙，應用活動翼矯治技術[4]，利用托槽翼的可調性，早期不銹鋼硬絲的應用有利于牙弓的整平和打開咬合，后期配合正軸簧和Ⅲ類牽引有利于直立下頜磨牙，為下頜前牙排齊提供間隙，從而使患者達到一個穩定、理想的咬合狀態，進而改善患者的軟組織側貌。本文通過評估這種治療方法對患者側貌面型的改善情況，以期為臨床工作提供參考。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：隨機抽取2017年1月-2019年1月就診于寧德市醫院口腔正畸科的Ⅱ類骨型患者30例為研究對象，其中男13例，女17例，年齡16～18歲，平均16.8歲。納入標準：①根據頸椎判斷治療前骨齡為CV5～CV6，即所有患者樣本均處于生長發育成熟階段或完成階段;②骨型Ⅱ類錯牙合，下頜后縮伴上頜骨輕度、中度前突。下頜無擁擠或輕度擁擠。磨牙關系完全遠中或者遠中尖對尖關系。SNB<76°，SNA基本正?；蛘呱源?，4.7°

1.2 矯治方法：所有患者治療前簽署正畸治療同意書，術前對全口牙齒進行牙周系統治療。同一時間拔除上頜左右側第一前磨牙（不能破壞頰側骨壁），1周內安裝固定矯治器。采用活動翼矯治器和矯治技術進行矯治，對于扭轉嚴重、落差很大的牙齒不必早期粘接托槽，不要因為個別牙齒的擁擠、不齊或過大的落差而影響正常的弓形和平面。盡早應用不銹鋼硬絲，讓上頜尖牙遠中移動，解決擁擠和不齊，一定要注意維護正確的弓形和平面;上頜應用帶曲的不銹鋼方絲內收前牙（0.017×0.025英寸的靴形曲或者T形曲）;下頜配合正軸簧或MEAW技術和Ⅲ類頜間牽引，調整尖窩關系，直立下頜后牙，從而為下頜前牙提供內收間隙，減少下頜前牙的唇傾。所選的30例患者中，有1例在尖牙遠中移動時應用了種植支抗裝置，因尖牙遠中骨質阻力大，輔助尖牙遠中移動，尖牙達到中性關系后，拆除支抗裝置。平均療程為11個月，所有患者治療結束時均取得良好的咬合關系，患者滿意。

1.3 頭影測量：將30例患者矯治前后X線頭顱定位側位片（正中頜位時拍攝）輸入計算機，應用 Winceph 7.0頭影測量分析軟件[6]，由第一作者在一連續時間內進行定點、測量。為提高定點的一致性，將同一患者矯治前后兩張X線片分別輸入兩臺計算機，對同一點進行判認定點。主要參考平面：X 平面（通過S點，與SN平面向下成7 °） ， V平面（通過S點與X平面垂直）。硬組織測量項目：SNA、SNB、ANB、U1/NA 、U1/SN、L1/NB、L1/MP、U1/L1、MP/FH 、SN/GoGn、Pg-NB、Y軸、面角、頜凸角、U6V、L6V、U1V、L1V;軟組織測量項目：上唇基角（Sn-N-S）、下唇基角（Si-N-S）、上下唇基角（Sn-N-Si）、軟組織頦凸角（Pg-N-S）、面凸角（N-Sn-Pg）、上唇角（Ls Sn-SN）、下唇角（Li Si-SN）、上下角（Sn Ls-Si Li）、Z 角（H 線-FH）、頦唇溝深度、上唇-E、下唇-E、鼻唇溝、頦唇溝角。

1.4 統計學分析：采用SPSS 25.0統計軟件對患者治療前后的X線頭顱定位側位片的測量數值進行配對資料t檢驗。

2? 結果

30例患者，平均治療時間11個月，磨牙關系為完全遠中關系，尖牙為中性關系;前牙覆牙合、覆蓋正常，尖窩鎖結關系良好，對所有的患者治療前后的X線頭顱定位側位片的測量數值進行配對資料t檢驗，見表1。

2.1 上頜牙齒和骨骼的變化情況：治療后，U1/SN、U1/NA、U1V明顯減小，U1/L1明顯增大，說明上頜牙齒的唇傾度明顯改善。SNA減小，有兩種情況可以解釋：一種情況可能是通過上頜牙齒的內收，對上頜骨有一定的抑制和內收;一種情況可能是患者在治療過程中N點的變化，導致SNA變化顯著。

2.2 下頜牙齒和骨骼的變化情況：治療前后比較，L1/MP、L1/NB、L1V無統計學意義，下頜牙齒沒有過度的唇傾。說明后期下頜應用正軸簧或者MEAW技術，同時配合Ⅲ類牽引，直立下頜后牙，是有意義的，但是這樣只能為前牙提供少量間隙。Pg-NB、Y軸角沒有差異，頦部沒有過多的改變。

2.3 軟組織變化情況：治療后，頜凸角、上唇距、上唇凸距、上唇角和上唇-E減小，上唇基厚、面角、鼻唇溝角增大，說明上唇的突度明顯改善。下唇距、下唇基厚、下唇凸距、下唇-E、Z角、頦唇溝深度和頦唇溝角差異均無統計學意義，雖然下唇凸距、下唇-E無統計學差異，但是治療后均值還是有變小的趨勢，只是本研究病例數較少，沒有辦法進一步說明下唇突度有變小的趨勢，只能從當前的數據說明下唇突度和頦部沒有變化，雖然患者上唇突度有所改變，但是患者下唇和頦部都沒有改變，患者整體側貌面型沒有過多的改變。

2.4 典型病例：某女，16.1歲，尖牙、磨牙為遠中關系，前牙深覆牙合Ⅱ度，深覆蓋4mm，上頜重度擁擠，下頜spees曲線稍陡，下頜擁擠1mm，X線片示：4顆第三磨牙萌出過程中，均角，下頜后縮。診斷：①骨型Ⅱ類下頜后縮;②深覆牙合、深覆蓋。矯治計劃和步驟：拔除上頜兩顆第一前磨牙，下頜采用非拔牙矯治;同一時間拔除上頜左右側第一前磨牙，1周內安裝活動翼矯治器。因13唇側高位，早期13托槽倒置粘接，減少此牙對垂直平面的影響;上頜牙齒簡單排齊后，更換0.017×0.025英寸的不銹鋼方絲彎制靴形曲關閉間隙;下頜尖牙早期未予粘接托槽，矯治后期下頜前磨牙應用正軸簧和Ⅲ類頜間牽引，直立下頜后牙，從而為下頜前牙排齊提供間隙，盡量減少下頜前牙的唇傾;調整磨牙為完全遠中關系，利用拔牙間隙內收前牙。本次療程為10個月，治療效果患者滿意。矯治前后見圖1～4。

3? 討論

對于骨型Ⅱ類下頜后縮的患者如果在生長發育高峰前期或者高峰期，完善的功能矯治器可以為下頜骨向前生長提供空間和環境，并能在一定程度上抑制上頜骨的生長，可以改善前牙覆蓋、磨牙關系和骨性側貌，進而改善軟組織側貌[7-9]，這些是生長發育完成后的患者單純拔牙進行掩飾性治療或者手術治療所達不到的效果。

Ⅱ類骨型病例中上頜拔牙主要是內收前牙，解決上頜牙齒的突度;下頜如果選擇拔牙，拔牙間隙主要是用來調整磨牙中性關系，有時下頜磨牙需要前移一個牙尖位，故調整磨牙關系很具挑戰性，尤其是在低角病例中[10]。Ⅱ類骨型患者大多上頜牙弓是尖圓形，下頜牙弓是方圓形，下頜如果拔除牙齒，則要維護下頜牙弓的寬度及豐滿度。如果下頜豐滿度不夠，下頜前牙容易內卷，上頜前牙內收時容易轉矩失控，這點對正畸醫生也是一項挑戰，所以一些患者正畸醫生多會選擇單頜拔牙掩飾性矯治的方法，解決上下牙弓的協調性和牙牙合關系的穩性，維持下頜牙弓原有的豐滿度，利于面型的和諧與美觀，從而來治療這種生長發育結束期的Ⅱ類骨型問題;由于下頜未拔牙，牙齒移動度相對較小，可減少治療時間，縮短療程?；顒右沓C治器中最具有特征性的部件就是活動翼托槽，托槽的翼是可調的，從而來改變槽溝的寬度，有利于早期不銹鋼硬絲的應用，有利于矯治力的充分發揮，牙齒也可以自行調節，可早期在正確的平面和位置上整平牙弓和打開咬合，同時后期正軸簧和Ⅲ類牽引的應用更有利于直立下頜磨牙，為下頜前牙排齊提供間隙[11]。

頦部形態對面下1/3和軟組織側貌的影響非常明顯[12-13]。通過本文中提供的具體病歷資料可以看到，如果頦部形態較好的患者，其側貌對掩飾性治療的包容度會更大一些，選擇本治療方法正畸后側貌面型會比較理想;但是對于頦部發育不足的患者，即使掩飾性治療后咬合很好、很穩定，治療后患者軟組織側貌也不是很理想，如果患者要求側貌明顯改善美觀，可以建議患者正畸治療后行頦成形術[14-15]，以此來改善側貌問題，這同上下頜大范圍的正頜手術來解決的方法比較不失是一種較理想的選擇。所以，對于頦部發育不足的患者正畸醫生治療前要同患者交代清楚上述問題，盡量避免醫療糾紛。對于顏面部要求很高的患者又不接受頦成形術來說，醫生應該謹慎選擇此掩飾性正畸治療方法。

對于生長發育高峰期的青少年而言，醫生常采用雙頜拔牙的矯治方式或者功能矯治器導下頜向前，為下頜骨向前生長提供空間和條件。但是上頜單頜拔牙模式會抑制下頜骨的正常生長發育，不利于下頜骨向前生長潛力的發揮，矯治后美觀效果欠佳，所以，要嚴格把握適應證，不要給患者留下終生遺憾。

綜上所述，筆者認為對于Ⅱ類骨型下頜后縮的患者，采用上頜單頜拔牙模式適合于均角或低角、下頜前牙輕度擁擠、頦部發育比較好的患者。同時要嚴格把握適應證，否則不易解除上前牙對下頜的鎖結，不利于下頜生長潛力的發揮。而且這樣的患者要監控第三磨牙的萌出情況，如果阻生或者第二磨牙擁擠時要早期拔除阻生的第三磨牙。因本研究病例數相對較少，雖然治療后下唇突度和頦部均值有變小的趨勢，但差異無統計學意義，只能從當前的數據說明治療前后沒有變化。后續的研究中筆者會進一步增加病例數目，以明確治療效果，為臨床提供參考。

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[收稿日期]2020-07-09

本文引用格式：楊艷，游文江，陳啟鋒.單頜拔牙矯治Ⅱ類骨型患者對側貌變化的影響研究[J].中國美容醫學，2021，30（10）：117-121.