836例全血細胞減少患者臨床特征分析

王 歡 葉 芳 李寧寧 舒亞南 童 春 王 玲 張立男

北京市垂楊柳醫院血液科，北京 100021

全血細胞減少指外周血中白細胞、紅細胞及血小板均減少。以外周血至少連續2 次血紅蛋白（hemoglobin，Hb）＜100 g/L，白細胞計數（whitebloodcell，WBC）＜4.0×109/L，血小板計數（platelet，PLT）＜100×109/L 為特征[1]。全血細胞減少并不是一種獨立的疾病，它可由各種疾病引起，包括造血系統疾病和非造血系統疾病，可以表現為外周血和/或骨髓的異常改變。 病因復雜，臨床表現多樣，鑒別診斷尤其關鍵。 因此尋找引起全血細胞減少的病因，確定疾病診斷，是臨床醫生所關注的問題。本研究通過對北京市垂楊柳醫院收治的836 例患者全血細胞減少的程度、 科室分布情況及病種、病因等進行回顧性總結和分析，探討全血細胞減少患者的臨床特征，以確定診斷，減少誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2020年10月北京市垂楊柳醫院共計836 例全血細胞減少患者為研究對象，根據病因不同分為造血系統疾病組共287 例和非造血系統疾病組共488 例。造血系統疾病組中，男154 例，女133 例；年齡8 個月～94 歲，平均（65.8±17.1）歲；非造血系統疾病組中，男257 例，女231 例；年齡5 個月～100 歲，平均（67.5±17.2）歲。 兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 納入標準：至少2 次血常規檢查Hb＜100 g/L，WBC＜4.0×109/L，PLT＜100×109/L，視為全血細胞減少。 本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

采用日本SYSMEX 公司XS-500i 血細胞分析儀及配套試劑進行全血細胞分析。每日有嚴格的質量控制措施，質控均在規定的范圍內。骨髓涂片采用瑞氏-吉姆薩染色方法，必要時進行細胞化學染色。 血液系統疾病的診斷均符合張之南主編的“血液病診斷及療效標準”。針對每一個患者鑒別診斷進行相應檢查：感染、腫瘤、肝炎病毒、內分泌、自身免疫性抗體等相關檢查。

1.3 觀察指標

觀察836 例全血細胞減少病例的血常規三系數值、病因分類、診斷、科室分布等結果。 其中按貧血輕重程度分為輕度貧血：血紅蛋白≥90 g/L；中度貧血：血紅蛋白60～＜90 g/L；重度貧血：血紅蛋白30～＜60 g/L；極重度貧血：血紅蛋白＜30 g/L。 根據2017年美國衛生及公共服務部常見不良事件評價標準將血小板計數分為（75～＜125）×109/L、（50～＜75）×109/L、（25～＜50）×109/L、＜25×109/L；將白細胞計數分為（3.0～＜3.5）×109/L、（2.0～＜3.0）×109/L、（1.0～＜2.0）×109/L、＜1.0×109/L[2]。 本研究血小板計數正常值下限為125×109/L， 白細胞計數正常值下限為3.5×109/L。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各系血細胞減少程度

根據各系血細胞減少程度進行分組，836 例患者中，不同組別患者例數及占比如下（表1）。

表1 各系血細胞減少程度（n=836）

2.2 科室分布情況

836 例全血細胞減少患者主要分布在血液科、急診科、呼吸內科、普通外科、消化內科、心內科等科室， 其中例數最多科室為血液內科180 例，占21.53%。其次為急診內科、呼吸內科，分別占12.44%、10.89%（表2）。 同一患者多個科室重復就診的將首診科室納入統計。

表2 科室分布情況（n=836）

2.3 病因分布情況

本組836 例病例中，造血系統疾病287 例，占34.33%，其中以巨幼細胞性貧血及骨髓增生異常綜合征較常見。 非造血系統疾病488 例，占58.37%，以感染性疾病、轉移性腫瘤較常見。 不明原因61 例，占7.3%（表3）。 主要就診癥狀包括：發熱、乏力、腹痛、咳嗽、水腫、頭暈、頭痛、消瘦、骨痛。非造血系統主要就診疾病有：肺炎、心律失常、心功能不全、高血壓、肝硬化、消化道出血、腎功能不全、腦梗死、急性胰腺炎、輸尿管梗阻。

表3 病因分布情況（n=836）

2.4 不同病因三系血細胞減少程度情況

造血系統疾病組白細胞、血紅蛋白及血小板計數減少程度均高于非造血系統疾病組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 不同病因三系減少程度（±s）

表4 不同病因三系減少程度（±s）

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3 討論

全血細胞減少是一種臨床常見病癥，表現為單位外周血中Hb、WBC、PLT 均低于正常值。 其可由多種疾病引起，臨床表現各異，最常見且最為臨床醫生熟知的是造血系統疾病，但某些非造血系統疾病也可引起全血細胞減少。如何鑒別全血細胞減少的病因需引起各臨床醫師重視。

本研究全血細胞減少病例中， 造血系統疾病287例，非造血系統疾病488 例。造血系統疾病與非造血系統疾病比較，兩組性別、年齡分布差異無統計學意義（P＞0.05）。全血細胞減少的程度，整體以輕、中度為主。 重度減低多發生于造血系統疾病引起的全血細胞減少，造血系統疾病組白細胞、血紅蛋白及血小板計數減少程度均高于非造血系統疾病組， 差異有統計學意義（P＜0.05）。陸躍武等[3]報道78 例老年全血細胞減少癥，非造血系統疾病所致的白細胞、血紅蛋白及血小板減少多為輕、中度，而造血系統疾病所致三系減少多為中、重度，兩者比較差異有統計學意義（P＜0.05）。 蔡穎等[4]報道222 例臨床全血細胞減少患者，Hb≤30 g/L 的均為血液系統疾病， 非造血系統疾病貧血程度相對較輕。 余娟娟等[5]報道413 例成人全血細胞減少癥， 血液系統疾病患者血紅蛋白多數在60～90 g/L， 血液系統疾病和非血液系統疾病組間貧血程度差異有統計學意義（χ2=118.75，P＜0.01），與本研究數據統計結果一致。上述表明全血細胞減少的程度對血液系統疾病有一定的提示作用，減少程度越重提示造血系統疾病的可能性就越大。

本研究結果顯示，全血細胞減少的科室分布以血液科最多，其他依次為急診科、呼吸內科、普通外科、消化內科、心內科等。 非血液科室接診全血細胞減少病例數量仍占一定比例。全血細胞減少臨床較常見，往往認為是造血系統疾病，而忽略了非造血系統疾病。本研究病例也說明了全血細胞減少并不一定僅限于血液系統疾病引發，不同科室的臨床醫生應重視對全細胞減少癥的認識，提高對全細胞減少癥的病因學鑒別診斷能力，減少誤診率及漏診率。

全血細胞減少見于多種疾病，主要分為造血系統疾病及非造血系統疾病。 根據病因分為造血原料缺乏、異常細胞浸潤、血細胞破壞過多、造血干細胞病變等[6]。 以往資料表明再生障礙性貧血為全血細胞減少的主要原因[7]。 通過檢索近年文獻，在造血系統疾病中，排在首位的均為巨幼細胞性貧血[8]。本研究造血系統疾病最常見于巨幼細胞性貧血，與近期文獻報道相符?？紤]與人群平均壽命延長，高齡老人增多有關。老年人進食差、常食過度軟爛食物及罹患消化系統疾病導致造血原料攝入不足、吸收利用障礙。 其次為骨髓增生異常綜合征（19.16%）、急性白血?。?3.94%）、多發性骨髓瘤（12.54%）、再生障礙性貧血（3.83%）。 骨髓增生異常綜合征為骨髓病態造血，細胞在骨髓內原位溶血所致， 形態學檢查見＞10%病態造血在診斷中起重要作用，最終多演變為髓系白血病。 急性白血病也是常見原因， 初診時表現為全血細胞減少可達20%， 有10%急性白血病表現為低增生性白血病，尤其是老年患者臨床表現不典型，極易誤診，應及時完善骨髓細胞學、免疫學檢查、細胞遺傳學檢查[9]。 再生障礙性貧血為多種因素導致骨髓造血功能衰竭，外周血表現為全血細胞減少，根本的治療方法為造血干細胞移植。 免疫相關性全血細胞減少癥是2000年發現的一組臨床患者共患疾病，該病是病理原因造成骨髓造血功能衰竭[10]。較難和再生障礙性貧血鑒別[11]。其臨床表現同為外周血全血細胞減少，但網織紅細胞和中性粒細胞比例正?；蛟龈?，骨髓常見紅細胞造血島溶血試驗陰性，無造血原料缺少，無檢出惡性造血克隆存在[12]。 多發性骨髓瘤是單克隆性漿細胞異常增生，這種異常增生的漿細胞合成及分泌結構均一的免疫球蛋白或單克隆的重鏈或輕鏈。部分患者以腎功能不全、蛋白尿就診于腎內科、泌尿外科，臨床醫師要注意鑒別[13]。 本研究其他造血系統疾病包括陣發性睡眠性血紅蛋白尿、噬血細胞綜合征、華氏巨球蛋白血癥等，雖是少見病， 但臨床醫師尤其是血液科醫師仍應重視，并結合病史、癥狀特點、骨髓檢查等綜合分析、確定診斷。

本研究非造血系統以感染性疾病為主要病因（34.06%），與石雨薇等[14-15]報道一致。感染性疾病常見于結核病、敗血癥、傷寒及病毒感染等。與病毒及細菌對骨髓造血功能的抑制或感染時免疫功能紊亂對血細胞破壞增加等有關[16]。 急診科及呼吸科收治的感染性疾病較多，這也解釋了本研究中全血細胞減少的病例除血液科分布最多外，依次為以上兩個科室。 惡性腫瘤所致全血細胞減少亦很常見，主要與腫瘤骨髓轉移有關，也與腫瘤毒素、胃腸功能紊亂、營養不良及免疫功能紊亂有關[17]。 腫瘤轉移至骨髓時，血細胞急劇下降，行骨髓活組織檢查，診斷陽性率可大大提高。本研究科室分布中外科排名第四，考慮原因為北京市垂楊柳醫院普外科收治惡性腫瘤病例較多，且外科術后病人禁食營養不良、預防性使用抗生素等。 本組非造血系統疾病中，惡性腫瘤排名第二位，占21.31%，與其他病例報道相比排名靠前， 這可能與本組病例60歲以上患者居多，且60～70 歲為惡性腫瘤高發年齡有關，并且我國現在存在人口逐漸老齡化的趨勢。 其次為急、慢性肝病，占17.67%。 肝炎、肝硬化為主要病因， 其機制除肝硬化引起脾功能亢進過分阻留吞噬外，還有肝炎病毒致免疫功能紊亂，機體產生多種血細胞自身抗體，損害骨髓造血微環境，使T4/T8 比例失調，γ 干擾素增加，殺傷骨髓造血干細胞，引起全血細胞減少[18]。 肝炎、肝硬化就診科室為消化科，本研究中消化科在科室分布中排名第五，肝炎、肝硬化在消化科收治的全血細胞減少患者中為主要診斷。慢性腎臟病67 例，占12.2%。 慢性腎衰竭的患者多數有腎臟紅細胞生成素產生不足或紅細胞壽命縮短而導致的貧血，但白細胞計數和血小板數量一般正?；蛏?。通過檢索文獻發現，慢性腎功能不全尤其是腎衰竭終末期患者表現為全血細胞減少的報道較多見。 白文英[19]報道367 例慢性腎衰竭患者， 其中26 例并發全血細胞減少。 26 例中有17 例行骨髓穿刺活檢，全部病例排除了血液病、腫瘤、免疫系統疾病等。 余娟娟等[5]報道176 非造血系統疾病中，腎功能不全28 例（6.78%）。張春梅等[20]報道腎功能不全4 例、張文權等[21]報道腎功能不全1 例，均為尿毒癥期。 慢性腎衰竭患者白細胞減少可能與肌酐引起細胞壽命縮短及免疫功能異常有關。 血小板減少可能與血小板第三因子活性下降、 血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅱa 復合物活性受損、血小板儲存缺乏及血小板產生TXA2 減少有關。也有文獻指出與毒素抑制造血及破壞血細胞有關[22]。本研究內分泌疾病共11 例，包括甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、Graves 病、橋本氏病等。 胡慧仙[23]報道9 例以全血細胞減少為首診的原發性甲狀腺功能減退癥，全部患者確診后均給予優甲樂治療，隨著甲狀腺功能恢復正常，患者血象均恢復正常。 劉真真等[24]報道537例Graves 病合并全血細胞減少的病例， 其發病可能與Thl/Th2 比例失衡、Th2 細胞增多，導致CD5+B 細胞數量上升及凋亡減低、自身抗體的產生增加有關。 此外也有垂體功能減退引起全血細胞減少的報道[25-26]。 結締組織病也是引起全血細胞減少的非造血系統疾病之一，本研究有9 例，診斷包括類風濕關節炎、干燥綜合征、系統性紅斑狼瘡。 可能機制為血液中的自身抗體作用于單核—巨噬細胞系統致血細胞破壞增多和作用于巨核細胞致其成熟障礙[18]；自身抗體和補體結合在骨髓單個核細胞膜上，破壞造血細胞并使造血細胞分化、釋放功能異常，導致無效造血。

綜上所述，各臨床醫師在接診全血細胞減少患者時，應仔細詢問病史，根據病情盡早完善外周血細胞形態學、骨髓細胞形態學、骨髓活檢等檢查，同時結合查體、 實驗室檢查等結果以確定是否為造血系統疾病。引起全血細胞減少的疾病病種復雜且有各自的臨床特點及特異性的骨髓象表現，因此需血液科專業醫師與其他?？漆t師配合綜合分析、明確診斷。