ICU轉科患者家屬遷移應激的過渡期護理研究進展

杜玫潔，黃素芳，熊杰，儲備

ICU患者度過疾病急性期后，會轉到普通病房進行治療和護理[1]。對于患者及家屬而言，轉科雖代表病情好轉，但由于科室之間環境、人員及設備等方面的差異，以及出于對病情反復風險的擔憂，可能會產生遷移應激[2-4]。ICU患者家屬作為主要照顧者及參與臨床決策的主要責任人，承擔著巨大心理壓力和照顧負擔[5-6]。遷移應激的發生一方面可能會提高患者的ICU再入院率、病死率，降低患者和家屬生活質量[7]；另一方面可能會降低家屬對醫護人員的信任感，影響護理的連續性和有效性[8]。為減少或避免ICU轉科患者家屬遷移應激的產生，國內外學者采取了相應干預措施，如改善各部門溝通方式、全程提供信息支持、整合多學科資源進行轉科等[8-11]。雖然不同研究的具體干預內容不同，但理論上均以過渡期護理模式為框架對ICU轉科患者家屬進行相應護理。家屬作為ICU患者轉科后的主要照顧者，其在患者轉科過渡期的心理狀態同樣值得關注[12]，且以家庭為中心的護理模式強調患者與家屬的一體化。本研究以過渡期護理內涵為基礎對文獻進行干預措施內容提取，以干預時間點為標準對過渡期護理模式在ICU轉科患者家屬遷移應激干預中的具體應用進行綜述，以期為臨床護理人員開展相關實踐提供參考，推進以家庭為中心的護理工作，改善臨床護理質量。

1 相關概念

1.1遷移應激的定義 遷移應激被定義為個體從熟悉的環境轉到陌生環境時產生的生理和/或心理紊亂的狀態[13]，也稱轉科焦慮、轉科壓力等。由于ICU與普通科室環境、人員、設備等的差異以及對患者病情反復風險的擔憂，ICU轉科患者家屬在患者轉出過渡期易產生遷移應激，而遷移應激的產生給患者和家屬均帶來不良影響。

1.2過渡期護理定義 過渡期護理指在不同醫療機構間和(或)同一醫療機構不同護理級別間進行轉移時提供的一系列措施，旨在維持護理的協調性和連續性[14]。從ICU到普通病房的過渡具有高風險性及復雜性，故ICU過渡期護理尤為重要[15]。ICU過渡期護理模式指由ICU護士和其他醫護人員為ICU轉出患者提供轉科前、轉科中和轉科后的護理[16]，實施ICU過渡期護理可有效降低患者ICU重返率[17]，提高ICU轉科患者家屬的照顧準備度和綜合照顧能力[18]。

2 過渡期護理

2.1干預前準備

2.1.1成立多學科轉科干預小組 遷移應激的干預涉及ICU與普通科室之間護理的合作性與連續性，過渡期護理模式同樣強調在醫院的不同科室之間維持照護水平的協作性與連續性，且有研究證實，ICU轉科患者家屬對過渡期護理的需求較高[5]?；颊咿D出前，需全面評估ICU 過渡期患者家屬需求，以預防或降低家屬遷移應激，提高其照顧能力，改善患者預后[19]。 醫護人員和(或)家屬一旦作出轉科決策，則需要立即調動多學科力量完成轉科工作，故成立轉科干預小組，尤其是多學科參與的轉科團隊是確保轉科質量的根本。轉科干預小組不僅包括ICU醫生、護士，還需將營養師、心理咨詢師及轉入科室的醫護人員等納入轉科團隊，團隊成員集中接受相關理論與干預方案培訓，以確保干預措施實施的同質性并維持較高的干預水平[10]。團隊成員依據各自專業優勢為轉科患者家屬提供轉科前、轉科中及轉科后不同階段的生理及心理支持，全面滿足轉科患者家屬不同階段的生理及心理需求[20]，充分發揮多學科合作團隊優勢，為預防和降低轉科患者家屬的遷移應激水平發揮重要作用。但研究對于組建的多學科團隊的后續管理及持續合作并未提及，故從臨床實踐來說，借鑒意義及實用性受限。Yun等[21]的研究中肯定了聯絡護士的角色重要性，聯絡護士作為過渡期護理的主要實施者，承擔起ICU與普通科室的溝通和協調工作，對減輕患者家屬的遷移應激水平起到積極作用。但在我國衛生系統人力資源短缺、患者周轉率高的背景下，單獨設立此崗位需要投入大量的人力和物力，且尚有研究認為單獨設立聯絡護士對減輕患者家屬的轉科焦慮并無積極作用[22]，故此角色的作用及經濟效益價值仍值得進一步探討。

2.1.2根據評估需求制訂個性化干預方案 轉科前通過各種方式評估患者家屬對轉科相關信息的需求及不同時期的心理特征，結合相關資料以循證為基礎制訂個性化干預方案是實施過渡期護理的重要內容。研究者通過半結構訪談收集患者家屬在患者轉出ICU前后的心理體驗，了解和分析家屬產生遷移應激的原因，明確家屬的心理需求，并結合臨床指南、文獻分析等形成個性化干預方案[10]。Yun等[21]的研究則通過焦點小組訪談、電子病歷回顧等方法明確過渡期護理各成員的工作職責、各環節的干預目標及干預措施細節，以確?；颊吆图覍俎D科期間各項需求及時滿足，減少遷移應激的發生。而在干預方案制訂后，僅有部分研究者針對方案的臨床適用性及有效性進行了專家咨詢[9-10]。雖最終干預效果得以驗證方案的有效性，但干預方案的質量是干預性研究的核心，直接影響方案實施過程及干預效果，故在方案實施前需通過多種方式提高干預方案的有效性，如專家咨詢、專家小組討論、開展預試驗等。

2.2轉科前干預 轉科前是指經醫生評估患者滿足轉科指征后，告知患者家屬即將轉科到具體實施轉科這一時間段，過渡期護理模式強調在患者轉科前即開始進行積極干預。轉科前干預作為開展過渡期護理的起點，對后續護理工作的開展有著重要意義。具體干預措施包括：①信息交流。轉科前強調ICU護士加強與患者家屬及轉入科室的信息交流，如轉科前告知家屬轉科原因、講解轉科相關信息(如轉科時間、轉運注意事項、協助轉運人員)，評估家屬信息需求，并發放遷移手冊等相關資料；與轉入科室的醫護人員進行電話或當面溝通、評估病房環境與護士能力、告知物品及技能準備[10-11, 23]。一般是以書面信息交流與口頭信息交流相結合的方式豐富患者家屬及轉入科室的信息獲取內容及途徑，以達到充分滿足患者家屬與轉入科室信息需求的目的，盡量避免信息不對等或不充分造成的不良后果。信息的充分交流離不開溝通方式的改善，主要以SBAR溝通模式[9]或CICARE溝通模式[24]為基礎改善ICU護士與轉科患者家屬、與轉入科室醫護人員的溝通。如以SBAR溝通模式為理論框架設計ICU轉科患者家屬溝通管理表，收集患者及家屬的基本信息，重點獲取患者家屬相關需求，轉科前依照制訂的護理干預方案對家屬進行有針對性的需求指導；或構建基于CICARE溝通模式的轉科溝通模板(患者家屬版、病房護士版)，在患者轉科前，運用該溝通模板向患者家屬告知轉科期間注意事項，并運用該模板與轉入科室溝通，做好轉科患者與家屬的交接工作，以加強護理工作的連續性。②心理支持。在轉科前24 h利用評估工具評估家屬心理狀態，如家屬的遷移應激水平及應對方式，根據評估結果提供個性化情感支持和心理引導[9]，并聯合轉入科室的責任護士，詳細講解患者下一步的治療、康復指導方案，針對家屬的認知偏差實施針對性干預，引導家屬積極評價自我，助其樹立照護及患者康復信心[25]等。無論是轉科前滿足患者家屬的轉科相關信息需求，還是改善與患者家屬、轉入科室醫護人員的溝通，以及加強患者家屬的心理引導等，均體現了轉科前這一時間節點采取干預措施對減少患者家屬遷移應激發生的重要性。應重視轉科前對患者家屬的心理支持，滿足其信息需求，并改善溝通方式，以達到患者家屬平穩度過過渡期的目的。

2.3轉科中干預 轉科中干預即ICU護士在轉科過程中(從ICU到轉入科室)為患者及家屬采取的干預措施。此過程一般耗時較短，但由于處于脫離常規醫療環境、醫療設施配備相對不齊全的背景下，且患者家屬面對剛從ICU轉出的患者通常出現矛盾情緒，既為患者的病情好轉感到高興，又為即將面對的環境和角色改變感到擔憂和焦慮[5]，故此階段仍是過渡期護理干預的重點。在前期干預的基礎上，此階段干預重點在于由責任護士或遷移聯絡護士等專業人員陪同轉科[10,23]；轉運途中隨時評估患者情況，注重與家屬的溝通，做好解釋及宣教工作，及時消除家屬的疑慮和擔憂；準確運送患者的個人物品及治療相關物品到目標科室；與目標科室的醫護人員積極溝通，做好交接工作等。檢索及分析相關文獻發現，有關此階段干預措施的描述較少，一方面可能由于此階段耗時較短且處于動態過程，另一方面研究者可能更關注在ICU和目標科室的干預，而忽略了從ICU到轉入科室這一過程的干預。此轉運過程作為薄弱環節，更應該引起醫護人員的重視，做到不僅關注物品、人員準備，更要及時識別患者家屬的不安情緒，針對性進行指導，做好以家庭為中心的過渡期護理，減少家屬遷移應激的發生。

2.4轉科后干預 到達轉入科室后，面對陌生的病房環境及醫護人員，加之自身角色的轉變，家屬極易產生遷移應激癥狀[26]。在此階段，ICU醫護人員的隨訪及與轉入科室的配合極其重要。轉科后隨訪形式以面對面隨訪為主，隨訪內容包括由隨訪護士向家屬介紹患者疾病護理、康復護理等相關知識；評估家屬照護技能，指導和鼓勵家屬進行照護；與病房護士一起評估患者家屬心理需求，提供情感支持，鼓勵尋求社會支持；促進家屬與病房護士的溝通等[8-10, 23，27-28]。不同研究轉出后隨訪時間點有所差異，主要分布在轉出后24 h[9-10, 23]，轉出后2 d[8]和轉出后3 d[10, 25，27]。一項隊列研究顯示,ICU患者在得知轉科時、轉科后4 h及轉科后24 h內的焦慮水平并未隨著時間改變[29]，但尚缺乏探索ICU轉科患者家屬的遷移應激水平隨時間變化趨勢的相關研究來明確最合適的轉科后干預時間節點。在實際臨床工作中，面對面隨訪無疑增加ICU醫護人員的工作負擔，且未充分發揮轉入科室醫護人員的照護功能[9]，造成人力資源浪費。故在轉科后干預中，應充分發揮ICU護士的指導作用，可考慮采用電話/視頻等隨訪形式，與轉入科室醫護人員進行遠程配合，指導轉入科室人員合理滿足患者家屬知識和心理需求，減少遷移應激發生，體現過渡期護理價值。

3 干預效果評價

轉科前后患者家屬遷移應激水平的改變是衡量干預效果的最佳指標。多項研究證實，在ICU患者轉科過渡期對家屬進行轉科前、轉科中及轉科后干預能有效降低患者家屬遷移應激水平[8-10, 21, 23, 27-28]。目前使用最廣泛的ICU患者家屬遷移應激測量工具為Oh等[2]于2015年研制的家庭遷移應激量表(Family Relocation Stress Scale, FRSS)，該量表以Son[30]研制的ICU患者遷移應激癥狀量表為基礎并進行內容修改而形成。該量表有分離焦慮的認知、治療條件或環境變化的認知、患者病情危重的認知、普通病房護理的認知4個維度17個條目。我國多位學者對該量表進行漢化及信效度檢驗，被證實具有良好的信效度[3-4, 27, 31]，適合中國文化背景下ICU患者家屬遷移應激的評估。孫順霞[32]綜合國內外研究成果并結合我國文化背景編制了家屬轉科應激壓力評估量表，該量表包括轉科分離焦慮、環境改變、病情嚴重程度、護理模式改變、轉科過程安全性、照顧能力自我效能感共6個維度20個條目，能較全面反映ICU轉科患者家屬的心理應激壓力[9]，量表的Cronbach′s α系數為0.882。此外，還有學者使用普適性量表進行患者家屬遷移應激水平的測量，如狀態-特質焦慮量表(State-Trait Anxiety Inventory, STAI)、數字評定量表(Numeric Rating Scale, NRS-11)等[21，33]，但此類量表并未完全反映遷移應激的具體性質和概念屬性[7]，故遷移應激的測量不能僅關注于焦慮、壓力等心理狀態，更應該注重轉科這一事件對心理狀態的影響。

4 小結

臨床護士推進以家庭為中心的護理在ICU患者轉科中的具體應用，可減少患者家屬遷移應激的產生，提高臨床護理質量及患者、家屬滿意度。而不同研究干預措施的具體內容及實施細節有所不同，但形式上大都需要多學科人員參與，內容上以信息提供和需求滿足為主，故ICU患者家屬遷移應激的干預應以多學科參與為指導，過渡期護理模式為主線，做好與ICU轉科患者家屬及轉入科室醫護人員的多重配合，使患者及家屬安穩度過過渡期，使家屬更好地發揮照顧者角色，最終實現患者的優良轉歸。