醫院電子病歷檔案管理及共享策略探討

趙統堂

摘 要：信息化技術的普及，全面、深入地滲透各個行業，并對傳統的工作模式帶來了巨大的變革和影響，醫院的病歷檔案管理同樣如此。通過對信息化技術的應用，推行電子病歷檔案管理，不僅可以大大解放人力，提高病歷檔案管理的效率和質量，同時還能夠促進病歷檔案的共享，幫助醫院更好地改進醫療衛生服務，優化其服務資源配置，為醫學科研提供數據支撐。本文簡單闡述了當前醫院電子病歷檔案管理的優勢，主要就醫院電子病歷檔案的管理及共享策略提出了部分探討性建議，希望能夠為相關工作的實踐提供參考。

關鍵詞：醫院;電子病歷檔案;管理;共享

在醫院醫療衛生服務中，對患者的病歷檔案管理是一項極其重要的工作內容，其記錄了患者的健康變化情況、治療過程，并且具有極高的隱私性。在醫患關系的維護、醫療服務的改進、患者今后的健康保健、看病就醫中都可以提供出必要的依據。同時，其還能作為醫學科研治療依據供醫學科學研究領域使用，促進醫學認知、醫療技術的發展。信息化時代，醫院應當將電子病歷檔案的管理作為一項關鍵課題，積極加強研究探討與實踐，借助信息化技術提升病歷檔案的管理和共享成效，切實發揮出病歷檔案的價值。

一、醫院電子病歷檔案管理的優勢

1.提高病歷檔案管理工作的效率

隨著醫院規模的擴大，醫療衛生服務項目內容的增多，以及醫療衛生服務管理的日益嚴格化、規范化都使得患者的病歷資料信息大大增多，如患者的個人基本資料、病史、體檢結果、醫囑等都需要記錄在案，這同時增加了病歷檔案管理的工作量。在這樣的情況下，單純依靠人工的傳統管理模式會給工作人員帶來極大的工作壓力，導致病歷檔案管理工作的效率降低，面對每天越積越多的患者病歷，最終只會使單純依靠人工的傳統管理系統崩潰，無法再適應新的病歷檔案管理工作局勢。而基于信息化技術的電子病歷檔案管理擁有信息化技術的高效運算、處理能力，可以大大降低檔案管理工作人員的工作量，減輕其工作壓力，同時顯著提高病歷檔案管理工作的效率。

2.提高病歷檔案管理工作的規范化水平

如上所述，如今患者的病歷資料信息大大增多，需要準確錄入和保存各種與患者健康、治療、保健相關的信息內容，并且為了保證病歷檔案的可讀性，在記錄和歸檔的時候還必須要遵循一定的規范。顯然，依靠人工來填寫、歸檔難免會發生疏漏，導致患者信息記錄錯誤、遺漏，或是發生錄入、保存不規范的情況，造成病歷檔案遺失、可讀性降低等一系列問題。電子病歷檔案管理可以替代人工對患者病歷信息的錄入，進行自動化檢測、判別，保證這些信息的準確性、全面性和規范性，從而提高病歷檔案管理工作的規范化水平。

3.促進病歷檔案共享、利用

對患者病歷檔案進行保存和管理，其作用和價值顯然不只是作為記錄留存這么簡單，病歷檔案的主要作用和價值在于其可以作為維護醫患關系、改進醫療衛生服務的依據，為醫療科學研究提供數據支撐。如根據患者的病歷檔案可以客觀證明患者的病情、治療情況，避免醫患糾紛，同時根據對患者病歷檔案的匯總與分析可以幫助國家進行醫療政策、醫療資源配置方面的優化，或是在醫療科學研究中作為實例和數據證明等。傳統的人工紙質檔案的開發、利用受到了很大的共享局限，這也就相應的限制了其價值的體現和發揮。電子病歷檔案管理憑借信息化技術的優勢可以實現病歷檔案的高效共享，只有具有權限的醫療衛生服務單位、醫療研究機構等能夠在經認證的情況下獲取、利用患者的病歷檔案。再者，如今的大數據技術也日益成熟，在大數據的處理下巨量的病歷檔案信息數據都可以得到快速、深度地分析，這更有利于對其價值的挖掘和利用，破除人工管理分析效率低、范圍窄、深度淺的局限。

二、醫院電子病歷檔案管理及共享策略

1.健全醫院電子病歷檔案管理信息化系統

首先，電子病歷檔案的管理需要從基本條件著手，打造和健全醫院電子病歷檔案管理信息化系統。如需要圍繞醫院檔案管理部門的實際工作情況，結合病歷檔案管理的具體需求，搭建好電子病歷檔案管理所需的基本硬件平臺，配置齊全的各種信息化設備，如服務器、計算機、掃描儀以及專用的電源、網絡線路等。其次，要重視對電子病歷檔案管理系統本身的設計和建設，將電子病歷檔案管理系統與各科室、各部門點對點的對接起來，保證患者在醫療、保健和體檢中產生的病歷資料可以立即被傳輸到電子病歷檔案管理系統。最后，是對于電子病歷檔案管理系統功能的設計要完全滿足病歷檔案管理的實際情況和具體需求，如信息的錄入、修改、自動核對、可讀性判斷、自動歸檔等。

2.提高醫院電子病歷檔案管理的規范化、標準化水平

在電子病歷檔案管理的實踐過程中需要尤為注意規范化、標準化建設。如對電子病歷檔案的術語標準、資源標識、描述數字檔案文件格式、元數據格式、對象數據格式等都應當明確下來，為電子病歷檔案管理提供規范和約束。當然，對于病歷檔案原本在項目上、內容上的填寫規范也應當繼續保持到電子病歷檔案管理中來，并依靠信息化技術的功能對其進行自動化判別，提高其規范化、標準化水平。比如，為了保證病案首頁檔案的規范性、標準性，可以借助信息化技術來對其進行排他校驗、非空校驗、邏輯性校驗以及完整性校驗等，保證檔案信息內容完整而規范，完全符合檔案管理的需求。檔案編碼員進行編碼審核時，若男性病人給予了女性患者特有的疾病編碼，或手術操作日期不在住院范圍內等，則不允許完成編碼審核，自動提醒邏輯矛盾，幫助改進、完善，從而確保檔案質量。

3.增強醫院電子病歷檔案管理的信息安全

不論是從倫理上，還是從法律層面來講，病歷檔案都屬于患者個人的隱私，具有相當高的私密性、敏感性，所以不能發生任何泄露，否則就會損害到患者的個人權益。電子病歷檔案管理固然有其優勢，但同時也存在一定的信息安全風險，這是不容回避的，因此需要增強醫院電子病歷檔案管理的信息安全，保證患者電子病歷檔案的完整性，防止其病歷檔案信息泄露。最基本的是要做好物理安全方面的防控工作，加強對電子病歷檔案管理服務器、工作間的安全保障，創造良好的、安全的工作運轉環境，注意對水患、火災的防范方法，借助排氣設備、空調設備等控制好室內的濕度、溫度。更重要的是要從信息安全的角度出發，采取一系列的技術性防范措施，避免患者的電子病歷資料被窺探、盜竊或破壞。比如，當前的各種病毒、木馬和黑客攻擊都可能會對電子病歷檔案帶來信息安全危害，對此需要合理采取防火墻、虛擬網絡、傳輸加密、身份認證等一系列的措施抵御各種潛在的危害，并且還要對電子病歷檔案管理系統的操作進行規范，一人一號，嚴格各賬號的權限管理，不能隨意插用可移動存儲設備，定時對電子病歷檔案進行備份等。

4.運用大數據進行醫院電子病歷檔案分析

在前文中已提到，患者病歷檔案管理的價值體現在對它們的利用上，為此當前應嘗試運用大數據技術對患者的電子病歷檔案進行數據信息分析。從大數據技術角度來講，初步收集得到的電子病歷檔案信息數據內容是獨立的，相互之間是碎片化的、無序而混亂的，所以不具有直接應用價值，這時候就可以通過大數據分析技術發現和構建這些數據之間的關系，從中得到有價值的信息內容。目前，針對大數據的分析技術主要包括可視化分析、數理統計分析、情報檢索、機器學習、專家系統和模式識別等，對于醫院方面來講，數理統計分析、機器學習、專家系統是非常適用的，為此醫院應當加強這方面的技術探索、構建與應用實踐。尤其是在未來智慧醫療的發展要求下，醫院更是需要盡快增強自身的電子病歷檔案大數據分析能力，這樣才能為整個社會提供更加及時、全面、詳細和準確的醫療衛生服務信息。

5.基于區塊鏈技術建立醫院電子病歷檔案共享體系

首先，為了實現對醫院電子病歷檔案的共享，更加全面地發揮病歷檔案的價值，應當引入區塊鏈技術來建立醫院電子病歷檔案共享體系，因為區塊鏈在數據的共享方面具有非常強的技術優勢。所謂的區塊鏈，從技術層面來講指的是由有序區塊鏈接組成，而形成的一種數據結構，其中每一個區塊都包括了兩個組成部分，第一部分為區塊頭，其作用是用于和前一區塊形成鏈接，從而確保整個區塊鏈的完整性，避免其發生“斷裂”;第二部分為區塊主體，這部分的作用便是記錄數據信息。

其次，每一個區塊都附帶有時間戳，該時間戳記錄的是寫入時間，而且每個區塊都使用的是哈希函數密碼進行標識。任意的一個區塊通過引用前一區塊的哈希函數密碼，最終組成區塊鏈。該技術在電子病歷檔案共享中的優勢是可以實現對病歷檔案的分布式記錄醫療病歷檔案共享，是在醫院及其他醫療衛生服務（科研）單位相互之間的共享。在區塊鏈技術下可以通過分布式記錄方式建立起一種信任機制，所有的單位，不論是醫院、疾控中心、衛生服務中心，只要具備權限就可以共同記錄區塊信息，然后再通過對這些記錄的維護，就能夠全方位的監督區塊鏈數據。

再次，該技術還可以實現對病歷檔案的去中心化保存傳統的數據存儲，具有一個統一的“數據中心”。但是所有的數據都存儲在這里，其實既不利于全面共享，也不利于全面監督。而在區塊鏈技術下，病歷檔案則可以實現去中心化保存，簡而言之就是其沒有固定的存儲點，能夠擺脫“孤島式”的數據信息存儲限制，使病歷檔案的共享更加靈活。再者區塊鏈還能夠使病歷檔案更加合理的“透明化”，這里的“透明化”緊緊局限在共享單位之間，并非面向整個社會、網絡。在區塊鏈技術下，病歷檔案共享的各個節點，即醫院、疾控中心、衛生服務中心等能夠更加高效率地進行信息交換，減少醫療病歷檔案共享中的溝通成本、信任成本。同時，醫療病歷檔案共享又只是針對各個節點，所以它的安全性不會因此受到威脅。

最后，區塊鏈技術還具有非常強的信息安全性，傳統的數據信息存儲、共享方式遭到非法、惡意篡改的風險較大。不論是本機操作，還是遠程訪問，一旦獲得了權限就可以篡改數據信息。而在區塊鏈技術下，則可以為醫療病歷檔案提供更加強有力的保護。因為區塊鏈當中各個區塊的相互連接是單向的，而且不可逆，如果要惡意的篡改其中的數據，就需要同時替換區塊鏈當中一半以上的節點，然而這種可能性從技術上來講，基本上可以確定是不可能的。

6.醫院電子病歷檔案共享溯源追蹤

與傳統的紙質檔案相比較，電子病歷檔案雖然在傳輸、復制和共享方面具有優勢，十分便捷高效，不過其同時也會帶來更多的信息安全問題，這是病歷檔案共享中不得不考慮的一個重要問題。因此，辨別病歷檔案資源真偽、區分原件和復制件、確定公布權屬、追蹤病歷檔案流向就顯得相當重要?；趨^塊鏈技術構建起來的醫院電子病歷檔案共享體系雖然從在形式上具有高度的開放性，但實際上其能夠更加準確地追溯檔案來源、流向，更加有力地防范醫療病歷檔案的非法使用與傳播。如在整個區塊鏈醫療病歷檔案共享體系中應當執行嚴格的驗證制度，在更新了患者的醫療病歷檔案主體信息之后，進一步寫入相關的申明信息，如病歷檔案信息的更新責任單位、檔案利用情況、流向情況等，然后將這些信息向所有的區塊鏈節點，即醫療衛生服務（科研）單位進行廣播，從而防止病歷檔案信息被篡改和侵權。

7.醫院電子病歷檔案共享智能權限控制

在全面的、大范圍地推行電子病歷檔案共享之后，對于共享權限的分配和控制問題必須要引起重視，如果共享權限不明確、隨意性較大，依然可能會引起各種信息安全問題，造成病歷檔案信息錯亂，甚至是遭到惡意篡改，這可能會給患者的看病就醫埋下安全隱患?；趨^塊鏈技術的醫院電子病歷檔案共享體系可以通過其技術優勢實現智能權限控制，解決電子病歷檔案共享中的權限分配和控制難題。區塊鏈運行時，可以得到智能合約的保護，這種所謂的智能合約其實是一種計算機代碼，其可以利用共識算法、數據加密等技術方式，對各個醫療衛生服務（科研）單位節點進行關聯對比，按照達成共識并得到系統確認的合約智能匹配最優利用方案并執行，從而使醫院病歷檔案在共享過程中的協議建立與執行成本得到控制。這就要求區塊鏈上的所有醫療衛生服務（科研）單位節點都達成共識，自覺遵守各自權限，并對其他節點進行監督，任何的一個單一的節點都不能打破這種智能權限控制，公正而可靠，顯然這對于醫院電子病歷檔案的共享來說是極其有益的。

三、結語

當前，全球社會都已經步入了信息化時代，深受信息化技術所帶來的變革影響。在醫院病歷檔案管理領域當中，通過對信息化技術的應用推行電子病歷檔案管理，能夠對傳統的病歷檔案管理工作起到極大改進和完善作用，如減輕工作人員的工作量、降低工作壓力、提高病歷檔案管理的效率與規范性，同時促進病歷檔案的共享，使病歷檔案能夠發揮出更大價值。本文針對電子病歷檔案的管理和共享，提出了一系列的探討性策略建議，希望能夠在相關工作的實踐中，起到一定的參考和指導作用。

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（作者單位：菏澤市定陶區人民醫院）