從胰管改變談胰腺疾病的診斷

邵成偉

海軍軍醫大學第一附屬醫院放射診斷科，上海 200433

【提要】 胰管猶如樹葉的葉脈貫穿于整條胰腺，因此胰腺的疾病極易累及胰管，甚至起源于胰管，從而導致胰腺內外分泌功能不同程度的受損。深入認識和正確診斷胰腺疾病，就需要對胰管的正常解剖和病理改變有深刻了解。本文以胰管為中心，對胰腺各類疾病展開闡述。

胰管猶如樹葉的葉脈貫穿于整條胰腺，因此胰腺的疾病極易累及胰管，甚至起源于胰管，從而導致胰腺內、外分泌功能不同程度的受損。深入認識和正確診斷胰腺疾病，就需要了解胰管的正常解剖和病理改變。

一、胰管的解剖與組織學

胰管分為主胰管(main pancreatic duct)和副胰管(accessory pancreatic duct)。主胰管通常稱胰管(pancreatic duct)，在胰腺實質內，從胰尾起始自左向右穿過胰體，約在胰體上下緣中間稍偏后的胰實質內穿行，至胰頸處則向下、向后、向右達十二指腸降部內側壁處與膽總管并行一段，位于膽總管之左、內后下方，胰管與膽總管一起斜行穿十二指腸壁，末端管徑縮窄，而后與膽總管匯合[1]。胰管平均長13.8 cm(8.2～19.1 cm)，管徑從左向右逐漸增大，尾端管徑平均為0.2 cm，頭端管徑平均0.4 cm。胰管有兩個生理狹窄區，分別在頭體交界處和胰體中1/3處。胰管在胰尾、胰體內行程中有15～20對小的分支胰管呈直角匯入。這些小支主要有頭上支、頭下支(即鉤突支)、體上支、體下支、尾上支和尾下支(圖1A)。

顯微鏡下胰腺無紋狀管，閏管逐漸匯合形成小葉內導管，后者被覆小立方形細胞，其胞質淡染，小葉內導管周圍可以是致密的腺泡也可以是薄層纖維組織。這些小葉內導管與更大的小葉間導管(圖1B)相延續，后者被覆分泌黏液的柱狀細胞。主胰管和副胰管除了有更多的杯狀細胞外，其細胞成分與小葉間導管相似。從小葉內導管至主導管(胰管)，管腔逐漸增大，單層立方上皮變為單層柱狀上皮，主導管為單層高柱狀上皮，上皮內可見杯狀細胞，并有散在的內分泌細胞。有的導管上皮細胞還具有分泌水和電解質的作用[2]。

圖1 胰管各級胰管命名(1A)；胰腺小葉間導管管徑較大，內襯分泌黏的柱狀細胞，周圍圍繞較寬的纖維組織(1B，HE染色 ×200)

二、胰管的成像技術

多排螺旋CT(multidetector computed tomo-graphy, MDCT)、磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)、內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retro-grade cholangio-graphy，ERCP)和內鏡超聲(endoscopic ultrasono-graphy，EUS)檢查均能很好地顯示胰管，為臨床診治提供重要依據。其中，MDCT后處理技術中的曲面重建(curved planar reformation，CPR)技術，可以沿著主胰管走向進行重建，能將彎曲的主胰管在一個平面上完整、清晰地顯示，有助于展示胰管的全貌[3](圖2A)。MRCP屬于重T2WI的一種成像，可清楚顯示胰管膽管及其分支結構，是臨床上非常實用且效能良好的一種無創檢查技術[4]。MRCP有3類成像方法：三維容積采集、二維連續薄層掃描和二維厚層塊投射掃描。配合呼吸觸發技術的三維容積采集可獲得較多的薄層(1 mm)原始圖像，有助于管腔內小病變的顯示，圖像可進行各種后處理，并且重建圖像效果好(圖2B)。缺點是掃描時間相對較長，如果呼吸運動不均勻，圖像質量不理想。二維連續薄層掃描的優點在于可以獲得相對薄層(3～4 mm)的圖像，采用屏氣掃描，圖像質量不受呼吸運動影響，但因有層間隔及層厚不夠薄，通常不能重建高質量的三維圖像。二維厚層塊投射掃描對厚度為2～10 cm的容積進行厚層塊激發和采集，一次掃描得到一幅厚層塊投射圖像(圖2C)。該方法優點在于掃描速度快，一幅圖像僅需1到數秒，管道結構連續性好，無階梯樣偽影。缺點是圖像不能進行后處理，不能獲得薄層的原始圖像，容易遺漏小病變。由此可見上述3種方法各有優缺點，兩種以上方法結合使用會獲得更好的診斷效能。胰泌素增強MRCP(secretin-enhanced magnetic resonance cholangio-pancreatography，S-MRCP)借助于胰泌素刺激富含碳酸氫鹽的胰液分泌提高胰管的可視化程度[5]。S-MRCP較廣泛地運用于胰腺外分泌功能的評價和早期慢性胰腺炎的診斷。

ERCP屬有創性檢查，顯示胰膽管細節最優，但不能直接顯示胰腺實質、病灶邊緣等形態改變，且有一定的嚴重并發癥(如胰腺炎)發生率。EUS顯示胰頭和胰體、尾部需分別在十二指腸和胃內分段顯示，發現病灶時可穿刺獲取組織學特征，但易漏檢胰腺頭體交界處的病灶，易將胰管小分支誤認為小血管。

三、CP中的胰管改變

CP是一種由遺傳、環境等因素引起的胰腺組織進行性慢性炎癥性疾病[6]，其病理特征為胰腺腺泡萎縮、破壞和間質纖維化[7]。臨床以反復發作的上腹部疼痛和胰腺內、外分泌功能不全為主要表現，可伴有胰管結石、胰腺實質鈣化、胰管狹窄、胰管不規則擴張、胰腺假性囊腫形成等[7]。CP的胰管改變病理上分為兩個階段。第一階段：小葉中心發生萎縮和間質纖維化，導致主胰管和分支胰管的彌散性或局限性擴張。這種病理改變發生在早期CP，此時CT和MRI很難顯示胰管的改變(圖3A、3B)，EUS或S-MRCP上可以顯示(圖3C)。第二階段：隨著病變的進展，胰腺纖維化程度的加重和主胰管內大量結石形成，主胰管上皮發生潰瘍和瘢痕形成，此時主胰管呈現出擴張和狹窄交替的“串珠樣”改變(圖4A、4B)。此階段影像上胰管粗細不均，節段性狹窄和擴張，主胰管內可見粗大的結石影；同時分支胰管可見擴張，CT上可見點狀高密度結石影(圖4C)。

圖3 男，35歲，輕度慢性胰腺炎患者。3A 橫斷面胰腺增強MRI門脈期可見胰腺大小、形態顯示良好，胰腺實質強化良好，主胰管未見明顯擴張；3B 注射胰泌素前主胰管纖細，體、尾部顯示欠清，分支胰管幾乎不可見；3C 注射胰泌素后，主胰管全程顯示清晰，沿著主胰管全程可見多發分支胰管顯示

圖4 中度慢性胰腺炎導致的胰管擴張。4A 大體標本見胰腺萎縮，分葉狀結構消失，主胰管迂回擴張(↑)；4B 低倍鏡下示胰腺萎縮，間質纖維增生明顯，主胰管擴張呈“串珠”樣(HE染色 ×10)；4C 橫斷面門靜脈期CT圖像示胰腺實質萎縮，胰管顯著擴張(↑)，其內可見高密度結石影和與胰管相通的假性囊腫影(↑)

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)屬于一種特殊類型的CP，其病理學特征包括導管周圍彌散性淋巴漿細胞浸潤(1型)或者中心粒細胞浸潤(2型)，導管周圍及靜脈周圍彌散性席紋狀纖維化和閉塞性靜脈炎[8]。導管周圍炎細胞浸潤主要累及中等或大的小葉間導管，小導管也可受累，受累導管的管腔狹窄且不規則呈海星狀(圖5A)。影像上一般不能顯示小葉間導管，但可出現主胰管彌散性或節段性不規則狹窄，但不截斷，上游胰管輕度擴張，稱之為胰管穿通征(胰管在病灶區狹窄，但不中斷。圖5B)。

圖5 自身免疫性胰腺炎所致的胰管擴張。5A 低倍鏡下示主胰管擴張呈“海星”樣周圍大量淋巴細胞浸潤，胰腺小葉萎縮(HE染色 ×10)；5B 二維磁共振胰膽管成像示胰頭部主胰管狹窄，但未截斷，上游主胰管擴張 圖6 胰腺癌所致的胰管擴張。6A 二維磁共振胰膽管造影示胰頭部腫塊(↑)；上游的胰管和肝內外膽管顯著擴張，出現典型的“雙管征”；6B 橫斷面CT增強門靜脈期圖像示胰體尾部腫塊(黃↑)導致上游主胰管擴張(白↑)和胰腺實質萎縮

四、胰腺癌和其他腫瘤導致的胰管改變

胰腺癌引起的胰管改變分為兩種病理學狀態。第一種為經典的胰腺導管腺癌發生理論，即正常導管發展為導管內上皮內瘤變(pancreatic intrae-pithelial neoplasia，PanIN)1～3級，最后發展為胰腺導管腺癌[9]。第二種為胰腺導管腺癌由于具有圍管性生長的特點，侵犯和壓迫正常胰管，導致胰管擴張。然而，影像上無法區分上述兩種病理學過程，影像圖像僅僅表現為胰管的截斷并上游胰管不同程度的擴張。胰頭部的胰腺癌，常引起膽管和胰管同時擴張，出現典型“雙管征”(圖6A)；胰體尾部腫塊一般只引起上游胰管的擴張(圖6B)；部分胰頭、胰尾脾門附近的胰腺癌可以無任何胰膽管擴張的表現。當伴存胰腺分裂，即使有胰頭癌，但其背側胰管不一定會梗阻。梗阻擴張的主胰管通常表現為連續性均勻、串珠樣和不規則擴張，張力高，甚至可見分支胰管擴張。膽總管的梗阻完全，導致上游肝內外膽管擴張表現為“軟藤”狀。MDCT和MRCP均可以非常好地顯示梗阻點的形態、是否伴有腫塊及胰膽管擴張的特征。

胰腺其他腫瘤(如胰腺神經內分泌腫瘤、實性假乳頭狀腫瘤、漿液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤等)通常壓迫病灶區的胰管，影像表現為腫塊處胰管狹窄或突然截斷，并繼發上游胰管擴張，但因腫塊質地相對柔軟、生長緩慢，上游胰管的擴張程度不如胰腺癌顯著(圖7)。但是，這些腫瘤引起的胰管改變極少見，甚至臨床上因為胰管的改變導致誤診。

圖7 胰腺其他腫瘤導致的胰管擴張。7A 胰腺橫斷面CT增強動脈晚期圖像示胰頸部可見一枚環形強化的小腫塊(黃↑)導致上游主胰管擴張(白↑)和胰腺實質萎縮，術后病理證實為胰腺神經內分泌腫瘤；7B 胰腺橫斷面T2WI示胰頭部可見一枚以囊性成分為主的囊實混雜信號的腫塊(黃↑)，腫塊上游胰腺萎縮，主胰管中等度擴張(白↑)；7C 胰腺橫斷面脂肪抑制T2WI示胰頸部可見一枚囊性腫塊(黃↑)導致上游主胰管擴張(白↑)，術后病理證實為漿液性囊腺瘤

五、胰管內腫瘤的胰管改變

胰管內生長或者與胰管相通的病變主要有胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)、胰腺導管內管狀乳頭狀腫瘤(intraductal tubulopapillary neoplasm，ITPN)和胰腺假性囊腫(pancreatic pseudo cyst，PPC)，胰腺神經內分泌腫瘤罕見位于胰管內。上述腫瘤以IPMN最為常見。IPMN是胰腺導管上皮來源的腫瘤，起源于主胰管或其分支胰管的一種產黏液的、以乳頭狀生長為特征的腫瘤；按其形態分為分支胰管型、主胰管型和混合型，以前兩者多見[10]。分支胰管型表現為與胰管相通的“葡萄串狀”的囊性病灶，常常伴有上游和(或)下游胰管的擴張；主胰管型IPMN表現為主胰管彌散性或局段性擴張，胰管內可見壁結節；混合型IPMN則兼有二者表現(圖8)。ITPN為生長在胰管內、產黏液較少的腫瘤，極罕見。PPC依據與胰管的關系分為與胰管相通和與胰管不相通兩類[11]，與胰管相通的PPC由于胰管狹窄、結石及蛋白栓阻塞胰管壓力增高、胰管破裂所致，極易與分支型IPMN混淆(圖4C)，此時要結合臨床病史進行診斷。

圖8 胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤導致的胰管擴張。8A 分支胰管型IPMN，高倍鏡示分支胰管導管上皮低級別異型增生(胃型)，局部呈乳頭狀結構(HE染色 ×100)；8B 為8A同一患者術前影像學圖像，二維磁共振胰膽管造影示與主胰管相通的囊性高信號病灶(黃↑)，上下游主胰管和分支胰管不同程度擴張；8C 混合型IPMN，圖為平行胰管切面的大病理切片，顯示囊腔內多發乳頭形成，并可見黏液分泌(HE染色 ×10)；8D 為圖8C同一患者術前影像學圖像，橫斷面脂肪抑制T2WI顯示全胰主胰管和分支胰管多發擴張的囊性病灶呈水樣高信號

六、從胰管改變出發的胰腺疾病診斷思路

胰管改變影像學上最容易辨認的是胰管擴張，因此從胰管擴張入手診斷較為簡單。胰管擴張的標準在不同報道中存在差異，通常影像學檢查胰管直徑>3 mm即考慮胰管擴張[12]，而舒健等[13]認為在MRCP中主胰管直徑>3.5 mm診斷為胰管擴張。日本胰腺學會《胰腺癌臨床實踐指南(2019年版)》[14]中則認為超聲提示胰體部主胰管直徑>2.5 mm即存在胰管擴張。美國埃默里大學醫學院的胰管擴張標準為CT檢查示胰頭部主胰管直徑>3 mm、胰體尾部主胰管直徑>2 mm[15]。由此可見目前對于胰管擴張還缺乏統一的診斷標準。

筆者進一步將胰管擴張分為被動擴張和主動擴張。胰管被動擴張幾乎全部伴有狹窄，此時將狹窄分為單處狹窄和多處狹窄。胰管單處狹窄以胰腺癌和胰腺其他腫瘤少見表現為主，其次是CP和AIP，而多處狹窄多見于CP和AIP。胰管主動擴張通常由于腫瘤位于導管內或與胰管相通，主要包括IPMN、ITPN和其他腫瘤少見表現(圖9)。

圖9 從胰管改變出發的胰腺疾病診斷思路

綜上所述，胰管是胰腺解剖的重要結構，胰管改變是胰腺疾病診斷的重要線索。胰管改變原因可以是胰腺內病變也可以是胰腺外病變導致。胰管改變形態可以為擴張、狹窄或者兩者同時具備。因此識別胰管改變的影像學特征，并且深刻認識這些影像學特征背后的病理機制，可以提高疾病診斷的準確率，進而為下一步臨床治療方案的制定提供依據。

利益沖突作者聲明不存在利益沖突