開封市健康人群面神經分支復合肌肉動作電位波幅分布范圍研究

薛涵予，張寧，陳明月，王蕊，王麗娜，陳江云，蔡慧敏

面神經為混合神經，含運動、感覺及副交感纖維，其運動纖維起自位于橋腦尾端腹外側的面神經核，支配除了咀嚼肌和上瞼提肌以外的面肌以及耳部肌及枕肌等，是調節管理人面部表情的肌肉。感覺及副交感纖維主要支配舌前三分之二的味覺、淚腺、舌下腺及下頜下腺分泌等。所以面神經損傷可直接導致面肌癱瘓，表現為口眼歪斜、皺眉閉目不能、流淚、流口水及味覺減退等，給患者日常生活造成極大困擾。應用神經電生理技術可對面神經損傷作出早期診斷[1]，并準確評估預后，進行針對性治療，且能夠極大地改善疾病走向，減輕患者的焦慮情緒。在神經電生理評估指標中，目標肌的復合肌肉動作電位(compound muscle action potential,CMAP)波幅變化為評估參數之一，通過比較面神經損傷后CMAP波幅降低的百分比，可以預估面神經損傷程度及判斷預后，因此需要有健康人群的正常面神經分支的CMAP波幅范圍作參考,但由于面神經解剖走形的特殊性，各實驗室刺激部位、記錄部位及刺激量不統一，目前鮮有相關正常面神經分支的CMAP波幅的研究報道，經查閱國內外文獻[2-6]，既往面神經波幅變化的研究多以患者自身健側作對照，對雙側面神經損傷、面神經局部分支及非對稱性損傷的評估就缺少參照的標準，不能恰當評估面神經功能。既往有研究應用面神經電圖檢測為面神經評估提供了一些方法[7-10]，如耳前或乳突后電刺激，鼻肌記錄面神經CMAP波幅，可為面神經分支頰支的評價提供客觀指標。但在實踐應用中發現，耳前或乳突后電刺激都會在激活面神經主干后產生容積傳導，以及因刺激量的大小不同，均可導致面神經CMAP波幅浮動范圍大，無相對穩定的參考值，且不能對面神經其它分支作出評估。本研究通過神經電生理技術改變面神經刺激及記錄部位，控制刺激量大小，收集遠端面神經分支肌肉CMAP波幅的方法，觀察427例健康受試者的面神經分支的CMAP波幅的分布范圍，尋找健康人群的穩定的波幅參考值，為臨床實踐中全面評估面神經分支提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年1月至2022年5月期間在開封市中心醫院體檢的427例健康受試者，其中男性232例、女性195例，年齡7～90歲，均檢測受試者的右側面部。所有受試者均進行House-Brackmann面神經功能評定，均有雙側額紋對稱，雙眼閉目緊，雙側鼻唇溝對稱，雙側鼓腮不漏氣，無聽覺過敏，無味覺障礙，無淚腺及唾液分泌障礙，面神經功能均正常。所有受試者均無面部缺陷如瘢痕及外傷等，排除有糖尿病史及大量飲酒史的受試者。

1.2 研究方法

應用尼高力5通道肌電圖/誘發電位監測儀，參數設置為刺激量小于20 mA，刺激波寬0.2 ms,刺激頻率0.5 Hz，帶通1 kHz～10 kHz，靈敏度500 μV，分析時間為10 ms。鞍狀電極刺激，陰極朝向記錄電極，記錄電極分別置于額肌、眼輪匝肌、鼻肌、口輪匝肌及頦肌，參考電極分別置于對側同名肌肉上，地線置于前額。刺激位置分別為眉弓外側、眼外眥、顴骨下外側、口角外側及下頜角等。CMAP波幅的測量方法為CMAP上升支起始點至負相波峰的垂直距離。刺激記錄位置、CMAP波幅測量詳見圖1。

注：A為刺激記錄位置示意圖，B為CMAP波幅測量示意圖。圖1 健康人群的面神經刺激記錄位置示意圖及CMAP波幅測量圖

按照每20歲為1個階段(包含>60歲年齡段)，測量不同年齡段分組CMAP波幅的分布范圍，根據各年齡段CMAP波幅分布范圍來觀察健康人群的正常波幅分布特點。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 臨床資料

收集427例健康受試者的面神經分支的CMAP波幅計量資料數據，包括記錄檢查日期、性別、年齡、受試序號及CMAP波幅數據等。其中男232例、女195例，根據年齡分組為7～20歲30例，21～40歲120例，41～60歲145例，>60歲132例。經House-Brackmann面神經功能評定，所有受試者面神經功能均正常。所有受試者均無面部缺陷如瘢痕或外傷，既往無面神經疾病史、無糖尿病史及無大量飲酒史等。

2.2 全年齡段健康受試者正常CMAP波幅分布范圍

全年齡段健康受試者各面肌的正常CMAP波幅數據均呈典型的正態分布特征。二元線性模型擬合曲線均呈下降態勢，說明全年齡段健康受試者各面肌的正常CMAP波幅隨著年齡的增長呈緩慢下降趨勢。全年齡段健康受試者額肌的正常CMAP波幅范圍為(1.02±0.44)mV，眼輪匝肌為(1.07±0.36)mV，鼻肌為(1.09±0.57)mV，口輪匝肌為(1.19±0.56)mV，頦肌為(1.47±0.58)mV。

2.3 健康受試者不同年齡段各面肌的CMAP波幅分布范圍

2.3.1 健康受試者不同年齡段額肌的CMAP波幅分布范圍

健康受試者額肌CMAP波幅數據均呈典型的正態分布特征。7～20歲健康受試者的額肌CMAP波幅二元線性模型擬合曲線呈拋物線，先具有上升趨勢，達到峰值逐步回落，說明7～20歲的額肌的CMAP波幅呈波動趨勢。21～40歲及41～60歲的額肌的CMAP波幅均呈緩慢下降趨勢，>60歲的額肌CMAP波幅隨著年齡增長呈下降趨勢，但高齡者的額肌CMAP波幅不降反增。

7～20歲健康受試者額肌的正常CMAP波幅范圍為(1.16±0.43)mV，21～40歲為(1.27±0.52)mV，41～60歲為(0.98±0.38)mV，>60歲為(0.79±0.30)mV。不同年齡段額肌的CMAP波幅分布從高到低分別為21～40歲>7～20歲>41～60歲>60歲，數值最高的21～40歲與>60歲年齡段相差0.5mV。結果詳見表1。

表1 健康受試者不同年齡段額肌的CMAP波幅分布比較

2.3.2 健康受試者不同年齡段眼輪匝肌的CMAP波幅分布范圍

健康受試者不同年齡段眼輪匝肌的CMAP波幅數據呈正態分布特征。二元線性模型擬合曲線均呈下降趨勢，說明眼輪匝肌CMAP波幅隨著年齡增長均呈緩慢下降趨勢。

7～20歲健康受試者眼輪匝肌的正常CMAP波幅范圍為(1.35±0.41)mV ，21～40歲為(1.28±0.38)mV，41～60歲為(1.00±0.28)mV，>60歲為(0.90±0.28)mV。健康受試者不同年齡段眼輪匝肌的CMAP波幅分布從高到低分別為7～20歲>21～40歲>41～60歲>60歲，數值最高的7～20歲與>60歲年齡段相差0.45mV。結果詳見表2。

表2 健康受試者不同年齡段眼輪匝肌的CMAP波幅分布比較

2.3.3 健康受試者不同年齡段鼻肌的CMAP波幅分布范圍

健康受試者不同年齡段鼻肌的CMAP波幅數據均呈正態分布。其中7～20歲健康受試者鼻肌的正常CMAP波幅數據二元線性模型擬合曲線均呈上升趨勢。

7～20歲健康受試者鼻肌的正常CMAP波幅范圍為(1.20±0.62)mV，21～40歲為(1.34±0.65)mV，41～60歲為(1.01±0.46)mV，>60歲為(0.94±0.51)mV 。由此可知健康受試者不同年齡段鼻肌的CMAP波幅范圍變化相對較小。結果詳見表3。

表3 健康受試者不同年齡段鼻肌的CMAP波幅分布比較

2.3.4 健康受試者不同年齡段口輪匝肌的CMAP波幅分布范圍

健康受試者不同年齡段口輪匝肌的CMAP波幅數據均呈正態分布。其中7～20歲健康受試者口輪匝肌的正常CMAP波幅數據二元線性模型擬合曲線均呈上升趨勢。

7～20歲健康受試者口輪匝肌的正常CMAP波幅范圍為(1.23±0.34)mV ，21～40歲為(1.19±0.62)mV，41～60歲為(1.20±0.55)mV ，>60歲為(1.18±0.56)mV 。由此可知健康受試者不同年齡段口輪匝肌的CMAP波幅范圍變化相對較小。結果詳見表4。

表4 健康受試者不同年齡段口輪匝肌的CMAP波幅分布比較

2.3.5 健康受試者不同年齡段頦肌的CMAP波幅分布范圍

健康受試者不同年齡段頦肌的CMAP波幅數據均呈正態分布。其中7～20歲健康受試者頦肌的CMAP波幅二元線性模型擬合曲線也呈拋物線，先具有上升趨勢，達到峰值逐步回落，說明7～20歲健康受試者頦肌的CMAP波幅呈波動趨勢。21～40歲健康受試者頦肌的正常CMAP波幅數據二元線性模型擬合曲線均呈上升趨勢。

7～20歲健康受試者頦肌的正常CMAP波幅范圍為(1.74±0.56)mV ；21～40歲為(1.59±0.72)mV；41～60歲為(1.43±0.50 mV)；>60歲為(1.34±0.47)mV 。由此可知頦肌的CMAP波幅范圍變化相對也較大。結果詳見表5。

表5 健康受試者不同年齡段頦肌的CMAP波幅分布比較

2.4 健康受試者不同年齡段CMAP波幅與全年齡段CMAP波幅分布范圍

不同年齡段健康受試者的額肌、眼輪匝肌、鼻肌、口輪匝肌及頦肌正常CMAP波幅范圍均有不同程度的波動性，不同年齡段健康受試者各面肌的CMAP波幅分布與全年齡段固定波幅相差較大，不同年齡段健康受試者各面肌的正常CMAP波幅范圍分布與全年齡段對比見圖2。

注：A為不同年齡段額肌CMAP波幅范圍分布與全年齡段對比圖，B為不同年齡段眼輪匝肌CMAP波幅范圍分布與全年齡段對比圖，C為不同年齡段鼻肌CMAP波幅范圍分布與全年齡段對比圖，D為不同年齡段口輪匝肌CMAP波幅范圍分布與全年齡段對比圖，E為不同年齡段頦肌CMAP波幅范圍分布與全年齡段對比圖。年齡為7～90歲，鞍狀電極刺激，表面電極記錄，all線表示全年齡段CMAP波幅。圖2 不同年齡段健康受試者額肌、眼輪匝肌、鼻肌、口輪匝肌、頦肌的正常CMAP波幅范圍分布與全年齡段對比圖

3 討論

應用神經電生理檢測技術評估面神經損傷程度，各面肌CMAP波幅是其中的一個重要參數，其可反映興奮神經纖維的數量以及肌纖維同步興奮收縮的程度，通過CMAP波幅大小的測定，計算波幅損失百分比，可判斷面神經損傷的程度[11-12]，因此需要有正常面神經分支CMAP波幅范圍作參考。但由于面神經解剖走行的特殊性，它自腦橋延髓溝外側部出腦，穿內耳道底進入與中耳鼓室相鄰的面神經管，先水平走行，后垂直下行由莖乳孔出顱，出面神經主干前穿腮腺發出顳支、顴支、頰支、下頜緣支及頸支來支配面部表情肌[13-15]。面神經不僅走行曲折，解剖變異較多，分支之間相互聯系的類型多變，且其支配肌細小，這些都給刺激記錄CMAP造成了技術上的困難。目前鮮有觀察面神經各分支CMAP波幅研究的報道。盧祖能等[16]的編著中對面神經檢測方法、記錄部位均有提及，但其研究較多的是CMAP的潛伏期，CMAP波幅只給出了源引的參考值，如40例15～65歲受試者經表面電極耳下、莖乳孔前刺激，針電極耳后記錄，CMAP波幅參考值為2.5 mV～10 mV，這種檢測方法一是有創，二是不能評估面神經面部分支功能，由于記錄到的電位活動僅源于肌肉有限的區域，僅有部分運動分支神經支配，不能準確得到CMAP波幅的信息，甚至記錄不到CMAP，導致實踐當中難以取得穩定的數值。既往也有研究報道經耳前或乳突下刺激[16-17]，表面電極鼻肌記錄CMAP，存在如果刺激量過小，CMAP不易引出或波幅太低；如果刺激量過大，則會產生兩方面的影響，一是刺激電流可激活非面神經支配肌如咬肌運動點，會記錄到咬肌的收縮而非面肌的收縮，導致錯誤的判斷；二是電流擴散到鄰近肌肉或神經，容易記錄到遠處肌肉容積傳導電位[18-19]。而本研究采用分別刺激眉弓外側、眼外眥、顴骨下外側、口角外側及下頜角，分別記錄額肌、眼輪匝肌、鼻肌、口輪匝肌及頦肌面神經遠端分支CMAP的方法[20-21]，同時控制刺激量在20 mA以下，刺激波寬為0.2 ms，微調整刺激量大小，觀察刺激后面部肌肉收縮范圍，判斷分支傳導區域，規避既往主干刺激造成容積傳導的弊端。盡管如此，CMAP波形起始處仍會出現小的正相偏轉，這一小的電位可能來自運動點附近小的纖維，或者容積傳導，為了進一步減小其對CMAP波幅的影響，本研究采用統一放大器靈敏度，統一測量方法，計算CMAP上升支起始點至負相波峰的垂直距離，盡可能排除影響面神經波幅的技術因素。

本研究按照每20歲為1個階段，檢測不同年齡組各面肌CMAP波幅分布范圍，對面神經各分支的CMAP波幅進行統計學分析，分別得出全年齡段及各年齡段CMAP波幅的均值±標準差(表1～5)，并對分組進行二元線性模型趨勢擬合，P<0.05預測波幅的增減走勢，繪出數據詳盡的散點圖(圖2)。本研究結果顯示，全年齡段各面肌的CMAP波幅均呈典型的正態分布特征，各面肌CMAP波幅二元線性模型擬合曲線均呈下降趨勢，從研究結果可以看出各面神經分支CMAP波幅變化趨勢均隨著年齡增長逐漸下降，符合生理發展機制。隨著年齡增長，神經傳導同步性以及肌纖維收縮同步性下降，導致CMAP波幅的下降。同時，本研究結果顯示頦肌CMAP波幅相對較高，考慮與面神經分支下頜緣支神經粗大及頦肌肌纖維數目相對較多有關。

本研究中各面肌CMAP波幅隨著年齡增長均呈下降趨勢，其中額肌、眼輪匝肌及頦肌CMAP波幅低齡組與高齡組梯度差相對較大，而鼻肌及口輪匝肌的CMAP波幅范圍隨年齡梯度變化相對較小。同時觀察到不同年齡組健康受試者額肌、眼輪匝肌、鼻肌、口輪匝肌及頦肌正常CMAP的波幅范圍均具有不同程度的波動性，分布與全年齡段CMAP固定波幅相差較大，因此作為健康人群面神經分支CMAP波幅分布的參考范圍，宜按不同年齡段劃分。另外，本研究結果與劉云生等[22]研究的鼻翼旁記錄單支鼻肌CMAP波幅值為(3.94±1.02)mV有差異，考慮可能與刺激乳突或耳前部位以及刺激強度有關。

面神經損傷后，各面神經分支CMAP波幅損失百分比的程度是影響預后恢復的直接因素[11，23-26]，所以有一個相對穩定的正常參考值，計算出面神經分支的CMAP波幅損失百分比，對判斷面神經不同分支的損傷程度，評估預后有一定的臨床應用價值。