智謀在進展期胃癌患者癌因性疲乏和失志間的中介效應

顧小暉，賈智慧，張博雅，劉超

(1.鄭州大學第二附屬醫院 a.普外科二病區;b.感控管理科，河南 鄭州 450014；2.鄭州大學 醫學科學院，河南 鄭州 450052)

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，其發病率和病死率在我國均位列第三[1-2]。胃癌早期癥狀不明顯，多數患者就診時已處于進展期[3]。進展期胃癌患者存在腹痛、嘔吐、消瘦等一系列癥狀，多需接受以手術為主的綜合治療。疾病和治療所引起的不良反應往往會使患者產生疼痛、惡心、疲乏等不適癥狀及焦慮、無望等負面情緒。癌因性疲乏是與癌癥或癌癥治療相關的一種客觀、持續性疲勞或疲憊感，是癌癥患者最常見的具有破壞性和干擾性的癥狀，嚴重影響患者身心健康，降低其生活質量[4]。失志綜合征是指患者由于失去生活的目的和意義而表現出的絕望、無助的痛苦癥狀[5]。這些癥狀會嚴重損害患者的應對能力和生存意愿，影響患者康復[6]。研究顯示，23.7%～88.8%的癌癥患者存在失志[7]，晚期癌癥患者的失志比率更是高達73%[8]。智謀是心理健康的一個重要預測因子，是個體獨立執行日常事務的能力，以及當個體無法獨立執行日常事務時從外界獲得幫助的綜合能力，是個體獲得和恢復健康所必需的認知和行為技能的總和[9]。以往研究表明，較高智謀水平的患者會以積極的方式應對疾病，其疲乏、抑郁程度也相對較低[10-11]。目前，國內關于失志的研究較少，未能檢索到失志與智謀、癌因性疲乏的相關性研究。本研究在回顧文獻的基礎上，探索進展期胃癌患者的失志水平，以及智謀在進展期胃癌患者癌因性疲乏與失志間的內在聯系，以期為采取積極措施提升胃癌患者疾病應對能力、降低癌因性疲乏和失志水平提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2019年5月至2020年10月在鄭州大學第二附屬醫院普外科、腫瘤科病房接受術后化療的145例進展期胃癌患者作為研究對象。本研究共發放調查問卷145份，回收有效問卷132份，有效回收率為91.03%。本研究已通過鄭州大學第二附屬醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 選取標準(1)納入標準：①符合進展期胃癌的診斷標準[12]；②年齡≥18歲；③知曉自身病情；④對本研究內容知情，簽署知情同意書。(2)排除標準：①存在認知、交流障礙或患有精神疾??；②近期生活中發生其他重大事件；③合并重要器官嚴重損害；④因其他因素退出。

1.3 研究工具

1.3.1一般資料調查表 由研究者自行設計，包括性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、疾病分期等。

1.3.2中文版失志量表(demoralization scale mandarin version，DS-MV) DS-MV由Kissane英文版失志量表漢化而來，已用于測評我國癌癥患者的失志水平[13]。量表共計24個條目，分無意義感、情緒不安感、沮喪感、無助感、失敗感5個維度。采用0～4級評分，得分越高表示患者失志綜合征程度越嚴重。量表分數<30分為輕度失志，30～35分為中度失志，>35分為重度失志[14]。DS-MV信效度良好，Cronbach’sα系數為0.928，重測效度為0.941。

1.3.3智謀量表(resourcefulness scale，RS) RS包括個人智謀(16個條目)和社會智謀(12個條目)2個維度，共28個條目[9]。采用Likert 6級評分法，總分0～140分?？偡衷礁?，表明智謀水平越高。量表信效度良好，Cronbach’sα系數為0.825，重測效度為0.853。

1.3.4癌因性疲乏量表(cancer-related fatigue scale，CFS) CFS由Okuyama等[15]編制而成，用來評估癌癥患者的疲乏程度，包括軀體、情感、認知3個維度，15個條目。量表采用Likert 5級評分法，總分越高，提示疲乏程度越重。Cronbach’sα系數為0.865，重測效度為0.883，信效度良好。

1.4 質量控制調查人員均經過統一的培訓，使用統一的指導用語，告知患者本研究采用匿名原則，以患者自評的方式進行資料收集。針對受教育程度較低、視力下降、理解困難的患者可采用他評的方式。所有問卷均由調查人員進行當場回收并檢查問卷完整性。調查結束后對回收問卷進行審核，剔除無效問卷。

2 結果

2.1 不同特征的進展期胃癌患者失志綜合征得分不同受教育程度、付費方式、家庭人均月收入和疾病分期的患者的失志綜合征得分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 進展期胃癌患者智謀、癌因性疲乏與失志水平的相關性進展期胃癌患者智謀、癌因性疲乏、失志水平的總分分別為(75.19±15.50)、(26.11±9.88)、(33.46±13.02)分。智謀與癌因性疲乏、失志水平均呈負相關(r=-0.491、-0.577，P<0.05)，癌因性疲乏與失志水平呈正相關(r=0.617，P<0.05)。

2.3 進展期胃癌患者智謀對癌因性疲乏和失志綜合征的中介效應分析以癌因性疲乏、智謀、失志綜合征3個變量間的相關關系為基礎，結合以往研究，構建智謀在癌因性疲乏和失志綜合征間的中介效應假設模型。智謀在進展期胃癌患者癌因性疲乏與失志綜合征間存在部分中介效應，運行Bootstrap進行中介效應檢驗顯示：間接效應值β=0.216(95% CI：0.127～0.354，P<0.01)。由此可見智謀在癌因性疲乏與失志綜合征間起中介作用，計算得到其中介效應值為0.266，中介效應占比為26.58%。見表2。

表1 不同特征的進展期胃癌患者失志綜合征得分 比較分)

表2 智謀在進展期胃癌患者癌因性疲乏與失志綜合征間的中介效應

3 討論

進展期胃癌患者處于疾病中晚期，手術、化療等對其造成了創傷性改變，患者多存在疲乏、無望、恐懼等多種身心困擾，加上治療需要造成社會角色部分缺失和經濟負擔加重，使患者負面情緒加重，更容易產生妥協、放棄的想法，致使其失志水平升高。本研究結果顯示，進展期胃癌患者失志綜合征得分為(33.46±13.02)分，處于中等水平，與既往研究[13]一致。不同受教育程度的患者的失志得分不同，這與張利霞等[17]研究結果一致。這可能由于本研究中老年人較多，受教育程度集中于初中及以下水平，其知識儲備較少，疾病應對能力和應對方式等與其他受教育程度的患者相比存在差異，更容易出現疾病應對不良導致的心理問題。高失志水平的患者接受治療的能力和意愿更低，多數表現出社交退縮，易產生自殺意念[18]。這提示醫務人員日常應加強對癌癥患者負面情緒的關注和篩查，及時識別并干預患者的失志狀況。

Pearson相關分析得出，癌因性疲乏與智謀呈負相關，與失志呈正相關。癌因性疲乏是癌癥治療的并發癥之一，會嚴重影響患者的疾病認知和生活質量[19]。癌因性疲乏會導致患者身體、心理和社會功能紊亂。存在癌因性疲乏的患者普遍存在情緒低落、無力應對疾病的無助感，而這種心理不僅會不同程度地降低患者個人、社會智謀水平，還會增加患者的焦慮、無助情緒，造成惡性循環[20-21]。智謀是患者應對疾病和維持健康的積極心理行為因素，可以緩沖疾病導致的身心不適對患者自身的影響，提高生存質量[22]。本研究結果顯示，智謀與失志呈負相關，這與既往對智謀與抑郁的研究結果[10]類似。較低智謀水平的患者往往缺少積極應對疾病的意識和方法，多存在無效應對和消極應對，加速疾病進程，加重身心負擔。這提示醫務人員在管理癌癥患者時積極干預疾病或治療等帶來的疲乏等不良反應，同時提高患者個人、社會智謀水平，達到降低患者失志水平的目的。

本研究結果顯示，智謀是進展期胃癌患者癌因性疲乏與失志的中介變量，即癌因性疲乏對患者失志的影響一部分是通過降低患者的智謀水平產生作用的，該中介效應占總效應的比率為26.58%。這提示應積極干預患者的疲乏狀況及提高智謀水平，以降低進展期胃癌患者的失志水平。臨床醫護工作者需要及時識別并評估患者的疲乏程度，采取音樂、營養、運動、中醫、心理等多種療法改善患者的疲乏癥狀；指導患者進行認知重建，提高問題管理能力和自我效能感等，提高個人智謀水平；協調家屬、親人、朋友及所在社區提供有效的社會支持，提升患者尋求幫助和資源的社會智謀水平；定期進行心理測評，采用希望療法、正念療法、認知行為療法提升心理應對能力等，為其提供“身—心—社—靈”一體的綜合照護[23]。

進展期胃癌患者處于中等失志水平，患者智謀在癌因性疲乏與失志間存在中介作用。這提示臨床醫護人員需要注意采取措施以降低患者的疲乏感，提高其智謀水平，進而在一定程度上降低患者的失志水平，提升患者生活質量，延長生存期。本研究僅選取了鄭州市某所三甲醫院的胃癌患者，并未對3個量表中各維度間的作用進行探討，今后可開展大樣本、多中心的失志及相關研究，探討癌癥患者失志的發生發展機制及影響因素，從而早期制定科學的干預措施，降低胃癌患者的失志水平。