游離股外側肌皮瓣治療合并巨大膿腔的慢性膿胸療效

王磊 何忠良* 劉志軍 張春

肺切除術后合并膿胸是胸外科手術的并發癥之一，發生率約1%～11%［1-2］。部分慢性膿胸雖經積極診治，但因難治性膿腔的持續存在，局部感染難以完全控制，甚至部分患者同時合并有支氣管胸膜瘺、壞死骨和軟骨等并發癥，導致諸如肺部分或全肺切除術后殘留巨大殘腔反復感染，在缺乏胸腔組織的保護作用下，逐漸發展成慢性難治性膿胸，病變遷延不愈，常有刺激性咳嗽、貧血、乏力等癥狀，病情復雜，治療困難［3］。纖維板剝脫術、長期帶胸管引流（沖洗）甚或大范圍的胸廓成形作為慢性膿胸的傳統治療術式，因其易保留殘腔，特別是含有巨大膿腔患者，臨床治療效果欠佳，復發率及病死率較高，部分術式目前已被淘汰［4-5］。因此，有效消滅胸腔殘腔是保證膿胸治愈的關鍵。作者采用游離股外側肌皮瓣術治療合并巨大膿腔的慢性膿胸患者，療效較滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年5月至2020年11月本院采用游離股外側肌皮瓣治療合并巨大膿腔的慢性膿胸患者6例，其中男4例，女2例；年齡21～63歲，平均年齡（40.67±18.06）歲。右肺切除4例，左右肺切除2例。膿腔容積 150～230 cm3，平均（170.00±31.62）cm3。4例合并支氣管胸膜瘺（BPF），膿液微生物培養均陽性，胸部CT或MRI檢查顯示均存在巨大膿腔（見圖1）。

圖1 術前胸部CT顯示巨大膿腔，可見胸腔引流管留置（箭頭）

1.2 方法 6例患者均先行膿胸清創+部分肋骨切除術（Ⅰ期手術），同時應用敏感抗生素及對癥支持治療。本組患者Ⅰ期術后行胸腔閉式引流5例，開窗引流1例（見圖2）；4例膿胸伴有瘺患者同期術中行覆膜支架介入封堵。術后均保證充分引流（必要時沖洗引流），使感染得到初步控制（引流液明顯減少、顏色變清或膿液再次培養陰性）。Ⅰ期術后，所有患者均再次復查胸部CT或MRI，評估術后膿腔大小及形態，予以多普勒超聲血流探測儀或動脈血管造影（CTA）明確胸背動脈和下肢動脈通暢情況。待患者病情平穩，Ⅱ期手術條件成熟后，擇期行游離股外側肌皮瓣移植術。（1）切口設計：選取易于膿胸清創和游離受區血管的胸部切口，下肢切口以患側髂前上棘與髕骨外側連線處為切口，確定血管體表投影點，根據膿腔大小、形態以及患側胸腔皮膚缺損程度等設計體積足夠的肌皮瓣，保證術后對肌皮瓣血運情況的觀察。（2）受區準備：全身麻醉起效后，患者體位取側臥位或斜臥位，對患側胸部和同側下肢皮膚進行足夠范圍的消毒，進胸后對Ⅰ期術后殘存的腔內壞死組織充分清除，備切口周圍部分肋骨（殘端）切除，修整胸腔，保證創面新鮮，用大量溫生理鹽水、雙氧水、稀釋PVP碘伏水反復沖洗膿腔，保證膿腔創面足夠干凈。重新消毒鋪巾后，適當延長原患側胸部切口，沿背闊肌前緣游離出胸背動、靜脈作為受區血管備用。（3）供區準備：改半臥位，同側下肢切口同前所述，沿皮瓣內側緣逐層切開皮膚、皮下組織直至深筋膜，充分顯露肌肉群組織。在股直肌與股外側肌之間，鈍性分開肌群，分離后暴露股外側肌和旋股外側動脈及伴行靜脈，完整游離出足夠長度的供血血管蒂，最后根據受區所需血管蒂長度斷蒂，獲取一個以旋股外側動脈降支為蒂的由皮膚、皮下組織、筋膜和股外側肌組成的肌皮瓣。供區直接拉攏縫合或移植皮片修復；（4）供區受區血管吻合：再次反復沖洗膿腔創面，將游離的肌皮瓣移植到受區腔面（見圖3），完全填塞胸腔之后，用9-0 prolene線在顯微鏡下行股外側動脈、靜脈與胸背動、靜脈間斷縫合，保證組織肌皮瓣血液供應（見圖4）。術畢行皮瓣與胸部周圍正常皮膚無張力縫合，并放置引流管。（5）術后處理：術后予抗感染、預防吻合血管痙攣、積極抗凝等治療，術后密切監測皮瓣的顏色變化，應用保暖燈對移植區進行保溫處理，患側上肢制動，避免壓迫吻合口處傷口，保證血流通暢［6］。

圖2 患者Ⅰ期手術后開窗引流術后狀態（箭頭）

圖3 將游離的肌皮瓣移植到清創后的膿腔內（箭頭）

圖4 顯微鏡下行自體組織瓣間動脈、靜脈吻合

2 結果

6例患者行游離股外側肌皮瓣移植術后血管吻合順利，術后監測皮瓣色澤紅潤，毛細血管試驗（+），術后肌皮瓣均成活，均順利出院，患側下肢活動無明顯影響，平均隨訪（10.63±4.66）個月，切口愈合良好，復查胸部CT或MRI顯示胸膜瘺和膿胸臨床治愈，膿腔消失（見圖5）。

圖5 胸部CT或MRI顯示肌瓣完全填塞膿腔，膿胸消失（箭頭）

3 討論

慢性膿胸的傳統治療，如纖維板剝脫、閉式引流、胸廓改良等術式，其目的在于消除頑固性膿腔、控制感染，但對于頑固性慢性膿胸合并巨大膿腔的患者，治療效果上常遷延不愈，無法達到根治［7］。應用自體組織活瓣移植術不僅能達到徹底消滅膿腔的目的，在不過多影響呼吸和循環功能的基礎上，又能從整體上維持胸廓外形不變，游離的肌皮瓣無需因患側胸廓皮膚缺損而另行植皮，術后也能及時了解皮瓣血運情況。

作者對BPF伴有膿胸患者，主要治療以帶蒂肌瓣填塞為主，次要方法以游離肌皮瓣治療膿胸。對手術方式的選擇，＜100 mL的膿腔，以帶蒂肌瓣治療；100～200 mL的膿腔，可以根據術中情況選擇帶蒂肌瓣或游離肌皮瓣或二者混合治療；＞200 mL的膿腔，選擇游離肌皮瓣治療。慢性難治性膿胸合并胸腔內外瘺居多，部分患者可能經歷過開窗手術或胸廓成形術等，但對于胸部后外側切口患者而言，由于切斷了理想需求的胸部肌肉和血管，附近的組織活瓣無法獲取，不再合適帶蒂肌瓣填塞膿腔，對于巨大膿腔的慢性膿胸患者手術方式選取更加困難［8］。目前，應用游離組織活瓣治療此類復雜性膿胸越來越多［5］。常用的游離組織活瓣有背闊肌、股外側肌等，游離出的此類肌皮瓣比帶蒂肌瓣更易植入胸腔，靈活性選取面更大，活組織利用率更高，不受原破壞后切口的影響，特別適用于巨大膿腔或帶蒂組織瓣不能到達膿腔的膿胸患者。

目前，應用帶蒂肌瓣治療慢性膿胸相對較多，而游離肌皮瓣使用率不高，這主要可能與手術中涉及顯微鏡下血管吻合，手術難度及創傷更大有關。而游離的肌皮瓣能夠到達巨大膿腔內的幾乎任何位置，可以完全填充受污染的腔隙。當然，在某些情況下，游離肌皮瓣也可以聯合帶蒂肌瓣、帶蒂心包片或帶蒂大網膜等治療復雜性巨大膿腔的慢性膿胸［1，6］。術中應用顯微外科技術把移植到膿腔的游離肌皮瓣的旋股外側動脈降支作為供體血管與受體血管相吻合，而受體血管一般可選用胸背動脈和靜脈，如胸背動脈和靜脈被破壞，可選擇肋間血管、乳內血管、頸橫血管等［9］。術中要防止吻合后的血管蒂及肌皮瓣邊緣出現張力而影響游離肌皮瓣的血供和活性。由于該術式對顯微外科的要求較高，若吻合欠佳或血管蒂張力過高均可能破壞肌皮瓣的血供，誘發血管危象，手術可能失?。?0］。

總之，應用游離股外側肌皮瓣治療合并巨大膿腔的慢性膿胸的患者，是一種行之有效的外科治療方法。近中期患者的恢復良好，值得臨床推廣。