關于足三里、上巨虛和下巨虛穴定位的探討

吳雪梅,睢明河,杜秋慧,劉佳男

(北京中醫藥大學,北京 100029)

穴位是學習針灸學最重要的基礎，也是針灸治療疾病的作用點，取穴的準確性是決定針灸療效的重要因素?！短绞セ莘健份d：“既穴點以差訛，治病全然紕繆”[1]。足三里、上巨虛和下巨虛穴是足陽明胃經小腿部腧穴，除治療本經經脈循行病侯外，三穴作為下合穴是相關臟腑疾病的首選穴位，同時也是臨床常用穴位，主治范圍廣，準確定位十分必要。

在2006年9月中國國家標準化管理委員會頒布的《腧穴名稱與定位》(GB/T 12346-2006)[2]中，足三里、上巨虛和下巨虛穴橫坐標均定位在犢鼻與解溪連線，脛骨前肌中。但筆者查閱歷代針灸文獻中有關三穴位置的描述，尚未以兩穴之連線定位其所在，且其實際位置也不相符合。見表1。

從表1可見,足三里穴或許與上、下巨虛穴同在犢鼻與下巨虛穴連線上，但以犢鼻與解溪穴連線定位三穴橫坐標缺乏一定的文獻學依據?！夺樉募滓医洝穂3]中解溪穴定位為：“在沖陽后一寸五分，腕上陷者中”，三穴位置所在與解溪穴并未存在任何關聯。

表1 針灸古籍中足三里、上巨虛和下巨虛穴的位置

此外，根據針灸古籍腧穴圖譜可明顯看出，古代醫家所繪制足三里、上巨虛和下巨虛穴位置之間的連線存在明顯可見的曲度，三穴位置連線并非直線，由此可推測，古代醫家在定位穴位位置時，并未直接以某兩穴之連線去定位穴位所在。并且犢鼻與解溪穴連線從膝關節到踝關節，在臨床實際操作中也過于繁瑣，不易準確定位。見圖1～2[15]。

綜上，無論是針灸古籍中對三穴位置的描述還是古籍圖譜所繪制三穴位置，均未以犢鼻與解溪的連線為依據定位其所在。在臨床實踐中，以傳統腧穴定位方法在確定腧穴位置時，主要以體表標志(即全身體表的骨性標志和肌性標志)為依據[16]，描述腧穴的定位多以其鄰近的解剖標志及骨度分寸為主，以兩穴連線加上骨度分寸的方法定位穴位在臨床上操作不易，且以穴定穴的表達方式不夠規范。因此筆者認為應盡量以三穴最近解剖學標志定位穴位位置，以避免采用“以穴定穴”這種以未知定義未知的形式。故基于歷代文獻的基礎、結合穴名釋義以及現代解剖學知識探討以三穴最近解剖學標志定位穴位位置的可行性。

1 針灸古籍中足三里、上巨虛和下巨虛穴定位的描述

從表1可知(1)古籍中關于足三里、上巨虛和下巨虛穴位置的描述，縱坐標位置并無差異；(2)關于足三里穴的定位，古籍中對其橫坐標所在存在爭議，主要有兩種：①位于“胻外廉”或“胻骨外大筋內宛宛中”，即脛骨前嵴與脛骨前肌之間；②位于“胻外廉兩筋間”，即脛骨前肌與趾長伸肌之間。而由小腿部現代解剖學可知，“胻骨”為脛骨，“大筋”為脛骨前肌，“兩筋”為脛骨前肌與趾長伸肌;(3)上、下巨虛穴橫坐標的定位古籍中存在兩種說法：①基于足三里穴位置所在而定，即位于足三里穴直下；②在“兩筋兩骨罅陷宛宛中”，即位于脛腓骨之間，脛骨前肌與趾長伸肌之間凹陷中。因此，要明確三穴位置所在，必須解決以上關于三穴橫坐標所在的爭議。

2 足三里穴定位

《黃帝內經》中描述足三里穴的定位包括《靈樞·本輸第二》曰：“入于下陵，下陵，膝下三寸，胻骨外三里也，為合”[17]以及《素問·針解篇第五十四》所載：“所謂三里者，下膝三寸也”[18]?？梢?，《黃帝內經》對于足三里穴位置的描述比較模糊，其縱坐標為“膝下三寸”，橫坐標為“胻骨外”，僅以此不足以準確定位足三里穴。但《素問·骨空論第六十》載：“膝下三寸分間灸之，足陽明跗上動脈灸之”[18]，后世醫家注解時均認為“膝下三寸分間”即足三里穴也?！墩f文解字》曰：“分，別也。從八，從刀。刀以分別物也”“間，隙也”[19]，由此推測，足三里穴應位于膝下3寸某縫隙之間，而非位于脛骨前肌中。要明確其定位所在，需結合《黃帝內經》及歷代醫家關于足三里穴取穴法的記載進行探討，以解決上文所述針灸古籍中關于足三里穴橫坐標位置的爭議。

2.1 “取之三里者，低跗”

《靈樞·邪氣臟腑病形第四》載：“取之三里者，低跗”[17]，馬蒔[20]注曰：“取三里者，將足之跗面低下著地而取之，不使之舉足”。跗為腳背之意，按照《黃帝內經》所述，取足三里時需使腳背向下，不能使腳背蹺起。而《類經·經脈應天地呼吸分補瀉》載：“凡陽部陽經多在筋骨之側，必取之骨旁陷下者為真，如合谷、三里、陽陵泉之類是也”[21]，即陽經取穴應從筋骨旁凹陷處取，故應在足跖屈時在膝下3寸，脛骨外側緣摸到凹陷處取足三里穴，此凹陷有兩種可能，一為脛骨前肌與脛骨之間形成的凹陷，二為脛骨前肌與趾長伸肌之間凹陷，要明確凹陷所在還需結合足三里穴另一取穴法進行探討。

2.2 “極重按之，則跗上動脈止矣”

《素問·針解篇第五十四》所載：“所謂三里者，下膝三寸也。所謂跗之者，舉膝分易見也”[18]?！额惤洝び冕樚搶嵮a瀉》對此解析為：“跗之當作跗上，即足陽明沖陽穴也。蓋三里沖陽，一脈相貫，舉膝下三里而重按之，則沖陽之脈不動矣，故舉其膝分則易見也”[21]，認為取足三里穴與沖陽穴有一條相同的動脈流經?！端貑枀亲ⅰめ樈馄迨摹穂22]與張介賓描述不謀而合，曰:“蓋三里趺陽，一脈相通，重按其三里，則趺陽之脈不動”?！额惤泩D翼》《針灸聚英》《十四經發揮》《針灸易學》《針灸資生經》《靈樞經脈翼》《針灸大成》《針灸逢源》等古籍取穴時明確說明以“極重按之，則跗上動脈止矣”來確定足三里穴所在?！堆浛佳ň帯诽岢?“犢鼻下三寸，須于□骨外，容側指許，兩筋間，極重按之，則跗上動脈止矣”[23]，明確說明足三里穴位于脛骨前肌與趾長伸肌之間，其下有脛前動脈。

2.3 “脛骨前緣外側約一橫指處”

現代醫家如朱璉[24]將足三里穴定位在：“在髕尖(膝蓋骨下緣)以下約三節、脛骨與腓骨之間、脛骨前緣外側約一橫指處”，關于足三里穴局部解剖位置則是在脛骨前肌和趾長伸肌之間，有脛前動脈。上海中醫學院編著《針灸學》中足三里定位為：“外膝眼下3寸，脛骨外側約1橫指處”[25]，其局部解剖同樣在脛骨前肌、伸趾長肌之間，有脛前動、靜脈。石學敏[26]同樣將足三里穴橫坐標定位在距脛骨前緣一橫指，但其局部解剖依舊為脛骨前肌、趾長伸肌之間，有脛前動脈。

由此可見，雖然現代學者們以“脛骨前緣外約一橫指”定位足三里穴橫坐標位置，但其局部解剖說明不能囿于“一橫指”的說法，而應該仔細揣穴，以穴位最近解剖學標志即脛骨前肌和趾長伸肌之間確定足三里穴橫坐標所在，且兩肌縫隙之間凹陷下有脛前動脈流經，從上文論述可知，古籍中脛前動脈與跗上動脈一脈相承，與歷代文獻所載足三里穴取穴時“極重按之，則跗上動脈止矣”相符。

2.4 脛前動脈位于脛骨前肌與趾長伸肌之間

由《系統解剖學》[27]可知脛前動脈由腘動脈發出后，穿小腿骨間膜至小腿的前面，在小腿前肌群之間下行，至踝關節的前方移行為足背動脈。見圖3[28-29]。

由圖3可見，脛前動脈于脛骨前肌與趾長伸肌之間下行，筆者在數位正常人體下肢于膝下3寸，脛骨前肌與趾長伸肌之間用力按壓時，足背動脈停止搏動或搏動明顯減弱，松開時搏動恢復，與針灸古籍中足三里穴取穴法所載“極重按之，則跗上動脈止矣”相符。綜上，筆者認為足三里穴的位置應為小腿前外側部，犢鼻下3寸，脛骨前肌外側緣，重按時足背動脈停止搏動或搏動減弱。

3 上、下巨虛穴定位

由上文論述可知足三里穴橫坐標位于脛骨前肌與趾長伸肌之間，從歷代文獻對上、下巨虛穴定位的描述可見，兩穴橫坐標極有可能同樣位于脛骨前肌與趾長伸肌之間，筆者將從兩穴取穴法以及穴名釋義兩方面闡述做此推測的依據。

3.1 “取之巨虛者，舉足”

《靈樞·邪氣臟腑病形第四》載：“取之巨虛者，舉足”[17]，明確說明取上、下巨虛穴需要足背伸取之，后世歷代醫家記載上、下巨虛穴取穴法均為“舉足取之”。而以此法取二穴的原因，《素問·針解篇第五十四》曰：“巨虛者，蹻足□獨陷者。下廉者，陷下者也”[18]，王冰注曰：“巨虛，穴名也。蹺，舉也。取巨虛下廉，當舉足取之，則胻外兩筋之間陷下也”；《類經·用針虛實補瀉》明確說明：“巨虛有二，上廉、下廉也。蹺，舉也。此言巨虛上廉當蹺足取之，在胻骨外側獨陷者之中也……此言巨虛下廉，又在獨陷者之下，蓋上廉下廉相去三寸耳”[21]，只有蹺足時，脛骨外側緣才會出現凹陷，而此凹陷之上端為上巨虛穴，下端為下巨虛穴所在位置，同時這也是上、下巨虛穴穴名的由來。

3.2 “巨虛。謂胻外方大空虛處也”

《醫經理解》載：“巨虛。謂胻外方大空虛處也”[30]。即巨虛為蹺足時，在脛骨外緣之巨大凹陷處。上巨虛原名“巨虛上廉”，《針灸穴名解》載：“本穴原名‘巨虛上廉’。按‘巨虛’二字之義，即大空隙也：廉、側也，隅也。本穴位于小腿外側，大空隙之上端，故簡稱‘上巨虛’”[31]，即上巨虛位于蹺足時脛骨外廉之巨大凹陷處之上。而下巨虛穴可從其對條口穴的解析中窺見其意，《針灸穴名解》載：“本穴與兩巨虛同在一條縫隙中，上巨虛在縫隙上端，下巨虛在縫隙下端，本穴當其正中，取此穴時足尖稍揚，以其關于趾長伸肌也。揚足尖，則三穴處形成一大條口，因以‘條口’名其穴”[31]，由此可知，下巨虛穴位于蹺足時脛骨外廉之巨大凹陷處之下。若上、下巨虛穴如新國標所述位于脛骨前肌中，蹺足時脛骨前肌呈現隆起之狀，并不會出現凹陷，這與上、下巨虛穴穴名內涵及取穴法相悖。

3.3 上、下巨虛穴橫坐標位于脛骨前肌與趾長伸肌之間

由表1中針灸古籍對上、下巨虛穴定位的描述可知，除根據足三里穴所在定位二穴橫坐標外，多數醫家以“兩筋兩骨罅陷宛宛中”定位其橫坐標所在。而現代醫家中持此觀點的醫家也不在少數。譚志光[32]認為上、下巨虛穴位置均位于“兩筋骨罅中”，以兩骨兩筋之間凹陷取二穴。承淡安[33]進一步提出上巨虛、下巨虛穴橫坐標均位于脛腓骨之間，其局部解剖同足三里穴在前脛骨肌與長總趾伸肌之間，即現代解剖學之脛骨前肌與趾長伸肌之間。朱璉[24]同樣將三穴橫坐標定位在脛骨和腓骨之間，但局部解剖位置上巨虛穴在脛骨前肌中、下巨虛穴在脛骨前肌和趾長伸肌的接近處，深部是拇長伸肌，三穴解剖位置均有脛前動脈、腓深神經通過。王居易[34]認為上巨虛、下巨虛穴均位于脛骨前肌之外側緣，即脛骨前肌與趾長伸肌之間。

因此，結合上巨虛、下巨虛穴取穴法以及穴名釋義，筆者認為上巨虛、下巨虛穴橫坐標的最近解剖學標志應為脛骨前肌與趾長伸肌之間凹陷中。故推測上巨虛位置應為小腿前外側部，犢鼻下6寸，足背伸時，脛骨前肌外側緣凹陷中，即脛骨前肌與趾長伸肌之間。下巨虛穴位置應為小腿前外側部，犢鼻下9寸，足背伸時，脛骨前肌外側緣凹陷中，即脛骨前肌與趾長伸肌之間。

4 小結

綜上所述，筆者認為足三里穴在小腿前外側部，犢鼻下3寸，脛骨前肌外側緣；上巨虛穴在小腿前外側部，犢鼻下6寸，脛骨前肌外側緣；下巨虛穴在小腿前外側部，犢鼻下9寸，脛骨前肌外側緣。

筆者以歷代古籍為基礎，從足三里穴、上巨虛穴、下巨虛穴歷代文獻之記載、穴名釋義、取穴法以及現代解剖學方面探討其定位所在，雖忠于古籍，但關于足三里穴重按時足背動脈是否停止搏動或搏動減弱所驗證樣本人數不夠大，所提出三穴橫坐標定位是否準確還需人體測量學以及臨床進行對比驗證。

以歷代文獻為依據、結合穴位穴名釋義以及取穴法定位穴位所在，相比僅提出穴位定位，對于剛接觸經絡腧穴的學子而言，能較快找到穴位所在。此外，從針灸古籍中可知，足三里、上巨虛和下巨虛穴可用腧穴最近解剖標志定位其所在，相比僅以骨度分寸定位二穴位置而言更加客觀，也希望能為今后探討腧穴標準定位提供新思路。