宮腔鏡胚物電切術+子宮動脈栓塞術治療剖宮產切口瘢痕妊娠患者的療效評價

康曉燕

（伊川縣人民醫院 婦產科，河南 洛陽 471300）

剖宮產切口瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy,CSP）屬臨床常見病癥，指剖宮產患者術后瘢痕位置存在妊娠物種植，纖維瘢痕組織和子宮肌層包圍種植物周圍，若病情未獲得及時有效控制，可引發子宮破裂、腹腔妊娠等并發癥，嚴重者可致使休克，危及患者生命安全［1-3］。臨床針對CSP 患者多采用子宮動脈栓塞術（uterine artery embolization,UAE）+負壓吸引清宮術或UAE+宮腔鏡胚物電切術治療，可有效阻斷子宮血流，控制出血，去除妊娠物，緩解病情，效果明顯［4］。但應用哪種術式治療CSP 患者效果更優是臨床研究熱點。本研究回顧性收集伊川縣人民醫院102 例CSP 患者，旨在從子宮創面恢復效果、術后恢復等層面比較分析UAE+負壓吸引清宮術與UAE+宮腔鏡胚物電切術應用價值?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2018 年1 月至2021 年1 月伊川縣人民醫院102 例CSP 患者，按治療方案不同分成A 組（n=51）、B 組（n=51）。其中A 組年齡23～38 歲，平均（30.21±2.08）歲；孕囊直徑長度：8～58 mm，平均（33.24±9.76）mm；停經時間：7～14 周，平均（10.48±1.21）周；體質量指數：18.5～26.8 kg/m2，平均（22.67±1.51）kg/m2。B 組年齡22～37 歲，平均（29.53±2.15）歲；孕囊直徑長度：8～56 mm，平均（31.38±9.85）mm；停經時間：7～14 周，平均（10.37±1.26）周；體質量指數：18.9～27.1 kg/m2，平均（23.01±1.48）kg/m2。兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 選例標準

納入標準：尿妊娠試驗呈陽性；行超聲檢查為宮內孕囊，且包塊和周圍血運較豐富，同時著床于子宮瘢痕位置；均伴陰道出血癥狀；外生型；均有剖宮產手術史；臨床資料完整；子宮肌層變薄，分層明顯；術前血常規正常。

排除標準：嚴重惡性腫瘤；依從性差；嚴重器質性病癥；子宮肌瘤；泌尿系統與生殖系統感染；不符合手術及麻醉指征；嚴重器質性疾??；卵巢疾??；認知不全；精神疾病史；凝血功能不全。

1.3 方法

1.3.1 B 組 接受UAE+負壓吸引清宮術治療，局麻，肌注哌替啶（青海制藥廠有限公司，國藥準字H63020022）50～100 mg，行右側股動穿刺（采用Seldinger 法）至雙側髂內動脈，栓塞子宮動脈及分支（采用明膠海綿），行造影檢查，待堵塞完成，行壓迫止血處理；密切關注患者肢體溫度、顏色等，并依照其具體情況予以補液、抗生素等常規處理；術后1～2 d，實施負壓吸引清宮術，擴張宮頸內口（采用擴張器輔助進行），壓力設置為400～600 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），吸引管吸引妊娠組織物，行常規止血處理。

1.3.2 A 組 接受UAE+宮腔鏡胚物電切術治療，UAE 方法同B 組；術后1～2 d 行宮腔鏡胚物電切術：宮頸管內口前壁上方凹陷位置置入宮腔鏡，膨宮介質選用濃度為5%的甘露醇（石家莊鵬海制藥股份有限公司，國藥準字H13024487），壓力為120 mmHg，流速為350～400 mL/min，宮腔鏡輔助下行妊娠物切除處理（采用電刀環實施），電切功率設置為60～70 W，電凝功率設置為40～50 W，待完全切除后行止血處理（電凝）。兩組術后常規予以對癥支持，包括抗感染、止痛等。

1.4 觀察指標

①兩組圍術期指標，包括手術時長、術中失血量、住院時長。②兩組子宮創面恢復指標，包括殘余肌層厚度、瘢痕深度、瘢痕長度、瘢痕寬度、殘余肌層比例。③兩組術后1 d、7 d、14 d 血清β 人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）下降率，（術前β-hCG 水平-術后β-hCG 水平）/術前β-hCG 水平×100%=β-hCG 下降率。④血清β-hCG 恢復正常時間及月經復潮時間。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較

A 組手術時長、住院時長較B 組短，術中失血量較B 組少，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術期指標比較（n=51,±s）

表1 兩組圍術期指標比較（n=51,±s）

2.2 兩組子宮創面恢復指標比較

A 組殘余肌層比例、殘余肌層厚度較B 組高，瘢痕深度、瘢痕長度、瘢痕寬度較B 組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組子宮創面恢復指標比較（n=51,±s）

表2 兩組子宮創面恢復指標比較（n=51,±s）

2.3 兩組血清β-hCG 下降率比較

組內比較，兩組隨術后恢復血清β-hCG 下降率呈逐漸升高趨勢，差異有統計學意義（P＜0.05）；組間比較，術后1 d、術后7 d、術后14 d A 組血清β-hCG 下降率較B 組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血清β-hCG 下降率比較（n=51,±s）

表3 兩組血清β-hCG 下降率比較（n=51,±s）

注：1）與同組術后1 d 比較，P＜0.05；2）與同組術后7 d 比較，P＜0.05。

2.4 兩組血清β-hCG 恢復正常時間及月經復潮時間比較

A 組血清β-hCG 恢復正常時間及月經復潮時間較B 組短，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組血清β-hCG 恢復正常時間及月經復潮時間比較（n=51,±s,d）

表4 兩組血清β-hCG 恢復正常時間及月經復潮時間比較（n=51,±s,d）

3 討論

CSP 屬剖宮產史婦女再次受孕時，受精卵著床在剖宮產切口瘢痕位置的一種嚴重型異位妊娠，發病機制臨床尚未明確指出，多認為與子宮瘢痕愈合不良、內膜損傷、肌層斷裂等因素致使肌層及內膜出現裂隙關聯密切，患者臨床多表現為陰道不規則性出血，若病情未獲得及時有效干預，隨CSP 進展，可致使機體子宮破裂，從而引發大出血，嚴重影響患者身心健康［5-7］。故一經確診，需盡早治療。

現階段，臨床針對CSP 患者治療方式較多，如藥物保守治療、外科手術等，其中以手術治療為主，可直接消除病灶，控制出血，效果顯著［8］。UAE 是既往臨床治療CSP 常用術式，可通過栓塞血管，有效降低病灶血氧供應，促使機化壞死。相關研究［9］指出，應用UAE 治療CSP 患者術后48～72 h 可建立側支循環，病變組織血氧供應逐漸恢復，在此階段實施負壓吸引清宮術有助于提高妊娠物清除率，保留患者生育功能，若擱置病灶，則易錯失止血敏感期，增加子宮切除風險，同時在病灶吸收過程里，易誘發大出血等并發癥發生。亦有相關研究［10］指出，UAE+負壓吸引清宮術雖可有效清除妊娠物，但可視性相對較差，無法徹底修復瘢痕局部缺損，且易增加大出血、子宮穿孔發生風險。與UAE+負壓吸引清宮術治療CSP患者比較，應用UAE+宮腔鏡胚物電切術治療，術中全程使用宮腔鏡輔助，術者可于直視狀態下進行操作，可清晰顯示孕囊具體情況，如大小、形態、位置等，術野清晰，更利于術者準確評估機體子宮內環境，提高手術操作精準性，有效提高妊娠物清除效果，同時還可避免對機體及血管組織造成不必要損傷，加之電凝方式止血，對子宮內膜副損傷產生影響相對較小，進而有效減少術中失血量，維持宮內血樣供給，為患者術后恢復提供優良條件。本研究數據中顯示，A 組手術時長、住院時長較B 組短，術中失血量較B 組少，血清β-hCG 恢復正常時間及月經復潮時間較B 組短（P＜0.05），由此可見，應用宮腔鏡胚物電切術+UAE 治療CSP 患者更能有效優化圍術期指標，縮短血清β-hCG 水平恢復正常時間及月經復潮時間。

王林林等［11］研究表明，子宮創面恢復效果不佳易致使患者經期后點狀出血，對后期妊娠子宮破裂產生一定負面影響。邢少寧等［12］研究指出，機體存在大瘢痕憩室時子宮破裂發生風險較大。由此推測，機體子宮創面恢復效果對患者遠期妊娠具有顯著影響。本研究數據中，術后1 d、術后7 d、術后14 d A 組血清β-hCG 下降率較B 組低，殘余肌層比例、殘余肌層厚度較B 組高，瘢痕深度、瘢痕長度、瘢痕寬度較B 組低（P＜0.05），由此說明，宮腔鏡胚物電切術+UAE 治療CSP 患者更利于機體子宮創面修復，減少血清β-hCG 下降率。筆者認為，這可能與宮腔鏡胚物電切術+UAE治療CSP 患者術中失血量少，病灶清除徹底、對機體損傷較小有關。

綜上，宮腔鏡胚物電切術+UAE 治療CSP 患者可有效優化圍術期指標，提高子宮創面恢復效果，縮短血清β-hCG 水平恢復正常時間及月經復潮時間，促進患者康復，值得臨床推廣。