不同扳機方案對卵巢儲備功能減退患者胚胎質量的影響*

李心冰，蔣利剛，周海斌，董 珊，代彩鳳，晁 嵐

(山東大學齊魯醫院婦產科生殖醫學中心，濟南 250012)

近年隨著二胎政策的開放，卵巢儲備功能減退(diminished ovarian reserve,DOR)且有生育需求的女性逐漸增多。DOR患者卵巢竇卵泡數減少，對促排藥物反應性降低，促排卵過程中周期取消率高、獲卵少、胚胎質量差等，助孕難度較大。因此，提高DOR患者的獲卵數量和質量，幫助患者獲得更多移植受孕機會，是臨床DOR患者實施輔助生殖技術助孕的難點。

氯米芬方案因其療程短、重復率高、費用低，近年成為DOR患者常用的助孕方案。超促排卵方案是體外受精-胚胎移植(in-vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)助孕的關鍵環節，其中在卵母細胞成熟的最后階段，通常選擇使用人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)或促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin releasing hormone agonist,GnRH-a)等外源性藥物模擬或誘發內源性的黃體生成素(luteinizing hormone,LH)峰以達到顆粒細胞黃素化、卵母細胞最終成熟及恢復減數分裂的目的[1]。GnRH-a扳機與HCG扳機誘導卵泡成熟及誘導排卵效果相當，但GnRH-a扳機能降低卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)的風險，在臨床治療中GnRH-a扳機的應用逐漸增加[2]。對于應用氯米芬方案的DOR患者，不同扳機方案應用效果如何，以及雙扳機方案是否有助于提高其獲卵數與胚胎質量，目前尚無定論。本研究通過回顧分析應用氯米芬方案促排卵的DOR患者不同扳機方案的實驗室數據，進一步對比扳機時不同優勢卵泡數使用不同扳機方案的應用效果，以期為DOR患者助孕扳機方案的選擇提供決策依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧分析2014年1月至2020年12月于山東大學齊魯醫院生殖醫學中心行IVF/ICSI助孕治療的2399個周期患者的臨床和實驗室資料。納入標準：因輸卵管梗阻、排卵障礙、男方精子因素等原因不孕，行氯米芬方案促排卵助孕治療；符合波塞冬標準下卵巢儲備低下(AMH<1.2ng/mL，AFC<5個)。排除標準：男女某方或雙方存在染色體異常者，女方因子宮畸形、宮腔粘連、受精障礙、卵子成熟障礙等因素導致不孕者。將患者按扳機方式分為3組：HCG扳機方案：6000～10000IU HCG肌注；GnRH-a扳機方案：0.2mg GnRH-a；GnRH-a+HCG扳機方案：2000IU HCG肌注聯合0.2mg GnRH-a皮下注射。

進一步按照扳機日超聲下直徑14mm以上卵泡數分為五組，分別對應卵泡數1、2、3、4和≥5個。將各組按照扳機方案分為HCG、GnRH-a與GnRH-a+HCG組，比較扳機日超聲下直徑14mm以上卵泡數不同時，不同扳機方案的實驗室指標。

1.2 研究方法

1.2.1 促排卵方案 于患者月經來潮的第2～3天行經陰超聲及血基礎性激素水平檢查。如無直徑≥10mm的卵泡，自月經第3天起給予枸櫞酸氯米芬(法地蘭高特制藥，塞浦路斯)口服，50mg，1次/d，同時根據患者年齡、竇卵泡數及基礎性激素水平予啟動劑量的促性腺激素(Gonadotropin,Gn)藥物(麗申寶，注射用尿促卵泡素，麗珠制藥)。促排過程中通過陰道超聲和血性激素水平判斷卵巢反應并調整Gn劑量。當直徑>14mm優勢卵泡群中直徑≥16mm的卵泡數占60%以上，綜合考慮患者年齡、月經周期、卵巢儲備功能、自然周期排卵時卵泡大小、既往IVF周期獲卵成熟度以及血性激素水平決定扳機時間，扳機日給予6000～10000IU HCG肌注、GnRH-a 0.2mg皮下注射扳機或GnRH-a 0.2mg皮下注射聯合HCG 2000IU肌肉注射誘發卵泡成熟，扳機35～36h后取卵。

1.2.2 體外受精和胚胎培養 取卵后按操作常規進行體外受精，取卵后第3天觀察胚胎情況，實驗室根據胚胎形態進行胚胎評分。評分標準：Ⅰ級：卵裂球大小均勻，形狀規則，胞質均勻清晰，碎片含量在≤5%；Ⅱ級：卵裂球大致均勻，碎片含量≤20%；Ⅲ級：卵裂球均勻/不均勻，胞質有顆?，F象、碎片含量≤50%；Ⅳ級：卵裂球不均勻、胞質有嚴重顆?，F象，碎片含量>50%。D3 7-9細胞的Ⅰ和Ⅱ級的胚胎屬于優質胚胎。

1.2.3 胚胎移植 根據患者年齡、內膜及胚胎情況個體化處理胚胎，患者取卵日開始給予孕激素轉化內膜，取卵后第3天移植1～2個胚胎，或經患者知情同意后繼續培養，移植1個D5/6囊胚。如HCG日提示OHSS高風險或者孕激素水平過高，則放棄新鮮周期移植。新鮮周期移植14天后測定血液HCG水平，HCG陽性者于第28天行超聲檢查，有妊娠囊及原始心管搏動者為臨床妊娠。

1.3 觀察指標 促排卵使用Gn天數、Gn用量，扳機日直徑≥14mm卵泡數量以及獲卵數、卵子成熟率、受精率、優質胚胎率等胚胎實驗室指標。正常受精率=2PN數/獲卵數×100%；優質胚胎率=優質胚胎數/2PN卵裂數×100%；囊胚形成率=D5/D6總的囊胚數/培養囊胚數×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠周期數/新鮮周期移植數×100%。

2 結 果

2.1 患者一般情況比較 不同扳機方案各組之間平均年齡、不孕年限、體質量指數(body mass index,BMI)、基礎FSH、原發性不孕占比、Gn天數等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但GnRH-a組的Gn用量顯著低于HCG組和GnRH-a+HCG組(表1)。

表1 臨床資料及用藥情況比較

2.2 不同扳機方案胚胎實驗室結局 3組的卵子成熟率、ICSI占比、正常受精率、臨床妊娠率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。GnRH-a組的平均獲卵數顯著低于HCG組、GnRH-a+HCG組(P<0.05)。GnRH-a+HCG組的優質胚胎率和囊胚形成率顯著高于HCG、GnRH-a組(P<0.05)(表2)。

表2 不同扳機方案胚胎實驗室結局

2.3 扳機日不同優勢卵泡數不同扳機方案結果比較 當扳機日≥14mm優勢卵泡數為2時，GnRH-a組的周期取消率顯著高于HCG、GnRH-a+HCG組(P<0.05)，其余各組內周期取消率無明顯差異(P>0.05)。扳機日不同優勢卵泡數不同扳機方案之間卵子成熟率、正常受精率無明顯差異(P>0.05)。當扳機日優勢卵泡≤2個，GnRH-a+HCG組的優質胚胎率高于HCG、GnRH-a組(P<0.05)，但隨著扳機日優勢卵泡數逐漸增多，GnRH-a+HCG組的優質胚胎率組間差異逐漸降低。

在囊胚形成率方面，在扳機日優勢卵泡為1的分組，GnRH-a+HCG組的囊胚形成率較低，但因數據量少，在統計學方面無差異。在扳機日優勢卵泡為2的分組，GnRH-a+HCG組的囊胚形成率高于GnRH-a組(P<0.05)，但隨著扳機日優勢卵泡數逐漸增多，GnRH-a+HCG組的囊胚形成率組間差異逐漸降低(表3)。

表3 扳機日≥14mm不同優勢卵泡數的實驗室結局

3 討 論

本研究結果證明，對于波塞冬標準下卵巢低儲備的患者，雙扳機方案能提高患者的優質胚胎率、囊胚形成率，尤其是當扳機日≥14mm優勢卵泡數≤2時，效果更加顯著；扳機日≥14mm優勢卵泡數為1時，GnRH-a+HCG組患者囊胚形成率明顯降低，這可能與本生殖中心實驗室胚胎處理策略有關，當患者僅獲得1個優質卵裂期胚胎，多考慮冷凍保存，剩余較差囊胚繼續培養，導致囊胚形成率偏低。

DOR是指卵巢中儲備卵母細胞數減少，質量下降，導致生育能力下降。目前DOR的定義及相關功能指標尚存爭議[3]。2016年針對卵巢低反應提出了新的更為細致的波塞冬分類，受到廣泛認可。本文按波塞冬標準的定義，DOR患者的診斷標準為AFC<5個，AMH<1.2ng/mL[4]。卵巢功能減退患者在超促排卵中常出現獲卵少、胚胎質量差等不良結局，應注重個體化治療。2021年一項meta研究表明，氯米芬方案和常規促排卵方案每周期活產率和累積活產率相似[5]。氯米芬方案可降低患者經濟壓力，用藥簡單，周期短，OHSS及其他不適發生風險低，能獲得較好的卵子和胚胎質量和活產率，因此在DOR患者中廣泛應用[5-8]。

應用氯米芬方案的DOR患者中扳機方案的選擇仍存爭議。2021年發表的一篇針對輔助生殖技術中關鍵步驟的專家共識指出，新鮮胚胎移植周期中HCG扳機仍是金標準，GnRH-a扳機主要應用于拮抗劑方案中有卵巢過度刺激風險的患者，盡管部分研究表明雙板機的臨床妊娠率更高，但仍需進一步研究[9]。HCG與LH具有相似的生物活性，一直作為促排卵經典扳機藥物應用。但HCG半衰期較長，誘發OHSS的風險較高，且應用HCG扳機時，沒有自然周期中FSH升高的過程，可能無法完全激活卵母細胞，使得顆粒細胞緊密連接，而導致部分卵母細胞核成熟障礙[10]。GnRH-a可與垂體GnRH受體結合，發揮一過性升高(flare-up)作用，誘導內源性LH和FSH分泌，更接近自然狀態下排卵過程，既不影響患者的卵母細胞成熟率，又能降低OHSS發生率，但GnRH-a誘發的LH峰與FSH峰較自然周期持續時間短，且量較少，易導致黃體功能不全，不利于后續新鮮周期移植[11]?；阼蹤此崧让追覍ψ訉m內膜容受性的影響，氯米芬方案中多數患者選擇全胚冷凍策略，避免了新鮮周期中GnRH-a扳機導致的黃體功能不全問題，因此在臨床上被廣泛應用[12]。雙扳機是指同時使用GnRH-a和低劑量HCG誘發排卵，在降低OHSS風險的同時改善妊娠結局。對于雙扳機的臨床應用價值，目前的研究沒有統一意見。多數研究肯定了雙扳機方案的應用價值。有研究比較了傳統HCG扳機與雙扳機的臨床應用，證明雙扳機方案在獲卵及獲胚方面優于HCG扳機[1,13]。一項回顧性研究提示,正常劑量HCG聯合GnRH-a雙扳機方案可顯著改善卵巢低儲備患者的妊娠結局[14]。

綜上所述，對于應用氯米芬方案的DOR患者,采用雙板機可提高胚胎質量，尤其是針對扳機日卵泡直徑>14mm的卵泡數≤2個的患者，改善胚胎質量效果尤其明顯。因此，GnRH-a聯合小劑量HCG雙扳機方案對于卵巢儲備低下，尤其是促排卵用藥過程中卵泡發育數較少的患者是有價值的扳機方案。對于促排卵中卵泡發育數量過少的患者，可優先考慮選用雙扳機方案。