馬鴻斌教授診治腎病綜合征常用藥對介紹

楊虎強 馬鴻斌

摘要：總結歸納甘肅省名中醫馬鴻斌教授治療腎病綜合征的常用藥對。馬鴻斌教授認為中醫治療腎病綜合征的優勢在于早期延緩疾病的進展，早期腎氣之虧虛較輕，當用恢復圓運動之法即山茱萸-五味子藥對補益腎氣;本病早期病理因素以水濕和瘀血等邪實為主，故用茯苓-澤蘭藥對以化濕祛瘀;水濕和瘀血常阻滯中焦氣機，應以黃連、半夏配伍辛開苦降疏通中焦氣機;本病水腫責之津液排泄障礙，而與津液排泄關系最密切的臟為肺、脾、腎，所以用黃柏-石韋以及生石膏-桑葉藥對清利三焦。馬老師在辨證論治的基礎上靈活的運用藥對，選方用藥造詣頗高，且臨床療效較好。

關鍵詞：腎病綜合征;馬鴻斌;藥對;配伍

中圖分類號：R692?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2022）02-0012-04

馬鴻斌主任醫師師從國家級名老中醫劉保厚教授，系第二批全國優秀中醫臨床人才，甘肅省名中醫，甘肅中醫藥大學中醫內科學碩士研究生導師，甘肅中醫藥大學附屬醫院腎病科科主任。在30余年臨證中，馬老師精心研讀中醫經典著作，并在李可老中醫、劉寶厚教授等名師的指導下逐漸形成治療腎系疾病的“升肝木降肺金，上中下三焦同治，瘀血水濕俱除，辛苦二味共行”之治則，同時強調腎臟作為人體的排泄器官，腎臟病的臨床用藥當“從輕、從簡、從少”，筆者有幸師從馬老師，受益頗多，現就其腎病綜合征中用藥特點總結，與同道共享。

藥對是祖國醫學中較為普遍的配伍組合，常見為固定的兩味中藥組合一起，是中藥配伍應用中的常見樣式[1]，藥對的使用不是兩種藥物的簡單疊加，而體現了對疾病本質的認識，藥對的使用可以增加藥物的協同功效，也可降低特定藥物的毒性。

腎病綜合征（Nephrotic syndrome NS）是臨床常見的慢性腎臟?。–hronic kidney disease CKD），占CKD比例的16.4%～70.0%[2]。NS的病因復雜，發病機制尚未完全明確。本病最主要臨床表現為大量的蛋白尿，成人24 h尿蛋白定量大于3.5 g，同時伴有低白蛋白血癥（<30 g/L）、高度水腫、高脂血癥等，為臨床綜合癥狀群。

中醫學無腎病綜合征的病名，但可根據其臨床癥狀歸結為“水腫病”、“虛勞病”“腰痛病”等范疇。本病病機并不單一，病位可在腎、肝、脾、肺、心諸臟，發病主要與肺、脾、腎三臟相關[3]。馬鴻斌主任醫師認為此病多屬本虛標實。本虛者補其虛，標實者重疏通，臨床治療時根據其病機側重點加減用藥。

1 重視藥對的運用

1.1 茯苓-澤蘭 茯苓味甘、淡，其性平，歸經為心經、脾經以及腎經，功效為利水滲濕，還有寧心功效，同時也兼健脾之功?！侗静菥V目》：茯苓氣味淡而滲……滋水源而下降，利小便?！侗静菅芰x》中指出：茯苓、茯神，行水之功多。茯苓所含茯苓素體外可與大鼠腎胞漿膜醛固酮受體相結合上，體內可拮抗醛固酮活性[4]，從而緩解腎系疾病水鈉潴留狀態。茯苓還可通過“強心利水”作用降低上焦水飲內停大鼠的肺組織中水液潴留，從而改善大鼠上焦水飲內停癥狀[5]。澤蘭味苦、辛，其性微溫，歸經為肝經和脾經，功效為活血調經，又兼利水消腫?！渡褶r本草經》：主乳婦內衄……大腹水腫，身面四肢浮腫等?，F代藥理研究證明澤蘭具有活血化瘀及降血脂作用[6]。腎病綜合征較為常見的臨床癥狀為水腫，而水腫發生的病機主要為肺失通調、脾失健運、腎失開闔，水液不能正常運行。馬老師認為茯苓味甘而能補淡而能滲，澤蘭辛散溫通苦泄，兩藥配伍有滲有泄，有補有通，共奏健脾滲濕、利水消腫之功。且澤蘭入血分，具有行而不俊的特點，水腫的病理因素中就包括水濕和瘀血，故此配伍對于瘀血與水濕互結之證最為恰當。腎系疾病后期常見脾腎陽虛證以及陰陽兩虛證，而臨床中部分醫家仍喜用澤瀉，殊不知澤瀉性寒，用之易傷殘存之真陽，使得病情加重，故臨證需仔細斟酌用藥。臨床常用量茯苓30 g，澤蘭10 g。

1.2 山茱萸-五味子 山茱萸，其味酸、澀，其性微溫，肝經、腎經為其歸經，功效為補益肝腎，還可澀精固脫?！度杖A子本草》認為山茱萸可暖腰膝，助水臟。張錫純認為山茱萸能收斂元氣所以具有固澀滑脫之功效，且收澀之中兼具條暢之性，可使氣機調達。黃黎明等[7]通過實驗證實山茱萸提取物可以改善慢性腎炎小鼠的腎功能，緩解腎臟損傷。五味子，其味酸、甘，其性溫，歸經為肺經，心經、腎經，有收斂固澀之功，亦有益氣生津之效，還兼補腎寧心之能?！端幤坊x》中指出：五味子五種味道兼備，而酸獨重，故而能收斂肺氣?！侗静菅芰x補遺》認為五味子除收斂肺氣之功外還兼補腎之效。研究表明五味子藤莖可以降低腎損傷大鼠的氧化應激水平而達到保護腎臟功能的作用[8]，五味子還可降低環磷酰胺對腎臟的毒性損害[9]。用藥時馬老師推崇以彭子益的“圓運動”理論[10]為基礎，該理論提出中軸及四維互動的概念。在人身則中焦脾胃屬中軸，肝木左升，心火上浮，肺金肅降，腎水閉藏為四維，配合中軸運轉而成而成完整的圓運動。腎病綜合征常見腎氣、腎陰以及腎陽之虧虛，馬老師認為山茱萸補肝陰而兼升發肝氣之作用，五味子則具收斂肺金之功，兩藥配伍則肝木升于左，肺金降于右，一升一降而心火充足，腎得封藏，人身圓之運動流暢從而達到補腎之作用。常用量為山茱萸30 g，五味子6 g。

1.3 黃柏-石韋 黃柏之味苦，其性寒，歸經為腎經、膀胱經，有清熱燥濕之效，又有瀉火除蒸之功，還兼解毒療瘡之用?！墩渲槟摇罚骸爸文I水，膀胱不足……腰膝無力”?！侗窘浄暝分杏涊d黃柏生用可降實火，鹽制則治下焦之火。川黃柏用不同的方式炮制后的水煎劑都有滋陰和抗痛風功效，對高尿酸模型大鼠的血尿酸及肌酐水平有明顯的降低作用，能夠緩解致炎大鼠足部腫脹[11]。石韋其味甘、苦，其性微寒。歸經為肺、膀胱經。功能利尿通淋，清熱止血?！侗窘泟e錄》指出其通膀胱滿……去惡風，益精氣?，F代藥理研究表明石韋具有對抗泌尿系結石形成的作用，還能夠祛痰、鎮咳[12]。馬鴻斌教授通過研究難治性腎病綜合征中醫證型分布規律得出該病最常見的實邪為濕熱[13]，主張難治性腎病綜合征應充分考慮到濕熱致病的重要性，故而提出黃柏和石韋這一藥對，兩藥同用一者強化清熱燥濕的作用，二者通過清肺熱、泄腎火達到肺腎同治的作用。常用量為黃柏10 g，石韋15 g。

1.4 黃連-半夏 黃連其味苦，其性為寒，歸經為心經、大腸經、脾經、胃經以及膽經，有清熱燥濕之功，又兼瀉火解毒之效?！侗静菡x》曰：“黃連大苦大寒……能泄降一切有余之濕火……中以平肝胃之嘔吐”?！侗静菪戮帯酚涊d黃連具有“止吐利吞酸，解口渴”之功用，還兼“除痞滿”等功效。黃連的主要活性成分為小檗堿[14]，小檗堿在中國最常見的用途即治療胃腸炎和腹瀉[15]。半夏其味為辛，溫為其性;歸經為脾經、胃經以及肺經，其具有燥濕化痰之效，又兼降逆止嘔之功，其也可消痞散結;外用還可消腫止痛?！端幮哉摗分杏小伴_胃健脾，止嘔吐”的記載，又可“去胸中痰滿，下肺氣”?！夺t學啟源》中指出半夏“大和胃氣，除胃寒”。相關研究表明半夏瀉心湯加減與西藥配合治療，可降低腎病綜合征后期慢性腎衰竭患者的血肌酐、血尿素氮以及24 h尿蛋白定量水平[16]，又有臨床觀察證實半夏瀉心湯聯合中藥灌腸除了緩解患者臨床癥狀如嘔吐等，還可改善腎臟功能[17]。腎病綜合征持續進展可發展為慢性腎衰竭，慢性腎衰竭病人后期常見惡心、嘔吐、厭食等癥狀，嚴重影響患者的生活質量和心理健康，馬老師認為其嘔吐、惡心的主要病機為脾胃虛弱引起的脾氣不能升、胃氣無力降，加之現代人由于高熱量、高脂肪和寒涼食物混合交替的飲食結構，使得寒熱錯雜證的證型普遍化。馬老師主張黃連和半夏配伍使用，其意有三，一者取辛開苦降、寒溫并重之意祛邪;二者借半夏辛溫之性升脾、用黃連苦寒之性降胃，恢復脾胃升降之功;三者恢復“先天之本”脾胃之功能可資助“后天之本”腎之精氣，臨床使用中可配伍四君子湯等補益之劑，體現祛邪與扶正并舉之功。常用量黃連5 g，半夏10 g。

1.5 生石膏-桑葉 生石膏其味甘、其性為辛，性則為大寒。歸經為肺和胃經，有清熱瀉火之效，亦可除煩止渴?！渡褶r本草經》中有“主中風寒熱，心下逆氣”的記載，也可用于“驚喘，口干舌焦”等?！墩渲槟摇吩唬骸爸龟柮黝^痛，止消渴……”?，F代研究表明石膏清熱作用機制與所含鈣離子、所含雜質和微量元素以及地質成因有密切關系[18]。周永學等[19]通過實驗證實生石膏組具有抗炎、解熱作用，而煅石膏的上述作用不明顯。桑葉其味甘苦，其性則寒，歸經為肺經、肝經，有疏散風熱之能，兼具清肺潤燥之效，還可清肝明目?！侗静菝审堋分杏小爸鬁?，洗眼去風淚”的記載，又可“消水腫腳浮”，還能“下氣，利關節”?！侗静萸笳妗分杏涊d桑葉可“清肺瀉胃，涼血燥濕”。馬老師主張石膏之性味應遵循《神農本草經》中“微寒”的記載，臨床用以清熱瀉火之生石膏劑量至少30 g而患者并無腹瀉、腸鳴等癥狀，偶見大便稀及大便次數增加，但大便仍成形。馬老師認為腎病綜合征常因飲食不節、情志不暢等病因以及水飲、濕邪、瘀血等病理因素長久作用而從火化、從熱化，故而常用石膏和桑葉配伍清泄肺胃之火，此為其一。運行津液為三焦功能之一，上焦、中焦、下焦互相配合，并在臟腑的協同作用下共同完成水液的代謝，馬老師認為三焦是一個統一整體，以桑葉祛上焦之風熱，用石膏除中焦之實熱，并配伍治下焦之藥，則三焦通利，水道通，津液運行暢通無阻，脈道亦通，水飲、濕邪、瘀血等病理產物可除，此為其二?，F代醫學研究表明感染是復發兒童原發性腎病綜合征的第一誘因[20]，原發性腎病綜合征患者病程中常見感染為上呼吸道感染[21]。而感染中風熱襲表證較為常見，桑葉可疏散風熱，石膏又可清肺火，兩藥配伍使上呼吸道感染更早的被控制，從而減輕反復感染繼發的腎臟損傷，且相關研究證實桑葉生物堿可以較好的改善由D-半乳糖誘導的腎臟氧化損傷[22]，此為其三。常用量生石膏30 g，桑葉30 g。

2 倡導服藥頻次宜少，藥量宜輕

中藥對人體產生良性作用的同時也有負面效應，腎病綜合征常用的雷公藤制劑也是如此，研究表明雷公藤對腎臟的毒性作用機制可能與氨基酸代謝以及磷脂代謝等相關[23]。而梔子苷劑量超過180 mg·kg-1（約折合梔子生藥量55 g·d-1）連續灌胃給藥14 d可對正常及黃疸模型大鼠造成肝、腎損傷[24]。也有研究表明川楝子大劑量長期給藥具有一定肝腎毒性，并且這種毒性與劑量相關[25]。馬老師認為腎病綜合征患者常常有腎功能受損的表現，服用標準中藥劑量或者超大劑量往往較正常人不易耐受，且容易加重腎臟排泄負擔，造成藥源性的腎功能損傷。馬老師主張腎病綜合征病人中藥使用時應精準辨證，用藥藥味宜少，藥量宜小，可適當延長使用用藥間隔（如1日1次或者隔日1次等），在不加重腎臟負擔的前提下治療疾病，達到最佳的治療效果。

3 典型病案

患者崔某，女，60歲，2020年8月17日就診。1年前因“雙下肢水腫”就診于外院診斷為“腎病綜合征”給予相關治療病情好轉后出院，并規律口服“醋酸潑尼松30mg qd”。2月前出現腰困、雙下肢水腫，經多處治療效果不明顯?？淘\：腰困、雙下肢水腫、疲乏無力、氣短、頭暈、胃脹，睡眠差，大便黏，小便顏色深黃，無尿頻及尿痛。查體：血壓 140/90 mmHg，心肺腹未見明顯異常，腎區叩擊痛（-），雙下肢中度水腫。舌質淡紅，舌苔黃膩，脈弦滑。輔助檢查：白蛋白40 g/L，甘油三脂2.0 mmol/L，膽固醇5.4 mmol/L，肌酐 93 μmol/L，尿素氮9.2 mmol/L，胱氨酸酶抑制劑C 1.37mg/L，β2微球蛋白1.37 mg/L，二氧化碳結合力 34.9 mmol/L，尿酸295 μmol/L;尿常規：蛋白質（2+），潛血（1+）。西醫診斷：腎病綜合征;中醫診斷：水腫病;證屬腎氣虧虛，濕熱內蘊，治宜補益腎氣，清熱化濕，處方：

茯苓30 g，澤蘭10 g，黃芪30 g，黃柏12 g，萆薢12 g，石菖蒲10 g，丹參12 g，續斷12 g，木瓜10 g，白茅根30 g，車前草30 g，槲寄生12 g，小薊30 g，玉米須15 g，甘草10 g，6劑，水煎服，1日1劑，早晚飯后分服。

8月24日二診：患者自訴服藥后腰困較前緩解，雙下肢水腫減輕，疲乏無力、氣短、頭暈略有緩解，已無胃脹，睡眠欠佳，大便黏，小便頻，顏色淡黃，余證同前。查尿常規：蛋白質（2+），潛血（1+）。前方加生石膏30 g，連翹12 g，薏苡仁30 g加強清熱利濕之功，6劑繼服。

8月31日三診：患者訴服藥后已無腰困，受涼感冒后出現雙下肢輕度水腫，口苦，咽喉干，時感疲乏無力，偶有頭暈，睡眠可，飲食可，大便正常，小便少，舌淡紅，苔薄白微黃，左脈弦，右寸脈浮。查尿常規：蛋白質（1+），潛血（1+）。中醫診斷：水腫病，證屬少陽證，治當和解少陽樞機，利水滲濕，溫陽化氣，處方：

清半夏9 g，茯苓30 g，澤蘭15 g，玉米須12 g，黨參9 g，炙甘草9 g，黃芩9 g，白術15 g，桂枝9 g，石菖蒲9 g，柴胡12 g，大棗9 g，豬苓9 g，6劑，用法同前。

9月7日四診：訴雙下肢已無水腫，口苦消失，咽喉不干，疲乏無力明顯緩解，無頭暈，納可，睡眠可，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。前方繼服以鞏固療效。

按：本案患者初診為腎氣虧虛，濕熱內蘊。腰為腎之府，腎氣虧虛故見腰困;腎為元陰元陽之本，腎氣虧虛則見疲乏、無力;腎主水，腎氣虧虛則水液運行障礙而見下肢水腫。濕性重濁黏滯，阻于腦絡則發為頭暈、睡眠差;困于中焦而為胃脹;濕熱下注則見大便黏，小便顏色深黃;舌質淡紅，舌苔黃膩，脈弦滑均為腎氣虧虛，濕熱內蘊之象。故用補腎清熱利濕之法后諸證緩解，然古語有云“濕熱相和，如油入面，氤氳難解”，二診用生石膏、薏苡仁、連翹加強清熱利濕之功，故三診濕熱已去大半，諸癥狀較前進一步改善。少陽為機體功能運轉之樞機，邪克少陽則樞機不利而見，口苦，咽干，脈弦等證，故用小柴胡湯加減治療。四診好轉諸證已明顯好轉，故以前方繼服鞏固療效。

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（收稿日期：2021-06-24）