常規超聲及超聲造影評估肝移植供肝質量的臨床價值

金潔玚 任杰

我國是肝病大國，對于終末期肝病如原發性肝癌（肝癌）、肝衰竭等患者，肝移植是最有效的治療手段。目前，等待肝移植的患者眾多而供肝數量十分緊缺，因此，合理地選擇供肝并對其進行質量評估極其重要。本文從超聲在供肝質量評估中的應用出發，闡述了超聲在肝移植術前供肝質量評估及術后并發癥預測中的應用進展，以期為超聲在肝移植中的應用提供參考。

1 肝移植術前常用的供肝質量評估方法

目前，臨床上尚沒有廣泛認可的供肝質量評估標準[1]。鑒于影響供肝功能的因素繁多，臨床上大多采用綜合評估的方法，即根據供者的多種指標、多項檢查進行全面分析，從而指導臨床決策。術前評估流程主要包括供者的臨床指標、實驗室檢查、影像學檢查以及病理學檢查等。

1.1 臨床指標

需要了解供者的年齡、體質量或體質量指數、血壓等基本指標[1-2]。還需掌握供者的臨床病史及用藥情況，是腦死亡器官捐獻還是心臟死亡器官捐獻，是否患有感染性疾病，同時排除血液系統惡性腫瘤等一般器官捐獻禁忌證及終末期肝病等肝臟捐獻禁忌證[1]。另需記錄供者的重癥監護室入住時間及供肝的熱缺血時間和冷缺血時間等[1]。

1.2 實驗室檢查

通過血清轉氨酶、血清膽紅素、血清γ-谷氨酰轉移酶、血清鈉、血清肌酐等實驗室檢查結果，了解肝細胞受損程度、肝臟代謝及合成貯備功能[1-3]。

1.3 影像學檢查

采用常規超聲、超聲造影、CT、MRI等影像學檢查手段，術前評估肝動脈、門靜脈、肝靜脈和膽道解剖結構的分型及變異，判斷是否存在肝臟彌漫性病變或局灶性病變、是否存在嚴重的肝纖維化或脂肪變性，通過三維重建技術計算供肝體積等[3-4]。

1.4 病理學檢查

目前，臨床上大多建議在肝移植術前做基線病理學檢查，即在供肝修整時和門靜脈血流開放后行病理學檢查，評估供肝質量及損傷程度[5]。病理學檢查主要評估供肝脂肪變性類型和程度，尤其是大泡性脂肪變性的發生情況及分布[1,5-6]。既往研究通過對1 766例活體器官捐獻供者進行供肝術前和術中活組織檢查（活檢），結果提示兩者評估供肝大泡性脂肪變的一致率為76.4%～76.6%[7]。同時，病理學檢查亦可判斷供肝缺血-再灌注損傷程度，了解供肝壞死、炎癥、纖維化、膽汁淤積等情況[1,5-6]。

2 常規超聲及超聲造影評估供肝質量

2.1 評估供肝血管變異

應用常規超聲及超聲造影可在術前評估供肝肝動脈、門靜脈、肝靜脈等的解剖情況，對于肝移植手術，尤其是劈離式肝移植具有重要意義。

2.1.1 肝動脈 對于肝動脈系統，主要觀察腹腔干、肝總動脈、肝固有動脈等肝外動脈有否變異及病變，如動脈栓塞、動脈狹窄、動脈瘤等[8]。應用超聲造影有利于清晰地顯示肝動脈。肝動脈變異較為常見，既往學者應用三維超聲造影技術判斷供肝Ⅳ段肝動脈的起源，符合率高達80%[9]。通過術前評估及術中探查了解肝動脈的解剖情況，可在供肝劈離和肝動脈吻合重建之前做好手術預案[10]。

2.1.2 門靜脈 對于門靜脈系統，主要判斷門靜脈主干及其肝內分支有否病變（如血栓、癌栓等）及其累及范圍，了解門靜脈有否變異，門靜脈變異雖然罕見，但卻可能成為劈離式肝移植的禁忌證[3]；同時應測量門靜脈主干內徑，這對于供肝是否可用、手術方式的判斷及受者的選擇均有重要意義[8]。

2.1.3 肝靜脈 不同肝靜脈在不同劈離方式中具有重要的解剖標志意義，主要應了解肝左、肝中、肝右靜脈匯入下腔靜脈的方式。對于左外葉及右三葉的劈離式肝移植，肝左靜脈有否解剖變異對手術效果有所影響；對于左半肝及右半肝的劈離式肝移植，肝中靜脈的解剖特點及其較大屬支的內徑和引流區域均應著重了解[3,8]。研究證實，二維超聲及彩色多普勒超聲評估肝靜脈與CT的一致性高達73.7%～97.4%[11]。

2.2 評估供肝實質微循環灌注

供肝實質微循環灌注易受血壓、血氧等因素影響，若發生肝實質微循環灌注障礙，可能導致肝組織缺血、損傷，影響供肝質量，這與肝移植術后并發癥的發生率和受者的病死率升高密切相關[12]。既往文獻表明，常規超聲聯合超聲造影用于評估豬腦死亡模型的肝臟損傷情況具有較高的準確度及靈敏度[13]。既往研究通過納入肝移植的潛在供者，應用常規超聲及超聲造影對供肝進行檢查和數據測量，結果表明常規超聲提示肝動脈加速度時間延長及超聲造影提示肝實質灌注水平下降，說明供肝實質微循環低灌注狀態；證實常規超聲及超聲造影均可評估供肝實質微循環灌注，這對供肝質量評估具有重大價值[14]。

2.3 評估供肝脂肪變性程度

目前，非酒精性脂肪肝已成為一種全球普遍性肝病，不同程度的脂肪變性對供肝質量和肝移植預后的影響相差甚遠。重度脂肪變性可能會縮短受者及移植物的存活時間，是肝移植的禁忌證；輕度及中度脂肪變性的供肝多為邊緣供肝，對受者及移植物的存活時間無明顯影響，大多只影響術后移植物功能[15]；而無脂肪變性的供肝則質量較高。供肝脂肪變性程度亦是影響劈離式肝移植早期預后的獨立危險因素[3]。脂肪肝的典型超聲聲像為實質回聲密集、增強、后方回聲衰減等。文獻指出，二維超聲對于中度及重度脂肪變性診斷的靈敏度可達0.812～0.849，特異度可達0.600～1.000[7,15-17]。目前，還有一些新技術如受控衰減參數等，可定量評估供肝脂肪變性程度。研究指出，受控衰減參數診斷中度及重度脂肪變性的曲線下面積達0.77～0.88[18-19]，這對于供肝脂肪變性的評估有重要臨床價值。

2.4 評估供肝纖維化程度

肝移植手術對于供肝質量要求較為嚴格，尤其是劈離式肝移植，只能接受無纖維化的供肝[3]。因此，準確評估供肝纖維化程度尤為重要。通過超聲彈性成像技術可無創評估供肝纖維化程度，并已受到國內外同行的認可[20]。目前，彈性成像技術主要涵蓋應變或位移彈性成像、剪切波速度測量和剪切波速度成像3類，臨床上主要應用剪切波速度測量和剪切波速度成像檢測肝臟硬度，從而評估供肝纖維化程度，其曲線下面積可達0.75～0.93[19,21]。

2.5 評估供肝體積與質量

目前，臨床上供、受者匹配的基本標準大多采用移植物與受者體質量比或移植物與受者標準肝體積比[3]。在劈離式肝移植及活體肝移植中，供肝體積越小供者越安全，而供肝體積越大受者越有利，可較大程度地避免小肝綜合征[22]。這種供需矛盾使得準確評估供肝體積格外重要。文獻指出，通過左肝及右肝門靜脈內徑和血流參數可以評估供肝左、右半肝的體積，從而評估活體或劈離式肝移植殘余肝臟體積[23]。另外，通過三維超聲重建技術可以術前評估供肝體積，其與術中供肝質量相關[24]。

3 常規超聲及超聲造影預測肝移植術后并發癥

常規超聲及超聲造影術前評估供肝質量對于肝移植術后早期和晚期并發癥的預測價值研究尚少。有文獻報道，肝移植術后膽道并發癥與膽道解剖變異、膽道缺血損傷及手術術式等相關[25]，而動脈并發癥則與動脈解剖變異、動脈內徑細小及術中吻合技術等相關[26]，其中部分因素可在術前常規超聲及超聲造影檢查中進行診斷。近期研究證實，超聲造影評估供肝灌注水平較低是肝移植術后早期移植物功能不全的獨立危險因素[14,27]。術后早期加強對受者的超聲監測，發現問題及時干預治療，可促進肝功能恢復，具有極大的臨床價值。

4 結 語

綜上所述，供肝質量對肝移植受者預后和生活質量具有重要影響。常規超聲及超聲造影可在肝移植術前診斷供肝血管變異、了解供肝實質灌注情況、明確供肝脂肪變性程度及纖維化程度、計算供肝體積，在肝移植術后評估膽道及動脈并發癥等情況，對肝移植術前供肝的質量評估和肝移植術后并發癥的預測具有較大的臨床意義。