神經纖維脂肪錯構瘤的診治進展

謝飛，歐學海

（西安交通大學附屬紅會醫院 手外一科，陜西 西安 710054）

神經纖維脂肪錯構瘤（Fibrolipomatous hamartoma of the nerve，FLH），也稱為神經脂肪瘤?。↙ipomatosis of the nerve）[1]、是一種較為少見的發生于周圍神經的軟組織腫瘤[2]。最常見于正中神經及其分支，通常在手腕或手的水平，少數侵及尺、橈神經或腓腸神經[3]。關于周圍神經纖維脂肪錯構瘤，國內外文獻報道不多，本文就神經纖維脂肪錯構瘤的診斷和治療進展作一綜述，望進一步提高對此類疾病的認識。

1 定義與命名

FLH是一種罕見的良性腫瘤，多發生于四肢周圍神經。由于神經鞘膜纖維脂肪組織的異常生長，導致受累神經紡錘狀增大[4-5]，脂肪組織增生使受壓的神經束發生纖維樣變性，但神經纖維多數是正常的[6]。85%的病例累及正中神經及其分支，其他一些神經包括臂叢神經、尺神經、橈神經、坐骨神經、腓神經、足底神經和趾神經也有報道[4-5]，這些神經可單獨受累或多個神經受累[7]，伴或不伴有癥狀。

該疾病同義詞表達有脂肪纖維瘤樣錯構瘤（Lipofibromatous hamartoma）、脂肪瘤樣錯構瘤（Lipomatous hamartoma）、脂肪纖維瘤（Lipofibroma）、神經錯構瘤（Hamartoma of nerve）、神經纖維脂肪增生（Fibrofatty proliferation of nerve)、神經脂肪浸潤（Fatty infiltration of nerve）、神經纖維脂肪瘤（Fibrolipoma of nerve、Neural fibrolipoma）、神經內脂肪纖維瘤（Intraneural lipofibroma）和巨指癥性纖維脂肪瘤?。∕acrodactylia fibrolipomatosis）[5，8]。

在2002年版WHO軟組織腫瘤分類中將神經內脂肪瘤（Intraneural lipoma）、神經纖維脂肪錯構瘤（Fibrolipomatous hamartoma of the nerve)、脂肪浸潤（Fatty infiltration）、神經纖維脂肪瘤（Neural fibrolipoma） 歸類為神經脂肪瘤?。↙ipomatosis of the nerve）[1]，但是神經內脂肪瘤和神經纖維脂肪錯構瘤的臨床表現以及治療是不同的[9]。這種病變的正確命名在文獻中一直不統一，目前推薦使用纖維脂肪錯構瘤（Fibrolipomatous hamartoma）[10-12]這一術語，能更準確地反映該疾病神經外膜內和束膜纖維脂肪浸潤的錯構瘤性質[11-12]，本文作者也傾向于采用神經纖維脂肪錯構瘤（FLH）這一命名。

2 流行病學

該病于1953年由Mason[2]首次報道，Johnson和Bonfigilio于1969年進一步描述為神經脂肪纖維瘤性錯構瘤（Lipofibromatous hamartoma）[13]，是一種成熟脂肪細胞增生而具有逐漸增長傾向的良性腫瘤[14]。多發生于30歲以下的年輕人[14]。這種病變見于嬰幼兒、兒童、青壯年，無癥狀或表現為神經卡壓癥狀[4]。通常腫塊在出現癥狀之前已存在數年[15]，男性發病率略高[16]；合并巨指癥時，女性發病率高達兩倍，上肢發病率是下肢的三倍[17]。

3 病因及發病機制

病因和發病機制尚不明確，FLH伴有神經走行區過度生長[18]，多累及混合運動神經[19]，可能是神經外膜的成纖維細胞和成熟脂肪細胞增生肥大所致[20]。許多學者認為可能是一種先天性疾病，因為有相當一部分病例是在出生或幼年時發病，由于屈肌支持帶或腕橫韌帶發育異常導致，尤其是發生在腕管區域，或是合并巨指癥，以及伴有骨組織及皮膚軟組織過度生長的病例[14，16]。少數合并骨軟骨瘤[21]；還有一些學者認為是環境因素的原因，創傷以及長期慢性刺激引起[4，10]。有可能是先天因素加上創傷或慢性刺激共同作用的結果，導致了腫瘤的發展[22]。

雖然FLH表現為過度增生，有復發傾向，但它的行為類似于良性腫瘤[23]，在確診病例中，沒有證據表明發生惡變，沒有家族性病例。有報道稱FLH與PIK3CA通路的突變有關[24-25]。20%～66%的FLH合并有巨指癥，兩者的確切原因和關系仍不明確[26]。

4 臨床表現

典型的FLH病例主要發生在30歲以前，多數在出生或幼年時發病，以局部逐漸增大的無痛性腫塊為主要癥狀，90%為單側[8，14]，也有雙側報道[27]，病程長短不一，受累肢體對稱或不對稱增粗，常有運動障礙。腫瘤好發于上肢，受累神經以正中神經及其分支最為多見。在正中神經中通常在前臂遠端和手腕掌側[14]，后期通常會出現疼痛、麻木、感覺異常和神經卡壓綜合征[28]。合并骨軟骨瘤壓迫前臂近端正中神經也有報道[29]。常伴有巨指癥[30]，不僅受累的神經中有大量脂肪組織，周圍軟組織、皮膚和骨組織也有過度增生，以指骨多見，掌骨巨指和足趾巨趾也有報道[14，31]。對于表現為手掌肥大或手指粗大，或是局部包塊伴有神經卡壓癥狀者，要考慮FLH的診斷。

5 影像學檢查

B超：包含有低回聲區的強回聲光團，低回聲帶為神經束，高回聲區為脂肪組織，彩色多普勒顯示無血流信號[16]。X線片：可以顯示軟組織增厚區，檢查骨質有無肥大、過度增生等畸形[26]。MRI：磁共振檢查是診斷該疾病的重要方法，有助于鑒別及術前評估，在T1加權和T2加權圖像上顯示高信號強度的脂肪，在T1加權軸向圖像上具有特征性的高信號脂肪與低信號神經同軸“電纜”樣（Coaxial cable-like）外觀[32]；冠狀面圖像顯示匍行結構（Serpiginous structures），增厚的神經束被脂肪組織包繞分離，均勻分布于神經鞘，脂肪在T1加權顯示高信號，在脂肪抑制的T2加權顯示低信號[14]，脂肪呈不對稱分布，并且在矢狀圖像上具有“意大利面”狀（Spaghetti）外觀[4-5，7]。肌電圖和神經傳導檢查有助于診斷神經卡壓性病變[14]。

6 病理檢查

大體觀察：腫瘤呈不規則“紡錘”狀，黃色或黃褐色，受累神經可被拉長或增厚，粗細不等，這是由于成熟脂肪細胞和纖維組織過度增生所致[7，22]。

組織學形態：顯示神經外膜纖維脂肪組織過度增生并廣泛浸潤于神經束之間，包繞并分隔神經束；病程較長的病例，神經組織可發生退行性變及萎縮性變。位于神經束周圍的纖維組織及束膜細胞呈同心圓狀排列[14]。增生的纖維脂肪組織中局灶性中、小血管及淋巴管增生，部分區域可呈血管瘤或淋巴管瘤樣改變，少數病例還可有骨質化增生。免疫組織化學標記無特異性，CD34、S100 和波形蛋白（+），上皮膜抗原、結蛋白和膠質纖維酸性蛋白抗體（-）[33-35]。

7 鑒別診斷

臨床上需與FLH作鑒別的病變較多，最終確診需要病理學檢查。

神經內神經束膜瘤：組織學表現為束衣細胞圍繞神經軸索和鞘細胞大量增生，形成“洋蔥皮”樣結構，與FLH不同，神經內神經束膜瘤缺乏大量增生的纖維脂肪組織浸潤[34]。神經內脂肪瘤（Intraneural lipoma）：也好發于正中神經，多見于40～50歲女性，是一種發生于神經內具有完整包膜、界限清楚的良性脂肪瘤[34-35]。神經纖維瘤：起源于神經纖維，由交織排列的梭形細胞束組成，細胞邊界不清，波浪狀或彎曲狀，神經纖維發生萎縮，無增生浸潤的脂肪組織[34-36]。創傷性神經瘤：神經損傷后神經纖維再生修復異常所致的瘤樣病變，鏡下示增生的小片狀或不規則的神經束，有髓鞘包繞的軸索、神經鞘細胞、纖維母細胞、神經束膜細胞和許多小神經纖維[34,37-38]。

8 治療

盡管FLH是良性腫瘤，由于該疾病的罕見性，缺少隨機對照研究難以確定最佳的治療方案，手術方式有較多爭議。

保守治療：對于無癥狀者可選擇保守治療[32]。無疼痛、麻木、感覺異常等神經癥狀，腫瘤較小不影響患肢功能和美觀，以觀察為主，或進行病理活檢[9]，沒有證據表明發生惡變。

腕管松解術（Carpal tunnel release，CTR）：出現正中神經壓迫癥狀者，建議行腕管松解術[4，39]。包括傳統切開松解、顯微或腕關節鏡下松解，酌情行神經外膜切開、神經內松解。切除腫瘤同時進行神經減壓[40]，可減輕疼痛、麻木癥狀，降低并發感覺運動障礙后遺癥的風險[14]。

顯微切除術：如果瘤體較大，血管損傷和纖維化將進一步加重神經損害[15，32]，切除病變可能引起神經功能丟失[30]。神經癥狀持續進行性加重者，腫瘤切除同時可以在顯微鏡下行神經束間瘤體剝離術[41]，最大程度保留神經功能，但是分離過程也有可能引起節段性神經缺血[14，32]。這項技術的具體適應證仍有爭議。

減瘤、縮容術：尤其是合并巨指癥，或是指體臃腫、畸形，為改善患指外觀同時保留神經功能，可選擇減瘤手術進行軟組織縮容，術后腫瘤可能繼續生長，需要再次或多次手術[42]，必要時行骨骺阻滯、截骨矯正[43]，或受累指神經的切除。一些老年患者或畸形嚴重無法保肢者可考慮截指（肢）術[44]。

根治性切除術：腫瘤根治性切除術只用于神經致殘性損害病例，一些學者認為這可能導致無法忍受的感覺運動障礙[8，14]。如果腫瘤累及臂叢神經，完全切除邊緣是很困難的[14，45]，術后纖維愈合反應引起的神經纖維化會明顯干擾神經傳導[26]，可能出現神經支配區運動和感覺永久性喪失。運動功能改善需行肌腱成形修復術，雖然感覺恢復可以選擇神經移植，但還是沒有令人滿意的解決方案[46]。

綜上所述，由于FLH比較罕見，準確的流行病學和病因還不完全明確，但臨床表現為腕部無痛性腫塊，合并巨指，要高度懷疑FLH。磁共振成像和病理檢查有助于明確診斷。雖然是良性腫瘤，但是最佳治療方案要根據患者癥狀的嚴重程度個體化制定，因此需要臨床醫生、影像科和病理科醫生提高對這種疾病的進一步認識。