美國睡眠醫學學會臨床實踐指南：應用睡眠體動記錄儀評估睡眠障礙和晝夜節律睡眠-覺醒障礙

譯者：范小偉，張佳麗，王明惠，潘鑫蕊，余蘋，王鑠，王春雪

以下臨床實踐推薦基于推薦、評估、發展和評價等級（grades of recommendation，assessment，development，and evaluation，GRADE）對證據進行的系統回顧和評估。表1總結了推薦強度對指南使用者的意義。本文提供注解以指導臨床醫師實施這些推薦。根據當前程序術語（current procedural terminology，CPT）編碼要求，推薦的睡眠體動記錄儀記錄持續時間至少為72 h～14 d。

表1 “強”和“條件性”推薦對于美國睡眠醫學學會臨床實踐指南使用者的意義

1 睡眠體動記錄儀在成人失眠評估中的應用

建議1：建議臨床醫師使用睡眠體動記錄儀評估成年失眠患者的睡眠參數（有條件推薦）。

備注：失眠的常規診斷不需要客觀監測，然而，當睡眠參數的客觀估計對臨床決策很重要時，客觀檢測對鑒別診斷是有用的（例如：失眠認知行為療法效果不佳、患者要求增加催眠藥物劑量、患者報告數據的有效性值得懷疑）。

工作組將睡眠體動記錄儀與睡眠日志和多導睡眠監測（polysomnography，PSG）相比較，以評估疑似或確診失眠的成年患者在總睡眠時間（total sleep time，TST）、睡眠潛伏期（sleep latency，SL）、入睡后覺醒時間（wake after sleep onset，WASO）和睡眠效率（sleep efficiency，SE）方面的治療效果。工作組確定了46項可進行meta分析的研究。比較睡眠體動記錄儀和睡眠日志的meta分析顯示，TST、SL和SE具有臨床意義的較大平均差異。將睡眠體動記錄儀和PSG進行比較的meta分析顯示，TST和SL的平均差異較小，但也具有臨床意義。在治療反應的評估方面，將睡眠體動記錄儀與PSG進行比較的meta分析顯示，SL的平均差異較小，但也具有臨床意義。這些發現共同表明，睡眠體動記錄儀提供的客觀數據與PSG結果趨向一致，且獨立于患者報告的數據。

由于精確性較差，證據的總體質量中等。睡眠體動記錄儀的潛在獲益包括方便、患者負擔較低、縱向評估能力和相對較低的成本。睡眠體動記錄儀可能為某些患者亞組提供額外的益處，包括疑似反常失眠或因睡眠時間短而處于心血管代謝、其他內科和精神疾病共病風險中的患者。根據臨床經驗，工作組得出結論，在獲得睡眠參數的客觀測量方面，特別是在需要對睡眠進行縱向客觀測量的情況下，睡眠體動記錄儀可能比PSG更可行且更具成本效益。此外，失眠患者在機構中可能難以入睡而更愿意在家中進行評估。睡眠體動記錄儀的潛在危害包括對部分患者有輕微皮膚刺激，失眠患者會受到多種環境因素的影響，部分患者反映由于測試設備的安裝而難以入睡。盡管如此，與多個PSG導聯相比，睡眠體動記錄儀更易耐受。工作組還認為，如果在推薦和注解中描述的情況下使用睡眠體動記錄儀，可將傷害風險降至最低，并增加臨床獲益的可能性。最后，根據臨床經驗，工作組認為睡眠體動記錄儀在將不良影響降至最低的同時提供了患者重視的結果，因此絕大多數患者會選擇使用。

2 睡眠體動記錄儀在兒童失眠評估中的應用

建議2：推薦臨床醫師在評估兒童失眠患者時使用睡眠體動記錄儀（有條件推薦）。

備注：盡管本推薦適用于一般兒科人群，但基于一項包括自閉癥和疑似失眠患者的研究，本推薦也適用于發育障礙的兒科患者，所回顧的研究包括年齡3～19歲的兒童和青少年。

工作組將睡眠體動記錄儀與睡眠日志進行比較，以評估疑似或確診失眠的兒童患者在TST、SL、WASO和SE方面的治療效果。工作組共納入了6項研究，包括1項針對自閉癥兒童非特異性睡眠障礙（部分疑似失眠患者）的研究。由于報告基線數據的研究數量較少且研究間存在異質性，未對基線數據進行meta分析。有3項研究將睡眠體動記錄儀與睡眠日志進行比較，結果表明TST和WASO具有臨床意義的較大平均差異。對自閉癥兒童的非特異性睡眠障礙（包括失眠患者）的研究也證明了TST具有臨床意義的較大平均差異。為了評估治療反應，對4項比較睡眠體動記錄儀和睡眠日志的研究進行的meta分析表明，WASO具有臨床意義的較大平均差異?？傮w而言，這些發現表明睡眠體動記錄儀可提供與患者報告數據一致且獨立的客觀數據，這表明睡眠體動記錄儀在識別兒童失眠患者的睡眠維持障礙和睡眠時間縮短方面可能更為敏感。

由于精確性差和樣本量小，證據的總體質量中等。睡眠體動記錄儀的潛在益處包括減輕照料者的負擔、增加延長監測的可行性，提高睡眠日志識別短睡眠時間和WASO增加的敏感性。支持使用睡眠體動記錄儀的其他獲益包括：考慮到兒童和一些青少年無法準確或可靠地記錄睡眠日志（特別是在受控研究機構之外），以及僅依賴護理者提供數據進行的估計質量參差不齊。工作組認為使用睡眠體動記錄儀的獲益大于危害。根據臨床經驗，工作組認為絕大多數患者/監護人應使用睡眠體動記錄儀，幼兒和青少年多種睡眠障礙的流行及其與許多重要的發育、內科和精神結局的關聯也支持睡眠體動記錄儀的應用。

3 睡眠體動記錄儀在評估成人晝夜節律睡眠-覺醒障礙中的應用

建議3：建議臨床醫師在評估成年晝夜節律睡眠-覺醒障礙患者時使用睡眠體動記錄儀（有條件推薦）。

由于睡眠體動記錄儀可用于評估幾天內的睡眠和覺醒模式，因此可對疑似晝夜節律睡眠-覺醒障礙（circadian rhythm sleep-wake disorders，CRSWD）的成年患者的睡眠模式進行評估。工作組將睡眠體動記錄儀與睡眠日記和PSG相比較，以評估疑似或確診CRSWD的患者在睡眠開始和睡眠代償時的治療反應。工作組確定了2項針對存在CRSWD風險患者的研究。因為研究較少，無法進行meta分析。結果表明，睡眠體動記錄儀有助于評估CRSWD患者的睡眠開始時間和睡眠代償時間，以及評估治療效果。

由于樣本量小和精確度低，證據的總體質量很低。使用睡眠體動記錄儀進行客觀測量的潛在益處包括相對于睡眠日記，使用睡眠體動記錄儀患者負擔較低。PSG通常不用于CRSWD的評估?；谂R床經驗，工作組認為睡眠體動記錄儀客觀評估睡眠開始時間和睡眠代償時間的潛在獲益以及較低的患者負擔超過其較小的潛在危害。工作組還認為多數患者應使用睡眠體動記錄儀來評估和治療CRSWD。

4 睡眠體動記錄儀在評估兒童晝夜節律睡眠-覺醒障礙中的應用

建議4：建議臨床醫師使用睡眠體動記錄儀評估兒童晝夜節律睡眠-覺醒障礙患者（有條件推薦）。

備注：盡管這項建議適用于一般兒科人群，但基于2項研究，其中包括自閉癥和其他發育障礙的參與者，這項建議也適用于發育遲緩的患者。所回顧的研究包括年齡在2～21歲之間的患者。

工作組將睡眠體動記錄儀與睡眠日記相比較，以評估可疑或確診為CRSWD的兒童患者在TST、SL、睡眠開始和睡眠代償方面的治療效果。工作組確定了4項關于兒童和青少年睡眠時相延遲綜合征的研究，包括1項關于孤獨癥兒童非特異性睡眠障礙的研究（本文使用“睡眠時相延遲綜合征”來命名該疾病，該命名類似于較新的國際睡眠障礙分類第三版中定義的延遲型睡眠-覺醒時相障礙）。

上述研究的研究對象均為可疑或診斷為睡眠時相延遲綜合征的患者。為了進行評估，對3項比較睡眠體動記錄儀和睡眠日記的研究進行了meta分析，結果顯示TST在臨床上有顯著的平均差異。另外1項針對發育障礙兒童的非特異性睡眠障礙（包括疑似睡眠時相延遲綜合征）的研究也證明了TST的顯著臨床平均差異。1項研究表明，睡眠代償時間具有臨床意義的較大平均差異。對于治療反應的評估，3項研究的meta分析顯示TST具有臨床意義的較大平均差異。此外，對發育障礙兒童的非特異性睡眠障礙的研究也證明了TST具有臨床意義的平均差異。一項關于CRSWD的研究表明，睡眠代償時間在臨床上存在顯著的平均差異?？傮w來說，這些發現表明睡眠體動記錄儀可提供與患者報告數據一致的客觀數據。

由于精確度低和樣本量小，證據的總體質量較低。睡眠體動記錄儀的潛在益處包括減少護理者負擔，增加長期監測的可行性，與睡眠日記相比，評估縮短的睡眠時間和更早的睡眠代償的敏感性有所提高，與自我報告的睡眠參數相比，可靠性有所提高。睡眠體動記錄儀的潛在危害較小，包括皮膚刺激。盡管總體成本相對較低，但相對于紙質記錄，睡眠體動記錄儀的成本較高?；谂R床經驗，工作組認為使用睡眠體動記錄儀的獲益大于危害。工作組還認為絕大多數患者應使用睡眠體動記錄儀。嬰兒、兒童和青少年多種睡眠障礙的患病率及其與許多重要的發育、醫學和精神結局的關聯均支持使用睡眠體動記錄儀。

5 睡眠體動記錄儀在成人家庭睡眠呼吸暫停試驗中評估睡眠呼吸紊亂的應用

建議5：建議臨床醫師使用睡眠體動記錄儀結合家庭睡眠呼吸暫停試驗設備來評估疑似睡眠呼吸紊亂的成年患者在記錄期間的總睡眠時間（在沒有其他可替代的客觀測量總睡眠時間的情況下）（有條件推薦）。

備注：本建議僅適用于適合進行家庭睡眠呼吸暫停試驗的患者。

與PSG相比，家庭睡眠呼吸暫停試驗（home sleep apnea test，HSAT）的患者通常被低估了睡眠呼吸紊亂（sleepdisordered breathing，SDB）的嚴重程度。這種低估部分來自診斷和確定阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）嚴重程度的每小時事件指數。具體而言，時間特征能否反映睡眠是由PSG期間的腦電圖（electroencephalogram，EEG）、眼電圖（electrooculography，EOG）和肌電圖（electromyography，EMG）確定的睡眠分期；通過睡眠體動記錄儀或其他方法評估的估計睡眠時間；或者包含部分清醒時間的簡單時間記錄或在床時間記錄所決定的。在目前的分析中，工作組評估了與PSG相比，睡眠體動記錄儀評估成人SDB患者TST的準確性。工作組還嘗試評估了睡眠體動記錄儀結合HSAT設備評估SDB嚴重程度的準確性。工作組確定了6項無論是否將睡眠體動記錄儀與HSAT裝置相結合的研究[其中沒有直接比較呼吸事件指數（respiratory event index，REI）準確性的研究]，同時將那些REI與PSG確定的呼吸暫停低通氣指數（apnea-hypopnea index，AHI）進行比較。5項研究的meta分析顯示，PSG與睡眠體動記錄儀評估TST的平均差異較小，但達到了臨床意義。在3項報告HSAT（或類似裝置）評估AHI準確性的研究中，與PSG相比，在識別中度至重度OSA病例時，使用睡眠體動記錄儀估計的TST計算AHI的靈敏度為84%～100%，特異度為88%～100%。這些數據表明，與僅使用總臥床時間或HSAT總記錄時間相比，在HSAT期間結合睡眠體動記錄儀評估TST可輕度提高OSA的診斷準確性，尤其是在重度OSA的情況下。

由于精確度低、樣本量小以及只有HSAT結合睡眠體動記錄儀和PSG的間接比較（而不是直接比較結合和未結合睡眠體動記錄儀的HSAT），證據的總體質量較低。工作組認為，在HSAT試驗中，通過結合睡眠體動記錄儀對SDB進行更準確的評估有潛在的益處，其危害可以忽略不計。工作組還認為，本建議僅適用于使用商用整合式睡眠體動記錄儀的HSAT設備，而不是使用單獨的非整合式睡眠體動記錄儀的HSAT設備，其原因有以下三點。第一，將睡眠體動記錄儀（CPT編碼95803）與HSAT（CPT編碼95800、95801和95806）同時編碼是不合適的；第二，作為一項使用獨立睡眠體動記錄儀設備的獨立服務，睡眠體動記錄儀規范（CPT編碼95803）特別要求至少72 h的測試；第三，分別收集和分析體動睡眠體動記錄儀的數據并隨后將其與HSAT記錄同步以生成綜合研究報告是不切實際的。

依據臨床經驗，工作組認為患者可能會重視通過結合HSAT的睡眠體動記錄儀獲得的更準確的SDB嚴重程度評估，這反過來又會影響獲得治療的機會。使用HSAT時，存在固有的假陰性結果風險，因此建議在中度、重度OSA患者中使用。如果患者共病失眠或疑似共病睡眠障礙，則低估OSA嚴重程度的風險更大，應首選PSG。應注意的是，在美國睡眠醫學學會2007年更新的睡眠障礙評估中使用睡眠體動記錄儀實踐參數文件中，根據當時使用的牛津方法論和可用證據，將睡眠體動記錄儀與HSAT結合使用作為一項“標準”建議。在使用GRADE方法論的本指南中，工作組認為，根據現有證據，將睡眠體動記錄儀與HSAT設備結合使用作為“條件性”建議。

6 在成人和兒童中使用睡眠體動記錄通過多次睡眠潛伏期試驗評估中樞性嗜睡障礙

建議6：建議臨床醫師在對疑似中樞性嗜睡障礙的成人和兒童患者進行多次睡眠潛伏期試驗前，使用睡眠體動記錄儀監測總睡眠時間（有條件推薦）。

備注：在PSG/多次睡眠潛伏期測試（multiple sleep latency test，MSLT）前7～14 d可使用睡眠體動記錄儀，以確保測試前有足夠的睡眠時間。睡眠體動記錄也可用于確定習慣性睡眠-覺醒時間。在MSLT之前，睡眠體動記錄不能代替PSG。

睡眠體動記錄儀是可用于評估中樞性嗜睡障礙的一種診斷工具。工作組將睡眠體動記錄儀與睡眠日記和PSG進行了比較，以評估疑似中樞性嗜睡障礙的成人和兒童患者在MSLT之前的TST。工作組確定了一項直接針對成年人的比較研究。當比較MSLT前2周內睡眠體動記錄儀估計的TST和睡眠日記時，發現其較大的具有臨床意義的差異。當比較MSLT前一晚通過睡眠體動記錄儀記錄的TST和PSG時，顯示有較小差異的臨床意義。這些數據結合本臨床實踐指南中描述的其他睡眠障礙者的支持證據，證明睡眠體動記錄儀提供的客觀數據與患者報告的數據不同。從睡眠體動記錄收集的數據可能有助于疑似嗜睡患者的臨床評估。

證據的總體質量是中等的。工作組基于使用睡眠體動記錄儀評估TST及可確認患者在MSLT前睡眠充足的價值，認為睡眠體動記錄儀有較大的潛在獲益。這將提高MSLT的診斷準確性和臨床實用性，減少誤診和不必要或不適當治療的可能性。此外，在評估嗜睡患者時，睡眠體動記錄儀可能有助于確定習慣性睡眠-覺醒時間，有利于其他睡眠障礙的診斷，如睡眠不足綜合征和CRSWD，并可能影響MSLT的解釋。雖然納入研究中使用的數據僅來自成人人群，未發現針對兒童的研究，但工作組認為該建議也可能與兒童相關，尤其是青少年人群。工作組認為大部分患者希望在嗜睡障礙評估中得到正確的臨床診斷，因此可選擇睡眠體動記錄儀作為評估的一部分。

7 使用睡眠體動記錄儀評估成人睡眠不足綜合征

建議7：建議臨床醫師使用睡眠體動記錄儀評估疑似成人睡眠不足綜合征患者的總睡眠時間（有條件推薦）。

備注：根據患者的具體需要和臨床問題，建議記錄時間為2～3周或更長。

工作組將睡眠體動記錄儀與睡眠日志的TST進行比較，以評估有睡眠不足綜合征風險的成年患者的治療反應。工作組對10項研究的meta分析發現，TST的估計值存在較大的平均差異，具有臨床顯著性。這些數據表明，與睡眠日記相比，睡眠體動記錄儀產生的TST估計值較低。對于治療反應的評估中，3項研究中的2項顯示具有臨床意義的較大平均差異。這些數據表明，睡眠體動記錄儀提供了與患者報告數據不同的客觀數據，可能有助于評估睡眠不足。

由于治療研究存在不精確、異質性和小樣本量等不足，證據的總體質量是中等的。睡眠體動記錄儀評估睡眠不足的潛在益處還包括：增加識別短睡眠時間方面對睡眠日記的敏感性。這一點很重要，因為睡眠不足的發病率很高，并且與內科和精神科疾病發病率以及有害的社會影響（如機動車事故和工作表現差）有關。其他獲益包括數據的客觀性。睡眠體動記錄儀的潛在危害（如皮膚刺激）罕見，可以忽略。此外，相對于更復雜、多傳感器、可多天佩戴的家庭睡眠測試設備而言，睡眠體動記錄儀總體成本較低，但其成本高于紙質日志。工作組確定使用睡眠體動記錄儀的獲益大于危害。根據臨床經驗，工作組確定絕大多數患者應使用睡眠體動記錄儀。

8 使用睡眠體動記錄儀評估成人和兒童周期性肢體運動障礙

建議8：建議臨床醫師不使用睡眠體動記錄儀代替肌電圖診斷成人和兒童周期性肢體運動障礙（強烈推薦）。

既往的臨床實踐指南中未涉及周期性肢體運動障礙（periodic limb movement disorder，PLMD）的評估。目前，人們對在睡眠中心外進行的測試越來越感興趣，已經有研究探索了放置在腳踝或腳上的睡眠體動記錄儀是否可替代實驗室肌電圖和PSG檢查。工作組用睡眠體動記錄儀和肌電圖的評估比較了成人和兒童患者的周期性肢體運動，以評估睡眠體動記錄儀是否可以代替肌電圖在PSG期間評估周期性肢體運動睡眠指數（periodic limb movements of sleep index，PLMSI）和診斷PLMD。

工作組確定了5項研究（4項成人研究，1項針對兒童的研究），其中1項沒有提供平均值和標準偏差值，1項使用了兩種體動記錄儀。因為研究較少和異質性，無法進行meta分析。

在整體研究中，通過睡眠體動記錄儀測量的PLMSI在成人和兒童人群中與肌電圖測量值存在顯著差異，表明睡眠體動記錄儀對周期性肢體運動的估計可靠性欠佳。由于樣本量小和不精確，證據的總體質量為中等。工作組確定高估或低估PLMSI的可能性可能導致潛在的不必要治療或PLMD漏診。

此外，如果沒有同步腦電圖的評估，單用體動記錄儀無法評估睡眠覺醒。因此，工作組認為，在PSG期間，誤分類的潛在危害超過了睡眠體動記錄儀和肌電圖易于監測的益處?；谂R床經驗，工作組確定絕大多數患者不會使用睡眠體動記錄儀代替肌電圖，因為在PSG期間，睡眠體動記錄儀測量的PLMSI與金標準肌電圖之間的對應性較差。建議不用睡眠體動記錄儀代替肌電圖診斷PLMD，主要是因為對肢體運動的估計不可靠，并且有可能誤診。

文獻來源：SMITH M T，MCCRAE C S，CHEUNG J，et al. Use of actigraphy for the evaluation of sleep disorders and circadian rhythm sleep-wake disorders：an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline[J]. J Clin Sleep Med，2018，14（7）：1231-1237.