白內障術后滴眼液瓶口及瓶內微生物污染情況分析

涂海霞，陳勝，潘林

白內障圍手術期滴眼液主要包括預防感染的抗生素滴眼液，減輕術后炎癥反應的非類固醇激素類滴眼液，以及保護眼表預防術后干眼的人工淚液[1]?，F行使用的滴眼液均為瓶裝，通常5 mL左右，滴眼液開啟后，眼科常規使用的期限是28 d，這期間滴眼液的應用安全性一直受到關注[2]。滴眼液的有效期指藥品未開啟狀態下的有效保存期限，而開啟后藥物的合理使用期限卻罕有研究。絕大多數藥物的滴眼液為多劑量包裝，開啟后容易被空氣中的微生物污染，成為眼部感染的潛在因素[3]。除了滴眼液瓶口，瓶內也可能被污染，從而增加眼部感染的風險[4]。本研究對白內障術后常規使用的滴眼液，包括抗生素類、非類固醇激素類和人工淚液，瓶口以及瓶內的微生物污染情況進行分析，為白內障術后滴眼液的合理使用期限提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年3 月—2019 年5 月武漢大學附屬愛爾眼科醫院接受白內障手術的患者60 例（60 只眼），將其術后使用的滴眼液180 瓶納入研究，根據滴眼液的種類將其分為3 組，每組60 瓶。其中，A 組為0.5%左氧氟沙星滴眼液，B 組為0.1%氟米龍滴眼液，C 組為0.3%玻璃酸鈉滴眼液。A 組不含防腐劑，B 組和C 組均以苯扎氯胺為防腐劑。

1.2 診斷標準、納入標準及排除標準

1.2.1 白內障診斷標準（1）晶狀體混濁，包括空泡、水裂、板層分離、輪幅狀混濁、楔形混濁、核混濁及后囊膜下混濁等，不包括少數對視力無影響的點狀混濁。（2）小孔視力<0.6，且除外白內障以外原因引起的視力下降[5]。

1.2.2 納入標準（1）符合上述診斷標準；（2）術式為超聲乳化吸除聯合人工晶體植入術，手術過程順利，術中無突發事件，且術后無并發癥；（3）術后僅使用上述3 種滴眼液治療者；（4）所有滴眼液內、外包裝均完整；（5）0.5%左氧氟沙星滴眼液（5 mL：24.4 mg，生產批號為CV1811）、0.1%氟米龍滴眼液（5 mL：5 mg，生產批號為1FM6202）和0.3%玻璃酸鈉滴眼液（5mL：15 mg，生產批號為SHT0098）均購自日本參天制藥公司。（6）所有滴眼液距離有效期的時間＞21 d；（7）簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準（1）影響滴眼液污染的非手術因素，如眼周存在感染性病灶；（2）患者長期服用影響眼部菌群分布的抗炎藥物或免疫抑制劑等；（3）根據患者術后恢復情況，術后2 d 不可出院者；（4）未能按時復查者；（5）中途主動要求退出者；（6）全身其他系統性疾病患者，如高血壓病、糖尿病等；（7）因其他眼病需滴用其他滴眼液者。

1.3 研究方法

所有患者予術后第2 d 出院。3 種滴眼液均每次1 滴，每日4 次。于術后1 d、7 d、14 d、21 d 由同一操作者對所有滴眼液的瓶口及瓶內取樣，送往武漢大學附屬愛爾眼科醫院檢驗科，由同一名技師做微生物培養。瓶口或瓶內滴眼液培養陽性者，再進行微生物菌種的鑒定，且為患者更換新的滴眼液，更換的新的滴眼液不再納入研究。瓶口及瓶內滴眼液培養陰性者，滴眼液繼續使用。

1.3.1 滴眼液操作方法 在院期間由同一名護士幫患者點藥，出院后由患者本人或家屬點藥，均遵循以下操作方法：使用滴眼液前，點藥者洗凈雙手，打開滴眼液瓶蓋，嚴禁觸碰滴眼液瓶口，瓶蓋倒放在桌面上?；颊咛ь^稍向后仰，眼睛向頭頂方向看。點藥者一手將術眼下眼瞼輕輕下拉，暴露結膜囊，另一手持滴眼液，先將滴眼液擠出1～2 滴后，再移至距離術眼上方2～3 cm 處，將1 滴藥液滴入下瞼結膜囊穹窿部，滴后立即將瓶蓋蓋好。

1.3.2 標本采集方法 標本采集及鑒定方法參考《感染性眼病細菌學檢查操作專家共識》[6]。（1）瓶口微生物取樣方法：用棉簽蘸取少量無菌生理鹽水后輕輕擦拭滴眼液瓶口全周，采集后將棉簽在血平板上涂抹，置于37℃恒溫培養箱中。（2）滴眼液取樣方法：取1 滴滴眼液于培養皿中，用定量環涂抹，置于37℃恒溫培養箱中。

1.4 觀察指標及檢查方法

1.4.1 滴眼液瓶口及瓶內污染率 將采集好的標本用血平板培養24 h。肉眼觀察血平板，如果有直徑0.5～1 mm、顏色灰白、半透明或不透明、凸起或扁平的菌落生長則為陽性。如果培養48 h 后血平板未見細菌生長，則為陰性。記錄瓶口陽性和瓶內陽性的例數。

1.4.2 菌種鑒定 將瓶口陽性和瓶內陽性的滴眼液的血平板上的細菌進行微生物培養，分純單個菌落后涂片，再進行革蘭氏染色，根據染色結果選擇鑒定卡進行菌種鑒定，記錄菌種類別，并將瓶口及瓶內的污染菌種合計分析。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件處理，計數資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗。當P＜0.05 時認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組瓶口污染率比較

組內比較：與術后1 d 比較，A 組術后7 d 和14 d均無統計學意義（P＞0.05），術后21 d 升高，差異有統計學意義（χ2=6.563，P=0.010）。B 組術后7 d、14 d和21 d 均升高，差異均有統計學意義（χ27d=6.563，P=0.010；χ214d=14.933，P=0.000；χ221d=26.033，P=0.000）。C 組術后7 d 無統計學意義（P＞0.05），術后14 d 和21 d均升高，差異均有統計學意義（χ214d=8.836，P=0.003；χ221d=16.226，P=0.000）（表1）。

組間比較：3 組術后1 d 瓶口均無污染。術后7 d、14 d 和21 d 均有污染出現，均以B 組污染最多，差異均有統計學意義（χ27d=5.732，P=0.017；χ214d=7.481，P=0.006；χ221d=9.733，P=0.002）（表1）。

表1 3 組滴眼液術后各時間點瓶口污染情況[例（%），n=60]

2.2 3 組瓶內污染率比較

A 組和C 組無污染發生，僅有B 組發生污染，術后14 d 發生1 例（1.67%），3 組間差異無統計學意義（χ2=2.011，P=0.156）。術后21 d 發生2 例（3.33%），3 組間差異有統計學意義（χ2=4.045，P=0.044）。

2.3 污染菌種的比例分析

瓶口污染主要以G+球菌為主，包括A 組表皮葡萄球菌6 例，金色葡萄球菌2 例，腐生葡萄球菌2 例，共10 例，占比16.67%；B 組表皮葡萄球菌18 例，金色葡萄球菌6 例，腐生葡萄球菌3 例，頭狀葡萄球菌3 例，共30 例，占比50.00%；C 組表皮葡萄球菌9例，金色葡萄球菌7 例，頭狀葡萄球菌3 例，共19 例，占比31.67%。3 組間差異有統計學意義（χ2=15.179，P=0.000）。G+桿菌污染包括A 組蠟樣芽孢桿菌1 例，占比1.67%；B 組蠟樣芽孢桿菌4 例，占比6.67%；C 組蠟樣芽孢桿菌4 例，占比6.67%，3 組間差異無統計學意義（χ2=2.105，P=0.147）。G-菌污染包括A 組假單胞1 例，占比1.67%；B 組莫拉菌1 例，假單胞菌1 例，共2 例，占比3.33%；C 組假單胞菌3 例，占比5.00%，3 組間差異無統計學意義（χ2=1.034，P=0.309）。真菌污染包括A 組新型隱球菌1 例，占比1.67%；B 組新型隱球菌4 例，卡森德巴利酵母菌2 例，白色念珠菌2 例，近平滑念珠菌2 例，共10 例，占比16.67%；C 組新型隱球菌2 例，白色念珠菌2 例，近平滑念珠菌1 例，共5 例，占比8.33%，3 組間差異有統計學意義（χ2=8.369，P=0.004）（表2、3）。

瓶內污染菌種均為真菌，其中A 組與C 組術后各菌種的污染率均為0.00%，B 組新型隱球菌污染2 例，卡森德巴利酵母菌污染1 例，共3 例，占比1.67%（表2）。

表2 術后各時間點菌種的比例分析[例（%），n=60）]

表3 術后各組瓶口污染菌種的比例分析[例（%），n=60）]

3 討論

眼內感染是白內障術后一種十分嚴重和對視力具有破壞性的并發癥，對于感染性眼內炎的防治一直是眼科醫生的關注重點[7]。造成眼內感染的病原體80.00%來自患者眼表和眼附屬器，其中結膜囊和瞼緣的帶菌狀態在一定程度上決定了術后感染的發生率[8-9]。圍手術期應用滴眼液是預防白內障術后眼內感染的主要方式，如果滴眼液的瓶口或瓶內污染，極易導致結膜囊和瞼緣處于帶菌狀態，加大術眼的感染風險。

本研究顯示，3 種滴眼液開啟7 d 后瓶口均有污染情況，隨著時間延長，3 種滴眼液污染程度均增加。由于白內障患者以老年人居多，既往研究[10]顯示，老年人因記憶力減退、反應遲鈍、視力不佳而對點眼時手衛生、操作方法、滴眼液的保存方法、開啟后的使用時間等知識的掌握較差，在使用滴眼液過程中，瓶口可能接觸到眼瞼皮膚、睫毛、結膜、角膜等，均可能導致滴眼液被微生物污染。有研究[11]顯示，白內障術前患者的瞼緣細菌培養陽性率為65.00%，結膜囊細菌培養陽性率為37.50%，其中最常見的菌種為G+球菌。本研究發現，滴眼液污染的主要菌種亦是G+球菌，與瞼緣及結膜囊菌群一致，這提示滴眼液瓶口被污染的主要來源可能是瓶口接觸了瞼緣或結膜，因此，要對白內障術后患者加強滴眼液使用方法的宣教，避免使用過程中滴眼液瓶口與瞼緣或角、結膜接觸，從而減少滴眼液瓶口的污染。從本研究得出的數據亦可發現，隨著使用時間的延長，3 組瓶口的污染率均升高。且不同滴眼液瓶口的污染率不同，各時間點均是0.1%氟米龍滴眼液污染率最高，0.3%玻璃酸鈉滴眼液次之，0.5%左氧氟沙星滴眼液最低，考慮與不同類型滴眼液本身的抑菌作用差異有關。

為了減少滴眼液包裝對瓶內污染率的影響，本研究納入的滴眼液均為同一家公司生產，滴眼液包裝瓶具有一致性。結果顯示，0.5%左氧氟沙星滴眼液與0.3%玻璃酸鈉滴眼液均未發生瓶內污染，但0.1%氟米龍滴眼液共出現3 例污染，且在術后21 d時與A 組和C 組比較有統計學意義（P＜0.05），說明瓶內的污染率隨著使用時間的延長而升高。從數據可看出，滴眼液瓶口的污染率明顯高于瓶內，分析其原因可能為：（1）與滴眼液包裝瓶的設計有關，其瓶口內有瓶栓，可防止滴出的滴眼液逆流入瓶內；（2）A 組滴眼液的抑菌功能較強；（3）B 組和C 組滴眼液內含防腐劑，有抗菌作用，從而減少了滴眼液微生物污染[12]；（4）0.1%氟米龍滴眼液瓶內污染率最高，考慮可能與其屬糖皮質激素類有關，使用超過14 d 后，可能滋生真菌。

本研究的不足之處在于雖然護士已于出院前對所有患者進行了用藥指導，但不能完全排除因點藥操作不規范或管理不慎而致滴眼液瓶口或瓶內污染，故難以準確判斷滴眼液被污染的特異性原因。后續可進行更大規模的更嚴謹的研究，設立專人點藥和專人保管的模式，為臨床用藥提出更專業的指導意見。