（1，3）-β-D 葡聚糖聯合降鈣素原檢測在菌血癥和念珠菌血癥早期鑒別中的作用

沈 強 曹斐楠

近年來，隨著臨床各種侵襲性診療行為、廣譜抗菌藥物和免疫抑制劑的廣泛使用，血流感染發病率逐年增加，導致菌血癥和念珠菌血癥的病死率不斷上升[1-2]。早期正確識別菌血癥和念珠菌血癥，實現臨床精準化抗感染治療，降低患者的發病率和死亡率在臨床工作中十分重要，但在血流感染早期，菌血癥與念珠菌血癥的鑒別仍存在許多困難[3]。血培養作為診斷菌血癥和念珠菌血癥的金標準，存在耗時長、結果延遲、陽性率低的問題，易造成誤診、漏診[4]。血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）逐漸成為新的細菌感染標志物[5]，對細菌感染的嚴重程度及其直接預后也具有較高的預測價值[6]。2016 年美國感染性疾病協會將（1，3）-β-D 葡聚糖（1，3beta-D-glucan，BDG）列為侵襲性念珠菌病的診斷標準之一[7]。研究發現，BDG診斷念珠菌血癥靈敏性為87.1%，特異性為96%，可用于念珠菌血癥的早期診斷[8]。鑒于BDG 和PCT 檢測在真菌/細菌感染診斷中的作用，為臨床盡早進行針對性抗感染治療提供實驗室依據，本研究探討聯合檢測BDG 和PCT 在鑒別菌血癥和念珠菌血癥中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集浙江大學醫學院附屬第一醫院2019 年1 月至2020 年12 月第一次血培養證實菌血癥或念珠菌血癥的患者數據，并符合以下條件：（1）年齡18 周歲以上；（2）血培養陽性培養日前后48h內檢測過血清PCT 和血漿BDG。排除1 周內同時或分次檢出過至少一種細菌和一種念珠菌的患者。本研究經醫院倫理委員會審批通過，審批號：[2018]醫倫審第（30）號-03。

1.2儀器及試劑 BACT/ALERT 3D 240 全自動血培養儀（法國BioMerieux 公司）；IVD MALDI Biotyper全自動快速微生物質譜檢測系統（德國Bruker 公司）；Cobas411 全自動電化學發光免疫分析儀（Roche診斷產品有限公司）；IGL-800 微生物動態快速檢測系統（天津喜諾生物工程有限公司）；BDG 檢測試劑（天津喜諾生物工程有限公司，批號GC191902、GC200417）；PCT 檢測試劑（Roche 診斷產品有限公司，批號40830901、44449002）。

1.3細菌/真菌培養和鑒定 按照《全國臨床檢驗操作規程》，無菌采集患者血液5～10mL 接種至雙套血培養瓶，血培養瓶放至BACT/ALERT 3D 240 全自動血培養儀中培養5～7d，報警陽性轉接血平板、沙保弱平板；培養基上有細菌或真菌生長，用Bruker IVD MALDI Biotyper 飛行質譜儀進行鑒定，多次血培養陽性患者以首次培養陽性結果為準。

1.4血漿BDG 檢測方法 采用無致熱原真空采血管采集靜脈血2mL，充分混勻，離心力1278g，轉速3000r/min，離心15min 分離血漿，嚴格按照血漿BDG檢測說明書進行。

1.5血清PCT 檢測方法 采用電化學發光免疫法羅氏Cobas411 化學發光系統及其配套試劑測定血清PCT 值。

1.6統計學方法 應用SPSS 19.0 統計軟件進行數據處理，非正態分布的計量資料用中位數（下四分位數，上四分位數）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用非參數檢驗Mann-Whitney U 檢驗，以P＜0.05 認為差異有統計學意義。

計算不同臨界值水平下，BDG 和PCT 分別用于區分念珠菌血癥和菌血癥的靈敏性、特異性、陽性預測值和陰性預測值；選取最佳BDG 和PCT 臨界值為各自的受試者工作特征（ROC）曲線上約登指數最大的點；根據最佳臨界值對BDG 和PCT 進行二分法分析，從靈敏性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分析其診斷念珠菌血癥和菌血癥的性能。

2 結果

2.1菌血癥和念珠菌血癥患者BDG 和PCT 水平比較 共113 例患者納入研究，其中菌血癥90 例，念珠菌血癥23 例。與菌血癥患者相比，念珠菌血癥患者BDG 水平明顯較高[205.98（137.60，246.60）pg/mL比31.25（31.25，101.4）pg/mL]，而PCT 水平明顯較低[0.70（0.25，2.51）pg/mL 比6.76（1.94，14.49）pg/mL]，差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.2單一生物標志物檢測診斷菌血癥/念珠菌血癥的ROC 曲線 當PCT 最佳臨界點為≤1.065ng/mL時，ROC 曲線下面積為0.785，敏感性87.8%，特異性73.7%，陽性預測值94.0%，陰性預測值56.0%（見圖1）。當BDG 最佳臨界點為≥107.76pg/mL 時，ROC 曲線下面積為0.826，敏感性84.2%，特異性75.6%，陽性預測值42.1%，陰性預測值95.8%，見圖2。

圖1 PCT 在研究人群中診斷菌血癥ROC 曲線

2.3比對評估診斷菌血癥/念珠菌血癥診斷性能結合PCT、BDG 的ROC 曲線和研究人群，當BDG＞100pg/mL，PCT≤1ng/mL 為臨界點診斷念珠菌血癥時的敏感性為65.2%，特異性為96.7%，陽性預測值為83.3%，陰性預測值為91.6%，兩者診斷性能比對見表1。

表1 不同檢測方法對念珠菌血癥的診斷性能比較（%）

當BDG≤100pg/mL，PCT＞1ng/mL 為臨界點診斷菌血癥時，敏感性為66.7%，特異性為95.7%，陽性預測值為98.4%，陰性預測值為42.3%，兩者診斷性能比對見表2。

表2 不同檢測方法對菌血癥的診斷性能比較（%）

3 討論

雖然血培養是公認的診斷菌血癥和念珠菌血癥的金標準，但血培養的陽性率普遍較低（3.63%～12.06%），培養周期也需約1～5d，陽性血培養通常還需要至少1～2d 才能獲得病原菌種屬結果[9]，念珠菌的分離和鑒定有時也需要超過48h[10]。BDG 是一種普遍存在于除隱球菌和接合菌（包括毛霉、根霉等）之外的真菌和植物細胞壁中的特異性多糖[11]，對真菌性血流感染的早期診斷具有良好的特異性和敏感性，BDG 檢測（G 試驗）適用于深部真菌感染的早期診斷，尤其是念珠菌和曲霉[12]。但是G 試驗在血液透析、免疫球蛋白、白蛋白治療以及其他包含葡聚糖的藥物治療患者中可見假陽性結果，且此抗原與阿莫西林、革蘭陽性的細胞壁組分有交叉反應[13]，因此G試驗的結果應結合臨床癥狀進行解釋。

血清PCT 作為一種提示感染標志物，在發生全身感染情況下其主要來源于甲狀腺以外的組織和器官如肝、脾、肺等，在主要誘導因子細菌內毒素和細胞因子如腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白介素（interleukin，IL）-1、IL-6 刺激下誘導升高，升高程度與感染的嚴重性呈正相關性[14]。觀察PCT 動態變化有助于早期診斷危重患者感染發生，在菌血癥、嚴重細菌感染、寄生蟲感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭時PCT 水平明顯升高[15]。

本研究顯示，聯合血清PCT（＞1ng/mL）和血漿BDG（≤100pg/mL）檢測菌血癥的特異性（95.7%）、陽性預測值（98.4%）明顯高于單獨生物標志物檢測，而在聯合血清PCT（≤1ng/mL）和血漿BDG（＞100pg/mL）檢測真菌血癥時具有較高的特異性（96.7%）、陽性預測值（83.3%）和陰性預測值（91.6%），兩者均有一定的敏感性（65.2%～66.7%）。結果表明，PCT 和BDG 聯合檢測在菌血癥和念珠菌血癥的鑒別診斷中有明顯的優勢，與Giacobbe 等[16]和Cortegiani 等[17]的研究報道一致。在最佳BDG 臨界值和PCT 臨界值取值上，BDG＞100pg/mL 也同多數國內研究相符[13]。在全身炎癥反應綜合征、膿毒癥休克、多臟器功能衰竭等疾病中的輔助診斷、預后評估和指導臨床用藥方面，PCT優于常規炎癥指標如白細胞計數等[14]。因此，在研究PCT 診斷血流感染時應嚴格病例納入標準，結合臨床表現，避免外傷、長期透析、術后等引起PCT 增高的其他因素存在。

綜上所述，聯合PCT 和BDG 檢測可用于菌血癥與念珠菌血癥的早期預測診斷，其特異性和陽性預測值均高于單一標志物檢測，可早于血培養作為血流感染的輔助診斷指標。在血流感染高發科室，當懷疑發生血流感染時可盡早送檢、早檢測，以便進行早期抗菌藥物經驗性治療，減少患者經濟負擔，提高治愈率。（本研究項目為第一作者在研究單位進修學習時合作開展。）